急性腦血管病(缺血)修改版

1、廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科 張永全 副教授急性(jxng)腦血管神經(jīng)病學(xué)共六十六頁【概述】腦血管疾病（cerbral vascular disease) 是各種病因(bngyn) 使腦血管發(fā)生病變引起 腦部疾病的總稱。常見原因 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓伴發(fā)的動(dòng)脈病變 心臟病、血液病、腦動(dòng)脈瘤、 動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、 外傷及各種腦動(dòng)脈炎等。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁分類(fn li)（本章節(jié)(zhngji)主要介紹急性腦血管?。┘毙阅X血管病 （腦血管意外卒中中風(fēng) ）出血性缺血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗塞短暫性腦缺血發(fā)作 ( TIA )血栓性腦梗塞腦栓塞慢性腦血管病

2、 腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆等廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 流行病學(xué)調(diào)查 新發(fā)病例 ： 130150萬/年 死于中風(fēng)者近： 100萬/年 患病人數(shù)約 ： 500600萬/年 幸存者約 ： 3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力(nngl) 重度致殘者 ： 占40%以上廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁有關(guān)神經(jīng)(shnjng)解剖廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁腦部血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈 椎動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈依次眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。供應(yīng)眼、大腦半球前3/5部分，即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液； 椎動(dòng)脈(由兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈)經(jīng)枕大孔入顱

3、，在腦橋下緣聯(lián)合基底動(dòng)脈，上行左右大腦后動(dòng)脈。供應(yīng)大腦半球的后2/5部分，即枕葉及顳葉的基底面、枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦(qino)等的血液，同時(shí)還由椎-基底動(dòng)脈的分支供應(yīng)小腦及腦干血液。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁（一）血管(xugun)壁病變：動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、先天異常(ychng) 、 血管損傷 、腫瘤等。（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、 心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯等。（三）血液成分改變及血液流變學(xué)異常 ：血液粘稠度增高：如高血脂癥、高血糖癥、高蛋白血癥、脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病、血小板增多癥等。高蛋白血癥、脫水、紅細(xì)

4、胞增多癥、白血病、血小板增多癥等。 【病因】（1）廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 凝血機(jī)制異常： 如血小板減少性紫癜、血友病、應(yīng)用抗 凝劑、彌散 性血 管內(nèi)凝血等。 妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后、惡性 腫瘤(zhngli)及服用 避孕藥。（四）其他 血管外因素的影響：大血管附近病 變?nèi)珙i椎病、腫瘤等壓迫。 顱外形成的各種栓子（如脂肪栓、 空氣栓子等）?！静∫?bngyn)】-（2）廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁中醫(yī)觀點(diǎn) 急性腦血管病中風(fēng)病范疇。 中風(fēng)病分為：中臟腑（有意識障礙） 中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙） 急性期 以內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血、邪熱為主， 呈標(biāo)實(shí)證；治療以祛邪為主。 恢復(fù)期及后遺癥期 以

5、氣陰不足(bz)、肝腎虧虛為主, 多呈本虛標(biāo)實(shí)之證。治療以扶正固本為主。 因痰瘀互阻為中風(fēng)病的主要病機(jī)， 故活血化瘀、祛痰通絡(luò)貫穿其治療的始終。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁危險(xiǎn)因素 無法干預(yù)年齡、家族史（基因遺傳）等。 可干預(yù) 高血壓、糖尿病、心臟病、飲食習(xí)慣、 吸煙(x yn)、酗酒、肥胖等。 應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，以減少腦卒中的發(fā)生。angerous廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack)【概述】 短暫性腦缺血發(fā)作( 簡稱 TIA ），是指各種原因?qū)е履X供血不足， 產(chǎn)生明確的腦缺血癥狀及體征

6、，在 24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)（通常在5分鐘內(nèi)達(dá)高峰，持續(xù)520分鐘），但可反復(fù)發(fā)作。 TIA小卒中小中風(fēng)(zhng fng) （警報(bào)?。V西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁TIA轉(zhuǎn)歸 1/3 在15年內(nèi)發(fā)展腦梗塞 1/3 反復(fù)(fnf)發(fā)作持續(xù)多年 1/3 自行停止（緩解）廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【病因】 腦動(dòng)脈粥樣硬化微栓塞學(xué)說：顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 微栓子 隨血液進(jìn)入腦內(nèi)小動(dòng)脈形成微栓塞 局部缺 血癥狀。（該 栓子女；多在清晨時(shí)發(fā)病，歷時(shí)短暫（秒24小時(shí)）；反復(fù)發(fā)作，癥狀刻板性再現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 單眼失明為特征（同側(cè)） 癱瘓（單癱/輕偏癱） 感

7、覺障礙（單肢/偏身麻） 失語（右側(cè)偏癱時(shí)）椎基底(j d)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 暈厥（猝倒/傾倒）發(fā)作 陣發(fā)性眩暈，吞咽、構(gòu)音障礙 復(fù)視、偏盲 交叉癱廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【中醫(yī)辯證要點(diǎn)】 TIA的發(fā)生主要是 本虛標(biāo)實(shí) 標(biāo) 風(fēng)、火、痰、瘀， 本 氣血(q xu)虧虛，肝腎陰虛， 特別是腎陰虛， 使肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，血隨氣 逆，發(fā)為本病?！緦?shí)驗(yàn)室和其它檢查】1 心臟及頸椎線檢查 2 血糖、血脂、血液流變學(xué)等3 經(jīng)顱多普勒超聲血流測定、頭顱檢查等 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)】一、診斷 （ 根據(jù)病史， 為

8、預(yù)防腦梗塞而尋求病因） 高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、心臟病等； 注意兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)（雜音）情況。 血液流變學(xué)的異常； 可 頭顱檢查排除少量腦出血。二、鑒別診斷1、局限性癲癇 肢體抽搐或發(fā)麻，持續(xù)時(shí)間短暫，腦電圖多有異常。美尼爾?。∕eniere disease） 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，發(fā)作時(shí)間較長，常超過24小時(shí)，伴有耳鳴等。其它腦血管病鑒別。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【治療】 、病因治療 調(diào)整血壓，治療心律失常或心肌病變，糾正血液(xuy)成分異常等。 二、 藥物治療 1、 腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑 低分子右旋糖酐等。 2、抗血小板聚集劑 腸溶 阿司匹林， 還可

9、與潘生丁 聯(lián)合應(yīng)用（稱“阿潘”療法）。 3、抗凝治療 4、鈣拮抗劑 尼莫地平（nimodipine）；尼卡地平 （nicadipine）；西比靈等。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁三、中醫(yī)藥治療 （一） 治療原則 發(fā)作(fzu)期：標(biāo)實(shí)癥狀突出，治療當(dāng)以祛邪為主。常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通肺、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。 間歇期：多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪。常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等方法。 （二） 分證論治1肝腎陰虛、浮陽上越 。 治法：滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽。 2痰濁中阻、上擾清宮。 治法：運(yùn)脾化濕、利痰止吐。3氣虛血瘀、腦絡(luò)痰阻。 治法：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。

10、 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁（三）中成藥1天麻丸 適用于肝腎陰虛，浮陽(f yn)上越。每次口 服1丸，每日3次。2活血通脈膠囊 適用于血瘀阻絡(luò)證。每次23 粒，每日3次。3川芎注射液 適用于氣虛血瘀，腦絡(luò)痰阻。 每次4080ml加 5葡萄糖液500ml靜脈滴注。 選用活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的治則時(shí)，也可用丹參、紅花等 藥物靜脈滴注。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁四、外科治療 TIA是由頸部大動(dòng)脈病變（如 動(dòng)脈硬化斑塊致動(dòng) 脈明顯狹窄或閉塞）所引起時(shí)，對高度頸動(dòng)脈狹窄者（狹窄在7090）可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)、顱外顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。由于這些方面的手術(shù)

11、(shush)指征及效果并未肯定，故須根據(jù)病人具體情況，慎重考慮，不可輕易施行。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 腦 血 栓 形 成 ( cerebral thrombosis)【概述】 系指因腦動(dòng)脈血管壁本身病變 使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞(bs)引起該血管相應(yīng)供血區(qū)的腦組織軟化和壞死。 占中風(fēng) 的75% 。 【常見病因 】 1 腦動(dòng)脈粥樣硬化 2 各種動(dòng)脈炎 3 血液成份或血流異常廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【中醫(yī)病因病機(jī)】 中年以上，元?dú)庀纫蕴澨?，氣為血帥，氣行則血行，氣虛無力推動(dòng)血液，則血液凝滯，留而為瘀； 元?dú)庵澐侵挂蝗?，瘀血之積亦非一日，故當(dāng)患者

12、休息、安靜、疲勞或睡眠之時(shí)因氣血運(yùn)行緩慢而發(fā)病。 也有肝腎陰虧，肝陽上亢，化痰(hu tn)生風(fēng)，肝風(fēng)引動(dòng)宿瘀； 平素體胖痰多，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引動(dòng)痰濁或痰瘀互結(jié)，阻于血管，導(dǎo)致氣血不流通而發(fā)病。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【臨床特點(diǎn)】定性 1、 多見60歲以上，有腦動(dòng)脈硬化或TIA發(fā)作史。 2、 多在安靜中起病，逐漸進(jìn)展。 12天癥狀、 體征達(dá)高峰。 3 、 意識多清醒，一般無二便失禁及頭痛、嘔 吐現(xiàn)象(xinxing)。 4、 腦膜刺激征（一）。 5、 CSF多正常。 6 、 頭顱CT 48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶。定位 ： 似 TIA，癥狀持續(xù)24小時(shí)。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(y

13、yun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【臨床類型】1、完全型 2周癥狀仍進(jìn)展。 與腦灌注(gunzh)減少， 側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐 漸擴(kuò)展有關(guān)。4、可逆性腦缺血發(fā)作 (R I N D） 出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀 一般在2472小時(shí)恢復(fù)，最長可持續(xù)3 周， 不留后遺癥。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【不同動(dòng)脈閉塞臨床表現(xiàn)】 1、頸內(nèi)動(dòng)脈 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 常見癥狀 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、 主側(cè)半球病 變時(shí)可有失語； 若影響眼動(dòng)脈可有特征性病變(bngbin) 同側(cè)一過性視力 障礙、 及 霍納（Horner）綜合征。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁2、大腦中動(dòng)脈(dn

14、gmi) （1）主干閉塞： 三偏征 即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。 主側(cè)半球主干閉塞可有失語、失寫、失讀； 嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷，甚至死亡。 （2）深穿支閉塞： 僅對側(cè)偏癱 ， 可有失語。 （3）皮質(zhì)支閉塞： 以面部及上肢為重，可有失語。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁3、大腦前動(dòng)脈 對側(cè)下肢(xizh)運(yùn)動(dòng)及感覺障礙 （額 葉內(nèi)側(cè)缺血） 排尿不易控制 （旁中央小葉受累） 對側(cè)中樞性面癱及上肢輕癱 （深穿支閉塞） 淡漠、欣快及雙側(cè)腦性癱瘓 （雙大腦前動(dòng)脈 ） 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁4、 大腦后動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球后部、丘腦、上腦干。 對側(cè)

15、同向偏盲及一過性視力障礙：如黑朦等。 丘腦綜合征：為對側(cè)偏身感覺障礙（感覺異常、 感覺過度、自發(fā)性疼痛）。 錐體外系癥狀：手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈等。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(mb) 小腦性共濟(jì)失調(diào)廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁5、椎-基底動(dòng)脈 常見 眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、 共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。 四肢癱瘓、球麻痹、意識障礙、迅速死亡。 （基底動(dòng)脈主干閉 塞） 閉鎖綜合征 神志清楚，但四肢癱瘓、雙側(cè)面 癱、 不能言語、不能進(jìn)食、不能做 各種動(dòng)作，緘默無聲， 只能以眼球 上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己(zj)的意愿。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 諾瓦蒂埃先生雖然象一

16、具僵尸一樣一點(diǎn)兒動(dòng)彈不得，但卻用一種機(jī)警聰慧的表情望著這兩個(gè)剛來的人，從他們這種周到的禮節(jié)上，他立刻看出他們是為著一件意想不到的要緊事而來的。他現(xiàn)在只剩下了視覺和聽覺，在他這個(gè)看來只配到墳?zāi)估锶サ目蓱z的軀殼里，只有這兩樣器官給他添上了一點(diǎn)生氣，象是一爐死灰里的兩處尚存的孤獨(dú)的火光；可是，那怕只用這兩種器官中的一個(gè)，他就可以表現(xiàn)出他腦子里仍舊還在活動(dòng)的思想和感覺，他可以用眼光來傳達(dá)他的內(nèi)心活動(dòng)，他的目光象是一個(gè)在荒漠里夜行的旅客所看到的遠(yuǎn)處的燈光，從這遠(yuǎn)處的燈光上，他可以知道在那一片黑暗和靜寂中還有另外一個(gè)人醒著。.睫毛又密且黑，睫毛底下的那一雙眼睛，匯集著所有的活力、語言和智慧；這并不是什么稀

17、奇事，在一個(gè)只用一種器官來代替其他各種器官的人，以前分散在全身的精力就凝聚到了一個(gè)地方。當(dāng)然嘍，他的臂已不能活動(dòng)，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失去了活動(dòng)能力，但那一對有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛來發(fā)號施令；他用他的眼睛來表示感激之情總之，他用一對活的眼睛表達(dá)出一具尸體頭腦里的全部感想，在那副大理石般的臉上，有時(shí)會(huì)射出一道憤怒的火光，有時(shí)又會(huì)流露出一片喜悅(xyu)的光澤，看了令人非常吃驚。 摘自基督山伯爵58章廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁6、小腦下后動(dòng)脈(dngmi) 又稱 延髓背外側(cè)綜合征 （或Wallenberg綜合征）。 突然眩暈、嘔吐、眼震

18、、吞咽困難、病灶側(cè)軟腭 及聲帶麻痹（吞咽、迷走神經(jīng)） 共濟(jì)失調(diào)（前庭小腦纖維受損） 面部痛溫覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束核） Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維） 對側(cè)半身痛溫覺障礙（脊髓丘腦束）廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【中醫(yī)辨證要點(diǎn)】 腦血栓形成屬中醫(yī)中風(fēng)(zhng fng)范圍，多起病急而漸進(jìn)性加重，多數(shù)為中經(jīng)絡(luò)。 急性期以內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血、邪熱為主要致病因素，多以邪實(shí)證候?yàn)橹?，常表現(xiàn)為肝陽上亢、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)等證，若邪熱亢盛，或痰濁、瘀血日久化熱，則病勢加重而呈竅閉神昏之重癥。 恢復(fù)期及后遺癥則以氣陰不足、肝腎虧虛為主，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。 臨床應(yīng)抓住主癥，辨明病

19、性、病位，分清輕重緩急，以 指導(dǎo)辨證論治。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】1、三大常規(guī) + 血流變學(xué)、血糖、血脂2、腦脊液（CSF） 多數(shù)正常 或腦壓增高3、腦電圖 （EEG） 可兩側(cè)不對稱，病灶側(cè)出現(xiàn)慢波4、頭部CT 2448小時(shí)后可見低密度病灶區(qū) （但對腦干病變顯示不佳）5、核磁共振成像（MRI） 對腦干和小腦的病灶顯示好 6、經(jīng)顱多普勒超聲 （TCD） 可顯示腦動(dòng)脈(dngmi)狹窄或閉塞 7、心電圖 （EEG） 可發(fā)現(xiàn)心肌缺血或節(jié)律紊亂等廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 腦梗塞（左額頂葉(dn y)）廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun

20、)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【診斷 】 1、 發(fā)病年齡常較高； 2、 多有腦動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等； 3、 發(fā)病前可有TIA； 4、 安靜、休息時(shí)起病者多，常在晨間睡醒后發(fā)現(xiàn)癥狀(zhngzhung)； 5、 癥狀逐漸加重（幾小時(shí)或更長時(shí)間內(nèi)）； 6、 多數(shù)病人意識清楚，而偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶 體征明顯； 7、 腦脊液多正常，頭顱CT檢查早期多正常，2448小 時(shí) 后出現(xiàn)低密度灶。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 【鑒別診斷 】 1、腦出血： 發(fā)病更急，常有頭痛(tutng)、嘔吐等顱內(nèi)壓增 高癥狀，不同程度的意識障礙，血壓增高明 顯。 鑒別困難時(shí)有賴頭顱CT。 2、腦栓塞：

21、 起病更急驟， 常伴風(fēng)心房顫、細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎、心肌梗塞或其他原因容易產(chǎn)生栓子來 源的疾病。 3、顱內(nèi)占位性病變：少數(shù)的腦腫瘤、 慢性硬膜下血腫 或膿腫的病人，可以突然起病，表現(xiàn)為局灶性 神經(jīng)功能缺失，易與腦血栓混淆，必要時(shí)可做 腰穿，CT等檢查鑒別。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【中醫(yī)辨證(binzhng)分型 】 腦血栓形成相當(dāng)于中醫(yī)缺血性中風(fēng)范疇， 一般按有無意識障礙分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)。臨床按以下癥型進(jìn)行證候分類。 中經(jīng)絡(luò) 1、肝陽暴亢 證候：半身不遂，舌強(qiáng)語蹇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃，舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。 2、風(fēng)痰阻絡(luò)

22、證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗵Π啄伝螯S膩，脈弦滑。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁3、痰熱腑實(shí) 證候：半身不遂，舌強(qiáng)不語，口舌歪斜，口粘痰多，腹脹便秘，午后面紅煩熱。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑大。 4、氣虛血瘀 證候：半身不遂，肢體軟弱(runru)，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)緩。5、陰虛風(fēng)動(dòng) 證候：半身不遂，肢體麻木，舌強(qiáng)語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動(dòng)。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細(xì)弦 或數(shù)。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁6、風(fēng)火蔽竅：

23、 證候： 突然(trn)昏倒，不省人事，面紅目赤，肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。 7、痰火閉竅： 證候：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強(qiáng)直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。 8、痰濕蒙竅： 證候：突然神昏迷睡，半身不遂，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。 9、元?dú)馑。?證候：神昏，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗肢涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。中臟腑廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【治療】 治療原則 盡快改善腦血流，增加血、氧的

24、供應(yīng)，消 除腦水腫，防止血栓繼續(xù)擴(kuò)延，減輕腦損傷， 早期進(jìn)行功能鍛煉，降低致殘率并預(yù)防復(fù)發(fā)。一、急性期治療 1、 臥床休息(xi xi)，注意觀察生命征 變化、保持呼吸道通暢，可吸氧（鼻飼）；維 持水電解質(zhì)平衡及心腎功能；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 2、 調(diào)整血壓（ 不宜過低， 維持 應(yīng)有的稍高水平，舒張壓可達(dá)100mmHg）。一般不應(yīng)使用降壓藥，若血壓過低則應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)纳龎骸?3、防治腦水腫 20%甘露醇 、10%復(fù)方甘油 、地塞米松、人血白蛋白、速尿等。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 4、溶栓治療 發(fā)病6小時(shí) 、進(jìn)展型卒中、證實(shí)無出血、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間正常時(shí)：

25、尿激酶、東菱精純克栓酶、降纖酶等 。 組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)、乙酰化纖溶酶激活劑復(fù)合物（APSAC）等對早期腦血栓治療有一定的應(yīng)用前景。 5、抗凝治療 （ 慎用?。?適用于進(jìn)展卒中，常用肝素及藻酸雙酯鈉。但易引起出血，應(yīng)嚴(yán)格掌握(zhngw)適應(yīng)癥、禁忌癥。 6、血液稀釋療法 降血粘，改善血流。低分子右旋糖酐、丹參/紅花/葛根素注射液等。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 7、血管擴(kuò)張劑 是否(sh fu)應(yīng)用一直有爭議 8、抗血小板聚集劑 阿司匹林（腸溶片）、潘生丁。 9、腦代謝活化劑 三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷膽堿、腦活素

26、、活腦靈、大腦組織液、神經(jīng)生長因子等。 10、鈣拮抗劑 選擇性作用于細(xì)胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)，有防止腦動(dòng)脈痙攣 、擴(kuò)張血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。常用尼莫地平2040mg，每日三次；西比靈5mg，每晚一次。 11、清除自由基 甘露醇、維生素E、維生素C等。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 12、中醫(yī)辨證治療 以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為治則 （1） 肝陽暴亢 治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 （2） 風(fēng)痰阻絡(luò) 治法：健脾化痰(hu tn)，熄風(fēng)通絡(luò)。 方藥：溫膽湯加減。 （3） 痰熱腑實(shí) 治法：化痰熄風(fēng)，通腑瀉熱。 方藥：芩連溫膽湯合三化湯加減

27、。 （4） 氣虛血瘀 治法：益氣活血，通竅熄風(fēng)。 方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。 （ 5） 陰虛風(fēng)動(dòng) 治法：育陰熄風(fēng)。 方藥：地黃飲子加減。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 （6）風(fēng)火蔽竅 治法：清熱熄風(fēng)，開竅醒腦。 方藥(fngyo)：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹 或安宮牛黃丸或牛黃清心丸，繼用羚羊角湯加減。 （7）痰火閉竅 治法：清熱化痰，醒腦開竅。 方藥：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹 或安宮牛黃丸或牛黃清心丸，繼用芩連溫膽湯加減。（8） 痰濕蒙竅 治法：辛溫開竅，除痰熄風(fēng)。 方藥：首先灌服（或鼻飼）蘇合香丸， 繼用滌痰湯加減。 （9） 元?dú)馑?治法：益氣固脫，回陽救逆。 方

28、藥：參附針 或參附湯加減。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 13、中成藥 血栓通注射液、復(fù)方丹參注射液、 醒腦靜注射液等。 14、康復(fù)治療(zhlio) 目前提倡早期康復(fù)介入，促進(jìn)患肢 功能恢復(fù)。 15、其它治療 可采用針灸、推拿、燙療等以促進(jìn) 康復(fù)。二、恢復(fù)期治療 3周1年 以康復(fù)鍛煉為主，配合針灸、理療等。 腦復(fù)康、都可喜、喜得鎮(zhèn)、華佗再造丸等。關(guān)于手術(shù)治療 大面積腦梗腦壓高時(shí)，可手術(shù)減壓、去除壞死組織。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【預(yù)后及預(yù)防】一、預(yù)后 急性期 病死率約5%15%（1/3因腦病、2/3因 并發(fā)癥而死亡）。 存活者 殘廢率較高，30

29、%可部分或完全恢復(fù)。二、預(yù)防 針對 危險(xiǎn)因素 ： 動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、 高血脂癥以及(yj)TIA等 。 用降壓藥時(shí) ：注意防止血壓降得過快 、過低。 平時(shí)注意調(diào)節(jié)情志，忌五志過極。 飲食：清淡為主，忌過度肥甘厚膩、辛辣煎炒之食。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁 腦栓塞【概述】 指腦動(dòng)脈被外來性（由身體各部位）栓子所堵塞，產(chǎn)生相應(yīng)部位的腦組織軟化壞死。 多見頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈。 占腦卒中的15%20% ?！静∫?bngyn)】1、心源性： 6080% 風(fēng)心、房顫 2、非心源性 ： 膿栓、脂肪栓、氣栓、癌栓、 蟲卵栓及 異物栓等。3、來源不明 少數(shù)經(jīng)檢查未能發(fā)現(xiàn)栓子的來源

30、。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【發(fā)病機(jī)理】 栓子腦動(dòng)脈血管阻塞 腦組織缺血、壞死相應(yīng)的癥狀和體征，如偏癱(pintn)、偏麻、偏盲等。 【病理】 栓塞腦梗死 紅色充血性梗死（栓子一時(shí)堵塞稍大動(dòng)脈血管 破壞栓子流遠(yuǎn)原先栓塞處血管 壁受損，在血流恢復(fù)時(shí)發(fā)生滲漏性 出血） 白色缺血性梗死 混合性梗死 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【臨床特點(diǎn) 】 1、多有心臟病史，查體可有心臟病證據(jù)(zhngj)； 若氣體栓等 則有明確的病史。 2、多在活動(dòng)中突然起病，表現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、 失語、偏癱（盲）、抽搐、輕度意識障礙。 3、病情進(jìn)展快，數(shù)秒鐘即達(dá)高峰。 4、神經(jīng)系

31、統(tǒng)癥狀體征同腦血栓。 5、腦脊液基本正常。 6、2448小時(shí)后頭部CT（+）。 廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【診斷和鑒別診斷】一、診斷依據(jù) 突然(trn)偏癱， 一過性意識障礙或肢體抽搐，有心臟病史者（特別有心房顫動(dòng)）可以診斷。 尤其年輕患者，更宜考慮腦栓塞。二、鑒別診斷1、其它腦血管?。?腦血栓 緩慢，無心臟病特別是 心房顫動(dòng)史； 腦出血活動(dòng)中起病，血壓高，有 明顯頭痛、嘔吐等癥。 2、顱內(nèi)腫瘤 ： 平素有頭痛、嘔吐、肢體抽搐等癥。 3、癲癇（原發(fā)性）： 無偏癱，發(fā)作后如常人。4、腦外傷 ： 多有外傷史。廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科共六十六頁【中醫(yī)類證鑒別依據(jù)】 本病發(fā)病最