新版神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查ppt

1、神(Shen)經(jīng)外科護(hù)理體格檢查第一頁，共四十一頁。課(Ke)程內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢的內(nèi)容護(hù)理體檢后(Hou)護(hù)理有關(guān)要求第二頁，共四十一頁。 定(Ding) 義 護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀(Zhuang)況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。 第三頁，共四十一頁?；?Ji)本方法：視診 -眼(Yan)觀觸診 -手感叩診-1直接 間接聽診嗅診第四頁，共四十一頁。體檢注意事(Shi)項(xiàng)以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。站在檢查者右側(cè)檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得

2、配合。全身檢查力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確。按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整順序。注意(Yi)相鄰部位的比較。對病人的配合表示感謝。第五頁，共四十一頁。一、護(hù)(Hu)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電(Dian)筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備第六頁，共四十一頁。二、護(hù)理體(Ti)檢內(nèi)容第七頁，共四十一頁。1、一般(Ban)情況 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、 體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型 營養(yǎng)狀況 意識狀態(tài)：嗜睡、意識模糊、譫忘、昏睡、昏迷 面容與表情：

3、急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容 體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫 步態(tài)：蹣跚佝僂?。蛔砭菩∧X病變 慌張震顫麻痹；剪刀-腦性癱瘓第八頁，共四十一頁。2、皮膚： 顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下(Xia)出血：小于2mm-瘀點(diǎn)；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水腫：第九頁，共四十一頁。3、淺表淋巴結(jié)檢(Jian)查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于(Yu)被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。檢查順序：耳前耳后枕部頜下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩等。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無粘連第十頁，共四

4、十一頁。 眼眼瞼：有無浮腫；結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔(Kong)：形狀、大小、對光反射（包括直接對光反射和間接對光反射）。 正常：3-4mm 4、頭(Tou)面部第十一頁，共四十一頁?？?Kou)腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍(Yang)及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度不超過咽腭弓；2度超過咽腭弓；3度達(dá)到或超過咽后壁中線。第十二頁，共四十一

5、頁。頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜(Jing)脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。第十三頁，共四十一頁。 觸摸胸部常用骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(Dui)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（11.5）。5、胸(Xiong)部第十四頁，共四十一頁。第十五頁，共四十一頁。 肺和胸膜 視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）呼吸的頻(P

6、in)率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等深度 聽診 聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。第十六頁，共四十一頁。心臟(Zang)聽診內(nèi)容：心率、心律、6、心血管(Guan)系統(tǒng)檢查第十七頁，共四十一頁。腹部分區(qū)（九分法）由兩(Liang)條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。7、消化(Hua)道系統(tǒng)檢查第十八頁，共四十一頁。 視診 腹部(Bu)外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方(Fang)向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向第十九頁，

7、共四十一頁。 聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報(bào)每鐘腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃(Wei)腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）第二十頁，共四十一頁。 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸(Xi)運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑?Xi)時(shí)，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬

8、起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。第二十一頁，共四十一頁。 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上(Shang)托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診(Zhen)法第二十二頁，共四十一頁。8、神經(jīng)系統(tǒng)檢(Jian)查 感覺功(Gong)能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關(guān)節(jié)覺。第二十三頁，共四十一頁。運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功

9、能。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 肌力：05級 0級：完全癱瘓 級：僅見肌肉(Rou)收縮，無肢體運(yùn)動(dòng) 級：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起 級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 級：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等第二十四頁，共四十一頁。神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：

10、檢查時(shí)囑病人仰(Yang)臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 第二十五頁，共四十一頁。2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂(Bi)快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。第二十六頁，共四十一頁。肱二頭肌反(Fan)射膝腱(Jian)反射第二十七頁，共四十一頁。2）病理反射 巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直

11、。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四(Si)趾呈扇形展開。 第二十八頁，共四十一頁。奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(Ping)估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。第二十九頁，共四十一頁。（3）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測試頸肌抵抗力。布魯金斯基征 囑評估對象仰臥，下肢自然伸(Shen)直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。第三十頁，共四十一頁?？四涓袷险?囑評

12、估對象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)(Da)135以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。第三十一頁，共四十一頁。意(Yi)識（1）嗜睡 ：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。 （3）昏迷 ：意識活動(dòng)喪失，對外界各種

13、刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松(Song)弛、去大腦強(qiáng)直等。 譫忘：意識模糊、定向喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。第三十二頁，共四十一頁。GCS評(Ping)分運(yùn)動(dòng)能力語言(Yan)能力睜眼能力第三十三頁，共四十一頁。運(yùn)動(dòng)(Dong)能力6分 按吩咐運(yùn)動(dòng) 5分

14、對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分 異常屈曲（去皮層狀態(tài)） 2分 異常伸展(Zhan)（去腦狀態(tài)） 1分 無反應(yīng) 第三十四頁，共四十一頁。語言(Yan)能力5分 正常交談 4分 胡言亂語 3分 只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?2分 只能發(fā)(Fa)音 1分 不能發(fā)音 第三十五頁，共四十一頁。睜(Zheng)眼能力4分 自發(fā)睜眼 3分 能通(Tong)過語言吩咐睜眼 2分 通過疼痛刺激睜眼 1分 不能睜眼 第三十六頁，共四十一頁。格拉斯哥昏迷評分法(Fa)最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷； 第三十七頁，共四十一頁

15、。三、護(hù)理體檢(Jian)后護(hù)理 安置病人，整(Zheng)理用物。 洗手 記錄操作的過程及陽性體征，簽名。第三十八頁，共四十一頁。四、服務(wù)(Wu)態(tài)度與熟練程度語言溫和，動(dòng)(Dong)作輕柔，能尊重和關(guān)心病人。操作熟練、動(dòng)作連貫。第三十九頁，共四十一頁。問(Wen)題護(hù)理體格檢查的定義格拉斯哥評分的具體內(nèi)容神經(jīng)外科常見的幾種病理反射如何判斷肌(Ji)力如何判斷意識第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查。護(hù)理體檢后護(hù)理。檢查順序：耳前耳后枕部頜下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩等。腫大分3度：1度不超過咽腭弓。診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），。（呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。男性和兒童的呼吸