危重病人的護(hù)理-PPT課件

1、危重病人病情觀察的支持性護(hù)理 危重病人病情觀察的支持性護(hù)理 危重病人病情觀察 的支持性護(hù)理 危重病人病情觀察的內(nèi)容搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備的管理搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合危重病人的支持性護(hù)理復(fù)習(xí)題目 錄危重病人病情觀察的內(nèi)容搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備的管理搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合危重病人的支持性護(hù)理復(fù)習(xí)題 危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。這些患者通?；加卸嗯K器功能不全，病情重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，故而需要嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)與治療。對(duì)危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要常備不懈

2、，以在遇有急危重患者時(shí)，全力以赴，及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。搶救危重患者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時(shí)的搶救精心的護(hù)理。病情觀察-是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合-是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵 搶救工作的組織管理-是護(hù)理危重病人的必要保證 一、危重病人的病情評(píng)估一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察（一)一般情況的觀察1發(fā)育與體形 2飲食與營養(yǎng) 3面容與表情 4體位 5姿勢與步態(tài)6睡眠 7皮膚與粘膜8嘔吐物9排泄物 發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。飲食與營養(yǎng)應(yīng)注意觀察病人的食

3、欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等體位如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無失眠、多夢(mèng)和睡眠中易醒等現(xiàn)象。皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。 嘔吐物嘔吐-是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。

4、劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。生命體征的觀察體溫 體溫低于35以下，多見于休克及極度衰竭病人； 體溫持不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。 體溫突然升高，多見于急性感染； 體溫過高(410以上)及持續(xù)高熱，都提示病情 嚴(yán)重。 脈搏和心率 心率大于140次分或低于60次分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。 觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。 監(jiān)測心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。呼吸主要觀察病人呼吸

5、的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次分或少于8次分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。 血 壓血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于mmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異?，F(xiàn)象。 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙-是指個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。嗜睡昏迷意識(shí)模糊昏睡 是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。嗜睡 意識(shí)模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地

6、點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 昏睡 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。昏迷 瞳孔形狀、大小和對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng) 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，

7、在自然光線下直徑約為25mm。瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。形狀、大小和對(duì)稱性 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 對(duì)光反應(yīng) 心理反應(yīng) 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、

8、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。治療后反應(yīng)的觀察特殊檢查或治療后的觀察藥療后的反應(yīng)搶救工作的組織管理1、建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)2、制定搶救方案3、做好核對(duì)核對(duì)工作4、及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄5、安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診以病 例討論6、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理7、搶救用物的日常維護(hù)搶救設(shè)備的管理搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室搶救床 最好為多功能床搶救車 急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟起搏器。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地作好搶救前的準(zhǔn)備工作；若條件允許應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至搶救房

9、間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者表情以及面色異常、雙目凝視甚至是呼之不應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即安置患者于平臥位，判斷患者是否有心跳呼吸。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫以及吸痰，還要迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，以及作好搶救記錄。參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及

10、聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合注：搶救過程中要見機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。作好交接班工作一定是患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行交接。在交接班時(shí)一定要做好危重患者的病情、治療、各通道（包括：氣管插管、留置導(dǎo)尿、輸液通道以及其它管道的情況）、所用藥物、皮膚以及將要進(jìn)行的治療、護(hù)理等情況的交接。交班者在下班之前，要補(bǔ)充好各搶救物品，并清理搶救垃圾。危重病人支持性護(hù)理 密切觀察病

11、情變化 保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能 保持各類導(dǎo)管通暢 確保安全 心理護(hù)理 密切觀察病情變化 密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。 加強(qiáng)臨床護(hù)理（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持

12、舒適，預(yù)防壓瘡。（4)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：23次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對(duì)水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失)，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч埽瑧?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流

13、管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。確保安全對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時(shí)可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。心理護(hù)理（1) 應(yīng)密切觀察病人的心理變化 (2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.小 結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估病人生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗(yàn)等，列出護(hù)理診斷，采取