急性心肌梗死溶栓療法指南(最新版)(共5頁)

1、急性心肌梗死溶栓療法(lio f)指南一、原則(yunz)應在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關(xinggun)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對象的條件1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mV、胸導0.2mV。3.發(fā)病6小時者。4.若患者來院時已是發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應根據梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。三、禁忌證1.兩周內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯

2、血等),做過內臟手術、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復蘇術,不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網膜下腔出血史,6小時至半年內有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網膜病史(bn sh)。6.各種( zhn)血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴重(ynzhng)的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數、出凝血時間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g,以后每日0.150.3g,35日后改服50150mg,

3、出院后長期服用小劑量阿司匹林。(二)靜脈用藥種類及方法:1.尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)35天。2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,60分鐘內靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時按下述方法應用rt-PA:(1)國際習用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過50mg

4、)30分鐘內靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內靜脈滴注?？偭?00mg。(2)近年來國內試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內靜脈滴注。總量為50mg。rt-PA滴畢后應用肝素每小時7001000U,靜脈滴注48小時,監(jiān)測APTT維持,在6080秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)35天。五、監(jiān)測(jin c)項目(一)臨床監(jiān)測(jin c)項目1.癥狀及體征:經常詢問患者胸痛(xin tn)有無減輕以及減輕的程度,仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內每半小時復查一次

5、12導聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。(二)用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用Lee White三管法,正常為412分鐘;APTT法,正常為3545秒。(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。六、冠狀動脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況,依據TIMI分級,達到II、III級者表明血管再通。(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內,在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后23小時內基本消失。3.輸入(shr)溶栓劑后23小時內,出現(xiàn)加速性室性自

6、主心律、房室或束支阻滯(z zh)突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清(xuqng)CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內或CK16小時以內。具備上述4項中2項或以上者考慮再通,但第2與第3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后612小時溶栓者暫時應用上述間接指征(第4條不適用),有待以后進一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥 (一)出血 1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部

7、位的出血 :顱內、蛛網膜下腔、縱隔內或心包出血。(二)再灌注性心律失常 ：注意其對血液動力學影響。 (三)一過性低血壓及其他的過敏反應 (多見于SK或 rSK)等。 八、梗塞相關冠狀動脈再通后一周內再閉塞指征 1.再度發(fā)生胸痛 ,持續(xù)半小時 ,含服硝酸甘油片不能緩解。 2. ST段再度抬高。3.血清 CK- MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應用溶栓藥物 ,劑量根據情況而定。但 SK或 rSK不能重復用 ,可改用其他溶栓劑。 九、療效(lioxio)估價 (一)心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段抬高的導聯(lián), R波未消失,提示尚有存活心肌。2.隨著

8、(su zhe)病程的進展,異常 Q波導聯(lián)數未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。(二)溶栓后住院(zh yun)期并發(fā)癥發(fā)生率 (5周內 ) 1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或 X線征象。 2.心源性休克。3.嚴重的心律失常:室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或 度房室傳導阻滯。 4.室壁瘤。 5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。 (三 )心功能狀態(tài)與左室重塑 (remodeling) 1. X線遠達片 :觀察心影大小及形態(tài) ,肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動圖和 (或 )核素心血池檢查 :觀察有無左室擴張 ,室壁運動異常 ,室壁瘤 ,心室收縮和 (或 )舒張功能異常等。(四 )病死率及隨訪觀察 1.住院病死率 (5周 )及死因 (心臟性死亡或非心臟性死亡 )。 2.長期隨訪 ,每半年全面復查一次(包括心功能檢測 ,登記勞動能力和活動量 ,心絞痛和再梗塞情況 ,對死亡者做死因調查 )。二級預防和溶栓后心肌缺血評估 ,以及進一步的介入 (PTCA)或冠狀動脈旁路術 (CABG)等治療的必要性選擇 ,在隨訪期中定期進行。內容總結（1）急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關血管得到早期、充