腹部閉合傷及腹膜炎課件

1、腹部損傷、腹膜炎第三十二章腹部(閉合)損傷 Abdominal Trauma第一節(jié) 概論一、分類：開放傷：1、穿透傷：開放性損傷有腹膜損傷者，多伴有內(nèi)臟損傷； 2、非穿透傷：無腹膜損傷者，偶伴 有內(nèi)臟損害。閉合傷：（重點）閉合性損傷 開放性損傷二、病 因交通事故 工傷 斗毆戰(zhàn)時 （開放性為主）損傷程度主要取決于暴力強度 速度 部位結(jié)構(gòu)脆度，位置固定易破裂上腹擠壓時脊柱前臟器易損傷腸道近固定部位，易損傷充盈空腔臟器易損傷三、臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)各異:1.實質(zhì)臟器損傷:腔內(nèi)出血表現(xiàn)，失血性休克，腹部炎癥輕2.空腔臟器損傷:腹膜炎表現(xiàn)為主，感染性休克3.同時損傷診 斷一、有無內(nèi)臟損傷：有下列情況之

2、一考慮有內(nèi)臟損傷：1、早期出現(xiàn)休克2、持續(xù)性、進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥 狀3、明顯腹膜刺激征4、有氣腹表現(xiàn)者5、腹部出現(xiàn)移動性濁音者6、便血、嘔血、尿血7、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、波動感或指套染血者開放傷：主要由各種銳性器具或火器引起腹部可見創(chuàng)口二、何種性質(zhì)臟器損傷根據(jù)受傷疼痛部位，臨床表現(xiàn)，必要時輔助檢查1、有惡心 嘔吐 便血 腹腔積氣多為胃腸道2、有排尿困難 血尿 會陰牽涉痛為泌尿系3、有膈面腹膜刺激 肝脾破裂多見4、下位肋骨骨折 注意有無肝脾破裂5、骨盆骨折 直腸 膀胱 尿道損傷三、是否有多發(fā)傷1、腹內(nèi)同一臟器多處破裂2、腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷3、除腹部損傷外，有腹部以外

3、的合并損傷4、腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器輔 助 檢 查影像學(xué)表現(xiàn)胸片 低位肋骨骨折膈肌頂抬高肺挫傷胸膜腔積液心影增大心包內(nèi)積血縱隔增寬主動脈破裂，縱隔積氣主支氣 管的破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等） 彌漫灰影 腸袢輪廓清晰 氣腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血腫影像學(xué)表現(xiàn)腹部超聲及CT 血腹征 氣腹征 肝、脾的損傷灶 包膜下血腫 實質(zhì)內(nèi)血腫 胰腺斷裂 腹膜后血腫、 腎臟損傷影像學(xué)表現(xiàn)診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)指征：缺少超聲和CT診斷條件下禁忌征：腸梗阻、膀胱充盈、懷孕、既往有腹部手術(shù)史操作技術(shù)：腹腔穿刺 腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù) 結(jié)果分析： 灌洗后回抽液體

4、：紅色血腹，清淡無腹腔出血，渾濁、胃內(nèi)容物胃、腸穿孔粉紅色后腹膜血腫或少量腹腔內(nèi)出血鏡下檢查：血球、細(xì)菌，膽紅素、淀粉酶測定診斷不清時，進行嚴(yán)密觀察：1）每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；2）每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；3）每3060分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升；4）必要時課重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間應(yīng)做到：1）不隨便搬動傷者，以免加重傷情；2）不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；3）不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。 治療休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積極的

5、抗休克治療后生命征仍不平穩(wěn) 立即剖腹探查經(jīng)抗休克治療后生命征平穩(wěn) 進一步明確損傷部位，外科重癥監(jiān)護。治療以下情況，應(yīng)手術(shù)探查：1）腹痛和腹膜刺激征加??；2）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫脾破裂臨床檢查： 左下胸壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn) 左上腹疼痛和肌緊張 左肩胛區(qū)疼痛 血腹（包膜下出血無血腹) 出血性休克影象學(xué)表現(xiàn) 腹部平片 B超-首選 CT 脾破裂脾破裂的治療非手術(shù)治療（80%-90%） 無休克，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理

6、后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實為輕度損傷； 無巨大后腹膜血腫；需輸血少于4個單位脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除保守術(shù)式： 縫合，脾部分切除，脾動脈結(jié)扎， 包裹，生物膠 特殊情況：包膜下血腫有再破裂可能兒童脾破裂：盡量保脾 肝破裂發(fā)生率：25%，70%為肝右葉損傷類型 包膜下血腫（少見） 表淺裂傷 深部裂傷 肝中央血腫 大血管損傷（肝上靜脈） 爆裂傷肝破裂臨床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克肝破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超 - 首選CT肝破裂的處理 剖腹探查：肝門阻斷（45min)判斷損傷程度表淺裂傷：縫合、電凝、壓迫止血

7、深度裂傷: 血管、膽管 預(yù) 后占腹部傷死亡的首位 死亡率 15-40%胰腺損傷發(fā)生率較低損傷形式： 主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫 主胰管破裂胰腺損傷并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺 胰腺損傷治療主胰管破裂： 胰體尾切除主胰管未破裂： 縫合+引流 空腔臟器的損傷發(fā)生率： 30% 損傷部位：主要發(fā)生在位置較固定部位：十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸、膀胱類型: 漿肌層撕裂全層破裂臨床表現(xiàn)診斷困難，3/4病人早期（12h內(nèi)）可以無明顯癥狀早期的癥狀 腹痛、輕度肌緊張 氣腹征 腹腔穿刺-灌洗術(shù)有助于診斷后期的癥狀：彌漫性腹膜炎表現(xiàn)處 理早期手術(shù)，預(yù)后和診斷及手術(shù)早晚相關(guān)小腸及

8、結(jié)腸損傷術(shù)式早期：縫合，切除縫合后期：切除，不行吻合，造口腹膜后血腫原因脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷臨床表現(xiàn)多在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肌緊張 血尿休克（無血腹、無血胸）影像學(xué)檢查腹部平片B超CT和MRI處 理孤立的血腫：外科監(jiān)護觀察剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫局限性的：可不處理擴展性的：打開血腫，尋找和處理腎臟損傷，尋找血管損傷骶前血管破裂 第三十三章急性化膿性腹膜炎分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性解剖腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官 解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙

9、人體最大的體腔 解剖腹膜腔男性：密閉 女性：與體外相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變解剖壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差解剖腹膜間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.72m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜生理潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮生理防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴散

10、修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔病因繼發(fā)性腹膜炎 最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染病因原發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散嬰幼兒 逆行感染女性直接擴散泌尿系 透壁感染抵抗力下降病理生理腹膜充血水腫大量液體滲

11、出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一 可急可緩 可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)

12、癥狀消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意體格檢查一般情況急性病容 屈曲體位發(fā)熱 脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱 脈速 呼吸淺快 大汗 脈細(xì)速 血壓下降 神志不清體格檢查腹部檢查視診：腹脹 腹式呼吸消失 手術(shù)疤痕 舟狀腹 腸型叩診：肝濁音界縮小或消失 移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛 飽滿 包塊婦科檢查宮頸舉痛輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片：腸腔積氣 腸麻痹征象 膈下游離氣體B超：腹腔積液 膽囊 膽管 胰腺 肝脾 闌尾CT：估計腹腔滲液量 腹腔實質(zhì)性臟器病變輔助檢查腹腔診斷性穿刺

13、婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明-TB黃色 渾濁含膽汁 食物殘渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性壞死性胰腺炎膿性略臭-急性闌尾炎膿性惡臭-絞窄性腸梗阻不凝血-腹腔實質(zhì)臟器破裂出血診斷與鑒別診斷診斷病史 典型體征 輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎-內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎 治療一般治療體位：半臥位靜脈補液：糾正水電酸堿失衡 抗休克 輸血禁食、胃腸減壓防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療無效原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢治療手術(shù)治療處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、

14、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫 腸間隙膿腫膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上-膈下膿腫膈下膿腫 臨床表現(xiàn) 全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫 體征 上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大右膈下膿腫膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫 膈下膿腫 輔助檢查B超& CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺膈下膿腫 膈下膿腫 治療非手術(shù)治療 半臥位補液支持，合理選用抗生素經(jīng)皮穿刺引流 膈下膿腫 脾切除后繼發(fā)左側(cè)膈下膿腫CT引導(dǎo)下穿刺置管引流膈下膿腫治療手術(shù)治療 適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染盆腔膿腫 臨床表現(xiàn) 全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便