神經(jīng)內(nèi)科本科教材PPT腦血管疾病

1、神經(jīng)內(nèi)科本科教材PPT腦血管疾病第八章 腦血管疾病 概 述 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié) 腦梗死 第三節(jié) 腦出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 第六節(jié) 其他動(dòng)脈性疾病 第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié) 血管性癡呆 第八章 腦血管疾病 腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD) 腦卒中(stroke) 是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。概 述 概念腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或病理性質(zhì)的不同，

2、有多種分類(lèi)方法我國(guó)1995年將CVD分為10類(lèi) 概 述 腦血管疾病分類(lèi) 1995年腦血管疾病分類(lèi)(簡(jiǎn)表).短暫性腦缺血發(fā)作 .腦卒中 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦出血 3. 腦梗死. 椎-基底動(dòng)脈供血不足. 腦血管性癡呆. 高血壓腦病 . 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 . 顱內(nèi)血管畸形 . 腦動(dòng)脈炎 . 其他動(dòng)脈疾病 . 顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成概 述 腦血管疾病分類(lèi) 正常成人的腦重為占體重的23，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的20腦組織耗氧量占全身耗氧量的2030，腦能量來(lái)源主要依賴(lài)于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，因此腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘

3、后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷概 述 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 血管壁病變 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動(dòng)脈炎先天性血管病(如動(dòng)脈瘤、血管畸形)和各種原因(外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷概 述 病 因 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，特別是心房纖顫 概 述 病 因 血液成份和血液流變學(xué)改變 各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液

4、性疾病概 述 病 因 其他病因空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣概 述 病 因 腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT/MRI或MRA、DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥概 述 診斷與治療原則 腦血管病的治療原則 挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量 概 述 診斷與治療原則 Transient ischemic attack 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)內(nèi)

5、緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 概 述 TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病 因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有：血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)微栓子學(xué)說(shuō)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 各種原因(如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等)所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超

6、過(guò)10min1.血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 微栓子主要來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶2.微栓子學(xué)說(shuō)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 一般特點(diǎn) TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂 等腦血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小

7、時(shí) 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA (1)大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)的TIA第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) (2) 大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)TIA(3) 頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干TIA人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力眼動(dòng)脈交叉癱Horner交叉癱第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) (2) 可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對(duì) 側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或

8、不典型 的腦干缺血綜合征 2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA (1) 眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 跌倒發(fā)作(drop attack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 (3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征： 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦

9、后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間60min者)于彌散加權(quán)MRI可見(jiàn)片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子監(jiān)測(cè)血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 輔助檢查 大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過(guò)1小時(shí))，應(yīng)高度懷疑為T(mén)IAPWI/DWI、

10、CTP和SPECT有助TIA的診斷 的診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開(kāi)始，并向周?chē)鷶U(kuò)展 可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變 2. TIA的鑒別診斷 癲癇的部分性發(fā)作第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)24小時(shí)伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽(tīng)力減退等癥狀除眼球震顫外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下梅尼埃病(Mniere disease) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作

11、診斷及鑒別診斷 嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)阿-斯綜合征(Adams-Strokes syndrome) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等亦可出現(xiàn)類(lèi)似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除 2. TIA的鑒別診斷 其他第一節(jié) 短暫性

12、腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評(píng)分，見(jiàn)表 8-2。癥狀發(fā)作在72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：ABCD2評(píng)分3分；ABCD2評(píng)分02分，但TIA系統(tǒng)檢查門(mén)診不能在2天之內(nèi)完成；ABCD2評(píng)分02分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對(duì)應(yīng)小片狀缺血灶。 TIA是急癥TIA發(fā)病后27天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生 1. TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 表8-2 TIA的ABCD2評(píng)分 TIA的臨床特征 得分年齡（A） 60歲 1血壓（B）收縮壓140或舒張壓90mmHg1臨床癥

13、狀（C）單側(cè)無(wú)力 2 不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙 1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）60分鐘 2 1059分鐘 1糖尿?。―） 有 1第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。 阿司匹林 75150mg/d，餐后服用 氯吡格雷 75mg/d，PO 小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/d）2. 藥物治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 抗凝藥物： 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要包括肝素、低分子肝素和華法令。 卒中高度風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素； 頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者，對(duì)抗血小板聚集

14、劑治療無(wú)效的病例可考慮抗凝治療； 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 對(duì)瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療 在口服抗凝劑等期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量！ 一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）達(dá)到23，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 擴(kuò)容治療： 糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA溶栓治療： 對(duì)于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的

15、禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時(shí)，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 其他 高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療 老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 的外科治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和/或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢(shì)者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作

16、預(yù) 后 Cerebral Infarct 第二節(jié) 腦梗死 腦梗死(cerebral infarct)又稱(chēng)缺血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征 腦梗死是卒中最常見(jiàn)類(lèi)型，約占70%80%概 述第二節(jié) 腦梗死 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。 完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction, TACI） 部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation

17、 infarction,PACI） 后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI） 腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI） 第二節(jié) 腦梗死 概 述 腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： 大動(dòng)脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動(dòng)脈閉塞型 其他病因型 不明原因型 第二節(jié) 腦梗死 概 述依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為3種主要病理生理學(xué)類(lèi)型： 腦血栓形成(cerebral thrombosis)腦栓塞(cerebral embolism)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死 第二節(jié) 腦梗死 概 述最常見(jiàn)的腦梗死類(lèi)型，約占全部腦

18、梗死的60動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死 病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 1.動(dòng)脈硬化 本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 2. 動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 3. 其他少見(jiàn)原因藥源性： 如可卡因、安非他明 血液系統(tǒng)疾病： 紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血蛋白C和蛋白S異常病因及發(fā)病

19、機(jī)制 一、腦血栓形成 腦淀粉樣血管病、moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外(頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)夾層動(dòng)脈瘤極少數(shù)不明原因病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成 1. 病理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子病理及病理生理 一、腦血栓形成 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也?？衫^發(fā)紅色梗死(即出血性梗死)缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式病理及病理生理 一、腦血栓形成 腦缺血性病變的病理分期： 超早期(

20、16小時(shí))：病變腦組織變化不明顯， 可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠 質(zhì)細(xì)胞腫脹，線(xiàn)粒體腫脹空化 急性期(624小時(shí))：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈 明顯缺血改變病理及病理生理 一、腦血栓形成 壞死期(2448小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠 質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫 軟化期(3日3周)：病變腦組織液化變軟 恢復(fù)期(34周后)：液化壞死腦組織被格子細(xì) 胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕， 大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年病理及病理生理 一、腦血栓形成 2.病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周?chē)X缺血半暗帶(is

21、chemic penumbra)組成壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)病理及病理生理 一、腦血栓形成 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗(therapeutic time window，TTW)如果腦血流再通超過(guò)TTW，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過(guò)6小時(shí)病理及病理生理 一、腦血栓形成 目前認(rèn)

22、為，再灌注損傷主要是通過(guò)引起自由基(free radical)過(guò)度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷病理及病理生理 一、腦血栓形成 1. 一般特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2. 不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，慢性血管閉塞可無(wú)癥狀癥狀

23、性閉塞可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑朦，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和/或同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙體檢可及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或聞及血管雜音臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （2）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 1) 主干閉塞病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視（三偏）優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，病人可以出現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2) 皮質(zhì)支閉塞 上部分支閉塞 包括眶額部、額部、中央前回及頂前部分支病灶

24、對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)和體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)，通常不伴意識(shí)障礙臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 下部分支閉塞 包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損伴Wernicke失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)，急性意識(shí)模糊狀態(tài)(非優(yōu)勢(shì)半球)無(wú)偏癱臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 3) 深穿支閉塞最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)，持續(xù)時(shí)間短暫臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 1) 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞

25、可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì)造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉人格改變等臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2) 分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞對(duì)側(cè)的足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累感覺(jué)喪失主要是辨別覺(jué)喪失，而有時(shí)不出現(xiàn)尿失禁(旁中央小葉受損)，淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等(額極與胼胝體受損)，對(duì)側(cè)的強(qiáng)握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直(額葉受損)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 3) 皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精

26、神癥狀(眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞) 4) 深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于 側(cè)枝循環(huán) 1) 單側(cè)皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見(jiàn)，黃斑區(qū)視力不受累(黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重供應(yīng))優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀，伴或不伴失寫(xiě)，命名性失語(yǔ)，失認(rèn)等臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2) 雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞完全型皮質(zhì)盲有時(shí)伴有不成形的視幻覺(jué)、記憶受損(累及顳葉)、不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn)癥)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 3) 大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：中腦中央和下丘腦綜合征:垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷旁正中

27、動(dòng)脈綜合征:同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱，即Weber 綜合征(病變位于中腦基底部，動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 Claude綜合征: 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫 (病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂)Benedikt綜合征: 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫(病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 4) 大腦后動(dòng)脈穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征:病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征(丘腦的感覺(jué)中繼核團(tuán)梗死):對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏

28、癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣和舞蹈-手足徐動(dòng)癥等臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈中部，栓塞性通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 1) 閉鎖綜合征(locked-in syndrome)基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話(huà)。但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識(shí)清醒，可通過(guò)睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2) 腦橋腹外側(cè)綜合征（

29、福維爾綜合征）（Millard-Gubler syndrome） 基底動(dòng)脈短旋支閉塞:同側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱 3) Foville綜合征（基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞）: 同側(cè)周?chē)悦姘c、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)共軛運(yùn)動(dòng)不能臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 4) 基底動(dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome)基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和感

30、覺(jué)障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持；CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 5) 延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致臨床表現(xiàn)為： 眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損) 同側(cè)Honer征(下行交感神經(jīng)纖維受損) 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 交叉性感覺(jué)障礙：同側(cè)面部痛、溫覺(jué)障礙(三叉神經(jīng)脊束核受損)和對(duì)側(cè)肢體的感覺(jué)障礙(脊髓丘腦束受損) 飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞、咽反射減低(疑核、舌咽、迷走神經(jīng)的傳出纖維受損) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受

31、損)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 3. 特殊類(lèi)型的腦梗死 依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù) （1）大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 圖8-1示大面積腦梗塞臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 2）分水嶺腦梗死(CWSI)：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱(chēng)邊緣帶(border zone)腦梗死多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓塞常呈卒中樣

32、發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)前型大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達(dá)頂上小葉以上肢為主的偏癱及偏身感覺(jué)障礙，伴有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)后型大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，無(wú)偏癱或癱瘓較輕約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerst-mann綜合征(優(yōu)勢(shì)半球角回受損)，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變可見(jiàn)體象障礙臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成

33、皮質(zhì)后型分水嶺梗塞皮層前型分水嶺梗塞 圖8-2示分水嶺梗塞臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 皮質(zhì)下型大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 （3）出血性腦梗死 由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見(jiàn)于大面積腦梗死后臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 圖8-3示出血性腦梗塞臨床表現(xiàn) 一

34、、腦血栓形成 （4）多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 1. 血液化驗(yàn)和心電圖檢查 血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、血生化(包括血脂、血糖、腎功、離子)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對(duì)鑒別診斷也有價(jià)值一、腦血栓形成 輔助檢查 2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 1） CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后215日可見(jiàn)均勻片狀或楔形的明顯低密度灶一、腦血栓形成 輔助檢查 圖8-4示CT檢查:低密度腦梗塞病灶一

35、、腦血栓形成 輔助檢查 大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度病后23周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)可與周?chē)ＤX組織等密度，CT上難以分辨，稱(chēng)為“模糊效應(yīng)”增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后56日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，12周最明顯，約90的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化一、腦血栓形成 輔助檢查 頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差一、腦血栓形成 輔助檢查 2）核磁共振（MRI) MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1相有高信號(hào)混雜一、腦血栓形成 輔助檢查 MR

36、I彌散加權(quán)成像(DWI) 可早期顯示缺血病變(發(fā)病2小時(shí)內(nèi))，為早期治療提供重要信息一、腦血栓形成 輔助檢查 T1加權(quán)像彌散加權(quán)像圖8-5示大面積腦梗塞一、腦血栓形成 輔助檢查 血管造影DSA、CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、moyamoya病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高一、腦血栓形成 輔助檢查 3. 腰穿檢查僅在無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死一、腦血栓形成 輔助檢查

37、4. TCD 對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：由于受血管周?chē)浗M織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代DSA，只能用于高危患者篩查和定期血管病變監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)一、腦血栓形成 輔助檢查 5. 超聲心動(dòng)圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對(duì)腦梗死不同類(lèi)型間鑒別診斷有意義一、腦血栓形成 輔助檢查 1. 診斷 中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病

38、史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷 2. 鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別： （1）腦出血 腦梗死有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷 （2）腦栓塞起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性(顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等)大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見(jiàn)一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷 （3）顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血

39、腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助確診一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷 1.治療原則 超早期治療：“時(shí)間就是大腦”，力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶 一、腦血栓形成 治 療 個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類(lèi) 型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)?治療 整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持 療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn) 因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù) 防性干預(yù)一、腦血栓形成 治 療 2.治療方法 （1）一般治療：主要為對(duì)癥治療維持生命體征處理并發(fā)癥一、腦血栓形成 治

40、 療 1) 血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外)除非收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg即使有降壓治療指征，也需慎重降壓一、腦血栓形成 治 療 首選容易靜點(diǎn)和對(duì)腦血管影響小的藥物 如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑 如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如上述措施無(wú)效必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥一、腦血栓形成 治 療 2) 通氣支持和吸氧輕癥、無(wú)低氧血癥的卒中患者無(wú)需常規(guī)吸氧對(duì)腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣一、腦血栓形成 治 療 3) 血糖腦卒中急性

41、期高血糖較常見(jiàn)，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)患者血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在開(kāi)始使用胰島素時(shí)應(yīng)12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次如發(fā)生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或注射糾正一、腦血栓形成 治 療 4) 腦水腫多見(jiàn)于大面積梗死，腦水腫通常在卒中后35天達(dá)高峰治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷應(yīng)用20甘露醇125250ml/次靜點(diǎn)，1次/68小時(shí)一、腦血栓形成 治 療 對(duì)心、腎功能不全患者可改用呋塞米2040mg靜脈注射，1次/68小時(shí)可用甘油果糖250500ml/次靜點(diǎn)，12次/日還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水一、腦血栓形成

42、 治 療 5) 感染腦卒中患者(尤其存在意識(shí)障礙者)急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療一、腦血栓形成 治 療 尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素一、腦血栓形成 治 療 6) 上消化道出血高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)對(duì)已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥出血量多引起休克者，

43、必要時(shí)需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血一、腦血栓形成 治 療 7) 發(fā)熱主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率對(duì)中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠一、腦血栓形成 治 療 8) 深靜脈血栓形成(DVT)高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓的危險(xiǎn)性，同時(shí)DVT增加了發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的風(fēng)險(xiǎn)建議鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、下肢抬高、避免下肢靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè))一、腦血栓形成 治 療 對(duì)有發(fā)生DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性藥物治療首選低分子肝素4000IU皮下注

44、射，12次日對(duì)發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無(wú)緩解者應(yīng)給予溶栓治療一、腦血栓形成 治 療 9)水電解質(zhì)平衡紊亂腦卒中時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂 ， 包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對(duì)腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)并加以及時(shí)糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過(guò)快，防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫一、腦血栓形成 治 療 10) 心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭腦卒中急性期應(yīng)密切觀(guān)察心臟情況，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時(shí)治療一、腦血栓形成 治 療 措施：減輕心

45、臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對(duì)高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷一、腦血栓形成 治 療 11) 癲癇不使用預(yù)防性抗癲癇治療若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原則處理腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需按癲癇的常規(guī)治療方法長(zhǎng)期藥物治療一、腦血栓形成 治 療 （2）特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細(xì)胞保護(hù)治療外科治療一、腦血栓形成 治 療 1) 靜脈溶栓療法 常用溶栓藥物包括 尿激酶(urokinase，UK)：100150萬(wàn)IU加 人生理鹽水l00200m1，

46、持續(xù)靜點(diǎn)30 分鐘 rtPA：一次用量，最大劑量 5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第 四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦，數(shù)秒至 數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直 發(fā)作，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣 胃內(nèi)容物，中樞性高熱(軀干39C以上而 四肢溫度不高），中樞性意識(shí)障礙&眼 球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))，通常在48h 內(nèi)死亡第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 1.輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征2.重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡 中腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) DSA 頭顱MRI 頭顱CT 明確診斷首選明確病因第三節(jié) 腦出血 輔助檢查 MRI變化規(guī)律：超急性期(4周）為長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)第三節(jié)

47、腦出血 輔助檢查 癥狀 確診 輔助檢查 體征 + 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙頭顱CT見(jiàn)高密度影 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 第三節(jié) 腦出血 診斷及鑒別診斷 急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別 其他腦血管疾病 引起昏迷的疾病 外傷性顱內(nèi)血腫 有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷 第三節(jié) 腦出血 診斷及鑒別診斷 安靜臥床 脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防治繼續(xù)出血 第三節(jié) 腦出血 治 療 內(nèi)科治療一般治療 止血治療 調(diào)整血壓 亞低溫治療 降低顱內(nèi)壓 并發(fā)癥治療 第三節(jié) 腦出血 治 療 一般治療1.

48、 臥床休息，保持安靜 2. 保持呼吸道通暢 （關(guān)鍵）3. 水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持 4. 調(diào)整血糖 5. 煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止 痛劑 第三節(jié) 腦出血 治 療 降低顱內(nèi)壓甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，用藥2030分鐘后ICP開(kāi)始下降，可維持46小時(shí)；通常用20甘露醇125250ml，每68小時(shí)一次，療程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次2040mg，每日24次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān) 測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡第三節(jié) 腦出血 治 療 3.甘油果糖：500ml靜點(diǎn)，

49、每日12次，36小時(shí)滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情 好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者血清白蛋白：50100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓第三節(jié) 腦出血 治 療 降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)：血壓200/110mmHg 降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平 2.血壓180/105mmHg 可暫不使用降壓藥 3.收縮壓在180200mmHg或舒張壓100110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注 4.收縮壓90mmHg 有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)

50、充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注調(diào)整血壓第三節(jié) 腦出血 治 療 止血治療6-氨基己酸 止血芳酸立止血魚(yú)精蛋白維生素K1 但對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血作用不大第三節(jié) 腦出血 治 療 亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項(xiàng)很有前途的治療辦法第三節(jié) 腦出血 治 療 并發(fā)癥治療1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞第三節(jié) 腦出血 治 療 手術(shù)治療目 的 適應(yīng)癥 術(shù) 式 盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù) 基底節(jié)區(qū)中等量

51、以上出血 (殼核出血30ml，丘腦出 血15ml)； 小腦出血10ml或直徑 3cm，或合并明顯腦積 水； 重癥腦室出血(腦室鑄型) 第三節(jié) 腦出血 康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益第三節(jié) 腦出血 治 療 腦出血死亡率約為40左右，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差第三節(jié) 腦出血 預(yù) 后 Subarachnoid hemorrhage, SAH 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占5080血管畸形占10其他病

52、因先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約（占75 ） 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤 感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形占血管畸形的80 moyamoya病(占兒童SAH的20) 顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 血液系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療并發(fā)癥原因不明者（占10 ） 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他粟粒樣動(dòng)脈瘤： 可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)， 隨年齡，動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血 壓和血渦流沖擊等因素影響，管壁 薄弱處逐漸膨出，形成囊狀動(dòng)脈瘤。 體積從2mm到3cm不等，平均7.5mm炎癥性動(dòng)脈瘤： 由動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起血管壁變胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂

53、臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接侵蝕血管，引起血管壁病變，最終導(dǎo)致破裂出血1 大腦前動(dòng)脈 4 后交通動(dòng)脈2 前交通動(dòng)脈 5 大腦后動(dòng)脈3 大腦中動(dòng)脈 6 基底動(dòng)脈約40約30約20動(dòng)脈瘤特點(diǎn)：1.隨著年齡的增長(zhǎng)，破裂 的機(jī)率增加，高峰年齡 為3565歲2.動(dòng)脈瘤的大小與破裂 有關(guān)，直徑大10mm 極易出血；3.不規(guī)則或多囊狀位 于彎隆處的動(dòng)脈瘤 易破裂圖-19動(dòng)脈瘤在大腦Willis環(huán)各部位的發(fā)生率第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 刺激痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓（） 視網(wǎng)膜出血 頭 痛急性阻塞性腦積水 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔加重頭痛 腦 疝 意識(shí)障礙 血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路 CSF

54、循環(huán)障礙 交通性腦積水 化學(xué)性腦膜炎 炎癥介質(zhì)顱內(nèi)壓（） 病理生理丘腦下部 功能紊亂 心 律 失 常急性心肌缺血血糖升高發(fā) 熱血液及分解產(chǎn)物 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病理及病理生理 血管活性物質(zhì)5-HT 血栓烷A2 組織胺 腦膜、血管 血管痙攣 腦梗死 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病理及病理生理 一 般 癥狀 動(dòng)脈瘤的定位癥狀 常 見(jiàn) 并 發(fā)癥 血管畸形的定位癥 狀 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 輕者可沒(méi)有明顯臨床癥狀和體征重者可突然昏迷甚至死亡好發(fā)年齡中青年發(fā)病居多起病性質(zhì)起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生)發(fā)病誘因劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)頭 痛腦膜刺激征精神癥狀眼部癥狀其他癥狀一般癥

55、狀 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 發(fā)病前癥狀 約1/3的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛典型表現(xiàn) 突發(fā)異常劇烈全頭痛伴隨癥狀 一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐持續(xù)時(shí)間 動(dòng)脈瘤性SAH的頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕備注 1.動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重 2.局部頭痛?？商崾酒屏褎?dòng)脈瘤的部位頭 痛第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，以頸強(qiáng)最多見(jiàn)持續(xù)時(shí)間發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，34周后消失備注老年、衰弱患者或小量出血者，可無(wú)明顯腦膜刺激征腦膜刺激征第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)20患者眼底可見(jiàn)玻璃體下片塊狀出血持續(xù)時(shí)間發(fā)

56、病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致備注眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置眼部癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)欣快、譫妄和幻覺(jué)持續(xù)時(shí)間起病后23周內(nèi)自行消失備注約25的患者可出現(xiàn)精神癥狀精神癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 消化道出血 急性肺水腫 局限性神經(jīng)功能缺損癥狀 腦心綜合征 其他癥狀 其他癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤出現(xiàn)前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及、和1顱神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙，其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多

57、提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈瘤出現(xiàn)同相偏盲、Weber綜合征和第顱神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈瘤出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀動(dòng)脈瘤的定位癥狀發(fā)病特點(diǎn)男性發(fā)生率為女性的2倍多，在1040歲發(fā)病典型表現(xiàn)癲癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損，具有定位意義血管畸形的定位癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥 20的動(dòng)脈瘤患者病后1014日可發(fā)生再出血腦血管痙攣腦積水其他死亡和致殘的重要原因。病后35天開(kāi)始發(fā)生，514天為遲發(fā)性血管

58、痙攣高峰期，24周逐漸消失 起病1周內(nèi)約1520的患者發(fā)生急性腦積水，亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后 癲癇發(fā)作，低鈉血癥常見(jiàn)并發(fā)癥第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 頭顱CT DSA 腰椎椎刺 頭顱MRI TCD 其 它 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 臨床疑診SAH首選CT檢查，可早期診斷。出血早期敏感性高，可檢出90以上的SAH：1.顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦腳 池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象2.可確定有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積 水或腦梗死增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤頭顱CT 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-20示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度

59、出血征象伴腦積水第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-21CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 可檢出腦干小動(dòng)靜脈畸形，但需注意SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。MRA對(duì)直徑315mm動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)84100，由于空間分辨率較差，不能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈。主要用于發(fā)病12周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用頭顱MRI 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于動(dòng)脈瘤家族史和破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪(fǎng)，及DSA不能進(jìn)行及時(shí)檢查時(shí) CTA比DSA更快捷，創(chuàng)傷較小，適用于危重患者?？梢源_定動(dòng)脈瘤瘤壁是否鈣化，

60、瘤腔內(nèi)是否有血栓形成，動(dòng)脈瘤與出血的關(guān)系及動(dòng)脈瘤位置與骨性標(biāo)志的關(guān)系 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無(wú)血管痙攣等，同時(shí)利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因。一般認(rèn)為，中腦周?chē)鲅羰状蜠SA檢查陰性，則可不必再行DSA檢查，因其多為非動(dòng)脈瘤性SAH。造影時(shí)機(jī)一般選擇在SAH后3天內(nèi)或34周后，以避開(kāi)腦血管痙攣和再出血高峰期DSA第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-22示 DSA見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-23 DSA見(jiàn)血管畸形 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 可作