胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應(yīng)癥課件(PPT 46頁)

1、 胃十二指腸 疾病第1頁，共46頁。解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腫瘤第2頁，共46頁。解剖生理概要胃的位置和形態(tài)第3頁，共46頁。解剖生理概要胃壁的結(jié)構(gòu) 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌第4頁，共46頁。解剖生理概要胃的韌帶 肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶第5頁，共46頁。解剖生理概要胃的血管第6頁，共46頁。解剖生理概要胃的淋巴引流:胃的輸出淋巴液,沿胃的主要動脈及其分支,逆動脈血流方向走行,沿途形成四群,十六組淋巴結(jié).胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富,并經(jīng)賁門,幽門與食管及十二指腸交通,故胃癌易在胃壁迅速擴散.第7頁，共46頁。解剖生理概要胃的

2、神經(jīng)第8頁，共46頁。解剖生理概要(二)十二指腸的解剖和生理 十二指腸分為四部分:1)球部-潰瘍好發(fā)部位.2)降部-十二指腸乳頭于幽門下8-10公分.3)水平部-腸系膜上動靜脈與其末端前方下行.4)升部-以Treitz韌帶與空腸分隔.第9頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍的外科治療概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術(shù)方式第10頁，共46頁。概 述胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,稱為胃十二指腸潰瘍. 消化性潰瘍在我國常稱為十二指腸潰瘍或潰瘍病,其診斷和治療已發(fā)生了根本性改變.第11頁，共46頁。概 述病因和發(fā)

3、病機制病理性高胃酸分泌“無酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的病理基礎(chǔ).幽門螺桿菌的致病作用:幽門螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的形成關(guān)系密切業(yè)已被公認(rèn).胃粘膜屏障損害.非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍.第12頁，共46頁。十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點 年齡:好發(fā)于三十歲左右 部位:球部-疼痛表現(xiàn)為上腹正中或偏右 疼痛:有明顯的節(jié)律性,進食后3-4小時發(fā)作,服抗酸藥物能止痛. 時間:好發(fā)于春秋季.第13頁，共46頁。十二指腸潰瘍的外科治療治療: 1.外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥: 十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍:正規(guī)內(nèi)科治療6-8周,停藥4周后胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者,按上述方法重

4、復(fù)治療三個療程潰瘍?nèi)圆挥险? 第14頁，共46頁。十二指腸潰瘍的外科治療頑固性潰瘍包括:1)潰瘍病史較長,發(fā)作頻繁,癥狀嚴(yán)重.2)潰瘍較大,球部變形嚴(yán)重.3)既往有穿孔大出血,反復(fù)多次出血史,而潰瘍?nèi)猿驶顒有?對上述三種情況的病人,經(jīng)至少一個療程嚴(yán)格的內(nèi)科治療,潰瘍?nèi)圆挥?第15頁，共46頁。十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)治療方法:1)胃大部切除術(shù): 盡量行畢一式胃大部切除術(shù)或霍式法畢二式吻合術(shù).2)高選迷切術(shù).第16頁，共46頁。胃潰瘍的外科治療臨床特點:1)年齡:好發(fā)于40-60歲.2)部位:95%與胃小彎,尤其距幽門6公分內(nèi).位于胃大彎者往往為惡性.3)癥狀:胃潰瘍腹痛的節(jié)律性不明顯,餐

5、后1/2-1小時疼痛開始,對抗酸藥物療效不明顯.易復(fù)發(fā),穿孔,大出血,并有5%的惡變率.4)檢查:鋇餐可見一周圍光滑,整齊的龕影,其周圍粘膜呈放射狀集中;胃鏡可見潰瘍呈圓形或橢圓形等,并可取病理.第17頁，共46頁。胃潰瘍的外科治療治療: 手術(shù)適應(yīng)癥:1)嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周,潰瘍不愈合.2)內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,但潰瘍復(fù)發(fā)者-即有“潰瘍素質(zhì)”.3)潰瘍出血,瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿孔.4)胃十二指腸復(fù)合潰瘍.5)直徑2.5公分以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.第18頁，共46頁。胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的特點:1)胃潰瘍的內(nèi)科治療較外科治療效果差.2)藥物治療胃潰瘍較難愈合,且易復(fù)發(fā).3)

6、胃潰瘍患者發(fā)病年齡較高,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,死亡率較高.4)胃潰瘍,潰瘍惡變與潰瘍型癌三者區(qū)別困難.第19頁，共46頁。胃潰瘍的外科治療手術(shù)方法:1)胃大部切除術(shù).2)簡單手術(shù):如 穿孔修補術(shù)等.3)高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來選擇.第20頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理: 急性穿孔-早期為化學(xué)性腹膜炎,后期為細(xì)菌性腹膜炎. 慢性穿通性潰瘍-往往為后壁穿孔于周圍器官和組織后形成. 十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁,胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎.第21頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn): 誘因: 癥狀加重,情緒波動,過度勞累等 疼痛:突然發(fā)生夜間空腹

7、或飽食后的劇烈上腹痛,并迅速沿右中下腹遍及全腹. 體征:體位固定腹式呼吸消失,以右上腹為主的全腹壓痛,反跳痛和板狀肌緊張.移動濁音+/-,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音明顯減弱或消失,站立位x線檢查,80%的病人右隔下見到游離氣體影.可有脈快,口渴等早期休克表現(xiàn).第22頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷及鑒別診斷: 診斷 鑒別診斷:急性胰腺炎;急性膽囊炎;急性闌尾炎等第23頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療: 非手術(shù)治療:使用于一般情況好,年輕,主要臟器無病變,潰瘍病史較短,癥狀和體征較輕的空腹穿孔病人. 手術(shù)治療:穿孔修補術(shù);胃大部切除術(shù);穿孔修補加迷走神經(jīng)切斷術(shù).第24頁，共46頁

8、。胃十二指腸潰瘍大出血病因病理 胃潰瘍可因基底的胃左,右動脈分支的側(cè)壁潰瘍浸濁而破裂大出血,十二指腸潰瘍可浸蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命性的動脈破裂大出血.血管側(cè)壁破裂出血不及血管斷端出血易自行停止.第25頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn): 癥狀:突然大嘔血或柏油樣便,過去多有典型潰瘍病史.可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn). 體癥:脈快,血壓正常或偏低,貧血貌,大汗等. 檢查:紅細(xì)胞比容低,血紅素下降或正常.第26頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍大出血診斷與鑒別診斷 診斷 鑒別診斷:門脈高壓大出血,應(yīng)激性潰瘍,胃癌等.第27頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍大出血治療 非手術(shù)治療:補充

9、血容量;給氧,鎮(zhèn)靜,止酸及生長激素的應(yīng)用;止血藥物急診胃鏡局部電灼或注射. 手術(shù)治療:胃大部切除術(shù);出血潰瘍灶縫扎術(shù);迷走神精干切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù).第28頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因和病理 痙攣性 水腫性 瘢痕性:其引起的胃擴張和反復(fù)嘔吐引起水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)障礙,所以此型需要手術(shù)治療.第29頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn) 癥狀:上腹脹痛及嘔吐隔日宿食,不含膽汁,引起水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)障礙,貧血等. 體癥:消瘦,脫水,上腹飽滿,可見胃型,可有震水音. 檢查:鋇餐透視見6小時后,尚有1/4鋇劑存留者,如24小時后仍有鋇劑存留者,提示有瘢痕性幽門梗阻存

10、在.第30頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻診斷和鑒別診斷 診斷 鑒別診斷: 1)活動性潰瘍所至幽門痙攣和水腫-有潰瘍疼痛癥狀,梗阻為間歇性,胃不擴大,不含宿食,保守治療可緩解. 2)胃癌所致幽門梗阻-病程短,胃擴張輕,輔助檢查可確診.3)十二指腸球部以下的梗阻性病變.第31頁，共46頁。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療 空腹抽出胃液超過300ml或X線鋇餐檢查24小時后胃內(nèi)有鋇劑存留均應(yīng)手術(shù)治療. 術(shù)前必須經(jīng)過4-5天準(zhǔn)備. 以胃大部切除術(shù)為主要手術(shù)方式.第32頁，共46頁。手術(shù)方式胃大部切除術(shù): 畢-I式胃大部切除術(shù) 畢-II式胃大部切除術(shù)-以霍式法吻合為最佳術(shù)式迷走神經(jīng)切斷術(shù) 以

11、高選迷切加幽門成型為首選術(shù)式.第33頁，共46頁。手術(shù)方式胃切除術(shù)后并發(fā)癥1)術(shù)后胃出血2)十二指腸殘端破裂3)胃腸吻合口破裂或瘺4)術(shù)后嘔吐5)傾倒綜合征6)堿性反流性胃炎7)吻合口潰瘍8)營養(yǎng)性并發(fā)癥9)殘胃癌第34頁，共46頁。手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難 胃小彎缺血壞死 腹瀉第35頁，共46頁。胃腫瘤病因 胃的良性慢性疾病 胃粘膜上皮異型增生 胃幽門螺桿菌 環(huán)境,飲食因素第36頁，共46頁。胃 癌胃的良性慢性疾病 胃潰瘍-有5%的惡變率,尤其對于45歲以上的患者發(fā)病率更高. 胃息肉-腺瘤性息肉演變?yōu)槲赴┞蕿?0%左右,特別是直徑超過2cm者.第37頁，共46頁。胃 癌胃粘膜

12、上皮異型性增生 許多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮,可以產(chǎn)生輕中重三度異型性增生,其中重度異型性增生者有75%-80%的病人可發(fā)生癌變.第38頁，共46頁。胃 癌胃幽門螺桿菌 是發(fā)生胃癌的重要因素之一: 1)尿素酶 2)氧自由基的清除 3)毒性產(chǎn)物 4)白細(xì)胞,巨噬細(xì)胞. 5)癌基因產(chǎn)物 6)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡增殖畸變第39頁，共46頁。胃 癌環(huán)境,飲食因素 胃遠(yuǎn)端腺癌與飲食有關(guān),煙熏,鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽與胃癌發(fā)生有關(guān).真菌污染食品的危害也不容忽視.第40頁，共46頁。胃 癌病理 大體類型 組織類型 癌腫部位 胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移 胃癌的分期第41頁，共46頁。胃 癌大體類型 1)早期胃癌 小胃癌;微小胃癌;原胃癌第42頁，共46頁。胃癌