肝硬化腹水臨床路(肝病科)(共7頁(yè))

1、肝硬化腹水(fshu)臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院(yyun)2012年版）一、肝硬化腹水臨床(ln chun)路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)

2、臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝?。?5-45kcal/(kgd)，蛋白攝?。?.2-1.5g/(kgd)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2000mg，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量(shu lin)不超過(guò)前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物(yow)、限制過(guò)量鈉鹽攝

3、入等。2.藥物(yow)治療：（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg bid，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（2）保護(hù)肝細(xì)胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考慮抗乙肝病毒治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診

4、斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便(dbin)常規(guī)+潛血；（2）肝腎(n shn)功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查(jinch)：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學(xué)檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原

5、因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因(yunyn)分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血(ch xi)、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)

6、核性腹膜炎、肺部感染(gnrn)等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-7500元。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為肝硬化腹水(fshu)（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代

7、病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重腹圍 Qd利尿劑保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側(cè)位片 、心電圖必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重腹圍Qd利尿劑保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）白蛋白、血漿靜滴（必要時(shí)） 其他檢查（酌情）主要護(hù)理工

8、作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和腹圍基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú) 有，原因：1 2無(wú) 有，原因：1 2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無(wú)浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥物劑量）根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根

9、據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)外科治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫通知出院向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重腹圍Qd利尿劑保肝抗病毒藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)酌情復(fù)查：肝、腎功、電解質(zhì)測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重腹圍Qd利尿劑保肝抗病毒藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑：今日出院低鹽飲食出院帶藥囑定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血電解質(zhì)門診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名內(nèi)容總結(jié)（1）肝硬化腹水臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象（2）