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文檔簡介
1、 踝關(guān)節(jié)骨折第1頁,共34頁。 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。踝關(guān)節(jié)骨折時最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多見于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝,后緣呈唇狀突起為后踝,腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴,包容距骨體。距骨體前寬后窄,踝關(guān)節(jié)背伸時,距骨體和穴適用性較好,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,反之,則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。 踝部骨折第2頁,共34頁。踝部骨折 踝部骨折是最常見的成人骨折之一,踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端腓骨,脛骨及距骨穹隆組成。骨性結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)。韌帶復(fù)合體的主要作用是維持脛腓骨間的組成關(guān)系,并對抗軸向,
2、旋轉(zhuǎn)以及前后向的應(yīng)力。下脛腓韌帶由4條韌帶組成,下脛腓前韌帶(AITFL),下脛腓后韌帶(PITFL),下脛腓橫韌帶(TITFL),骨間膜韌帶(IOL). 第3頁,共34頁。病史及體格檢查 伴有或者不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝部骨折病人常表現(xiàn)相同。疼痛,瘀斑,明顯腫脹,外踝腫脹,同時有負(fù)重時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。病人常報告扭曲暴力(導(dǎo)致?lián)p傷),可以與運(yùn)動有關(guān)或無關(guān)。觸診時常有壓痛和捻發(fā)音。 第4頁,共34頁。 常有內(nèi)踝腫脹,顯示三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。一些特殊的檢查可以幫助診斷下脛腓聯(lián)合損傷,但是更常用于診斷不伴外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷。擠壓試驗是在小腿中段擠壓脛腓骨,在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。一個更可靠的檢查
3、是外旋試驗,將患者的足外旋,在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。 第5頁,共34頁。 此種骨折多由間接暴力造成,如足于內(nèi)翻或外翻時負(fù)重,由高處墜落足在內(nèi)翻、外翻或跖屈位著地。直接暴力引起的少見。 病因 第6頁,共34頁。 根據(jù)受傷時足的姿態(tài)和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型 第7頁,共34頁。 1、內(nèi)翻內(nèi)收型 受傷時踝部極度內(nèi)翻(即旋后)。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝,使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去,距骨向內(nèi)踝撞擊,致使內(nèi)踝發(fā)生骨折。第8頁,共34頁。 2、外翻外展型 受傷時,踝關(guān)節(jié)極度外翻(即旋前),或被重物壓于外踝,先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝致撕脫骨折,暴力持續(xù)會使腓骨下端骨折,同時出現(xiàn)脛骨后唇(即后踝)骨折,
4、造成三踝骨折;第9頁,共34頁。 3、內(nèi)翻外旋型 傷力先造成外踝斜骨折,在韌帶聯(lián)合水平位,向上延伸,使脛骨后唇骨折,最后撕脫內(nèi)踝,形成三踝骨折。第10頁,共34頁。 4、外翻外旋型 受傷時內(nèi)踝撕脫患者,接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離,腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折。第11頁,共34頁。 5、垂直壓縮型 常由垂直暴力引起,足的位置使負(fù)重力的分配不一,包括單純的前后唇骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。第12頁,共34頁。 詳細(xì)詢問患者受傷病史,仔細(xì)檢查,以確定損傷的程度和骨折發(fā)生機(jī)理,踝部正側(cè)位x線攝片能顯示骨折的有無,及判斷造成損傷的原因,為其復(fù)位和固定制定合理的方案。CT主要用于平片不能確定的骨折及部位,如骨軟骨下
5、骨折。磁共振主要用于檢查肌腱和韌帶的損傷、細(xì)微的骨折及骨軟骨下骨折和壓縮骨折。 診斷 第13頁,共34頁。 踝關(guān)節(jié)既支持全身重量,又有較為靈活的運(yùn)動。因此,踝部骨折的治療既要保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,又要保證踝關(guān)節(jié)活動的靈活性。 非手術(shù)治療 適用于穩(wěn)定的無移位靈活的骨折、有移位的骨折手法復(fù)位能達(dá)到解剖復(fù)位并能維持,及全身或皮膚條件不允許手術(shù)者。可采用閉復(fù)位后保持踝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻位,夾板固定、“U”型石膏托或小腿管形石膏固定46周。內(nèi)翻骨折固定方法與外翻骨折方法相反。 手術(shù)治療 適用手法復(fù)位不成功、不穩(wěn)定骨折、下脛腓完全分離時,盡早行切開復(fù)位,采用鋼板、螺絲釘或克氏針內(nèi)固定。陳舊性踝部骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定
6、加植骨術(shù);踝部骨折已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響行走,應(yīng)考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。 治療 第14頁,共34頁。 第15頁,共34頁。 (一) 非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1、 評估 踝穴的解剖復(fù)位、早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動范圍是治療踝關(guān)節(jié)骨折的基本原則。踝關(guān)節(jié)骨折也包括一系列的骨折和軟組織。評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評估以后,受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時固定以減少不適,防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定,應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后,就可靈活掌握切開復(fù)位
7、內(nèi)固定的時機(jī),可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行,如果腫脹已經(jīng)非常明顯,則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行,一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折,骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷,需要延期內(nèi)固定時,應(yīng)先制動及外固定架固定直到能安全的手術(shù)。 護(hù)理 第16頁,共34頁。THANK YOUSUCCESS2022/7/2117可編輯第17頁,共34頁。 2、 心理護(hù)理 因為疼痛,活動動能障礙,患者心情變得煩躁不安,鼓勵患者積極配合治療,學(xué)會自我調(diào)節(jié)。3、 合理營養(yǎng) 長期臥床,要合理安排飲食,以促進(jìn)骨折早期愈合,平時要多喝水,多吃新鮮水果,提高自身免疫力。4、 完善術(shù)前各項化驗,檢查。 護(hù)理 第18頁,共34頁。 5、 體位 因踝部骨折
8、腫脹較甚 ,應(yīng)將患肢置于高于心臟的支架后枕頭上,促進(jìn)回流,以利腫脹消退。6、 預(yù)防踝部壓瘡 踝部軟組織少,在夾板或石膏固定前,應(yīng)在骨突處襯棉墊,防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行外固定后,應(yīng)仔細(xì)傾聽病人主訴,是否有骨折處以外的疼痛,以便及時發(fā)現(xiàn)異常。7、 功能鍛煉 早期功能鍛煉,有促進(jìn)功能恢復(fù)的作用,且對進(jìn)入關(guān)節(jié)面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折復(fù)位固定后即可作小腿肌肉收縮活動及足趾屈伸活動;34周后可做踝關(guān)節(jié)屈伸活動;去除外固定后,加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并逐漸負(fù)重行走。 護(hù)理 第19頁,共34頁。 1、妥善安置病人,遵醫(yī)囑正確位。2、抬高患肢,高于心臟水平1520cm,促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部
9、腫脹將持續(xù)數(shù)月,適當(dāng)適用小鎮(zhèn)藥物。3、病情觀察(1)觀察滲血情況 因踝部手術(shù)中止血困難,術(shù)后滲血較多,應(yīng)及時更換敷料,保持其清潔干燥,防止傷口感染。若有活動性出血者 及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)密切觀察肢體遠(yuǎn)端搏動及感覺、活動,有無血管神經(jīng)損傷。 (二) 術(shù)后護(hù)理第20頁,共34頁。 4、疼痛護(hù)理 踝關(guān)節(jié)損傷病人疼痛一般都較明顯,要教會病人放松治療,適當(dāng)使用藥物。5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良,骨質(zhì)疏松、糖尿病、周圍血管性疾病的病人中有所增加,且與局部因素如軟組織創(chuàng)傷及腫脹有關(guān)。正確認(rèn)識和估計軟組織損傷以避免傷口不愈、感染及固定失敗。有臨床意義的創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎并不常見,除非是
10、高能量損傷引起的嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重移位的骨折、脫位以及所有軟骨損傷。畸形愈合也常在類似的情況下發(fā)生,或者發(fā)生在閉合或開放復(fù)位不良的情況下。踝關(guān)節(jié)術(shù)后最常見的兩種并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬及金屬物突出。踝關(guān)節(jié)僵硬,特別是背伸功能障礙,可以通過適當(dāng)?shù)脑缙陉P(guān)節(jié)活動及功能鍛煉而減少。當(dāng)金屬物突出影響病人或危及皮膚時,應(yīng)在骨折愈合后取出螺絲釘或鋼板。 術(shù)后護(hù)理 第21頁,共34頁。 (1)關(guān)節(jié)僵硬 背伸功能障礙是一個問題。如果不能迅速進(jìn)行積極主動的屈伸活動,應(yīng)輔以正確的物理治療,因為一些病人的屈伸是無效的。關(guān)節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數(shù)病人能適應(yīng)這種障礙,尤其當(dāng)患者穿厚跟鞋時。很少需要松解踝
11、后方軟組織,包括跟腱延長或偶爾使用的其他屈肌腱的延長。有醫(yī)師建議用IIizarov外固定器進(jìn)行漸進(jìn)的關(guān)節(jié)屈伸活動。少數(shù)情況下可以考慮踝上的背伸截骨。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第22頁,共34頁。 (2)感染 通常認(rèn)為傷口的崩裂和分泌物是感染所致。持續(xù)的或比預(yù)期嚴(yán)重的疼痛或腫脹應(yīng)懷疑有感染的可能,這在開放性骨折及應(yīng)用經(jīng)皮克氏針固定時較為常見。無論什么時候應(yīng)考慮有感染發(fā)生的可能,均應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的診斷性穿刺。和任何其他術(shù)后傷口感染一樣,應(yīng)進(jìn)行傷口開放清除術(shù)。培養(yǎng)特異性抗生素、軟組織穩(wěn)定和創(chuàng)面清潔后的延期創(chuàng)口閉合是治療感染踝關(guān)節(jié)的重要方面。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第23頁,共34頁。 (3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)
12、炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復(fù)位不良導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)壓力過高的關(guān)節(jié)軟骨損害有關(guān)。有時出現(xiàn)一前方骨贅,引起疼痛,并限制背伸,切除骨贅,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛,關(guān)節(jié)面已無可挽救,并限制背伸,切除骨贅癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛,關(guān)節(jié)面已無可挽救,這時,穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護(hù)及鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀,應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。融合時,去除軟骨,保留并修整大都分軟骨下骨,以3枚大的套管螺絲釘固定于踝中立位。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 第24頁,共34頁。 4畸形愈合 畸形愈合常見于踝關(guān)節(jié)骨折后石膏固定治療。只要患者的全身及局部狀況能耐受手術(shù),骨質(zhì)能允許穩(wěn)定固定
13、,關(guān)節(jié)軟石膏沒有明顯破壞,畸形愈合應(yīng)予以糾正。負(fù)重攝片對畸形愈合的評估非常有用。撬開骨折端,先復(fù)位距骨,在復(fù)位踝關(guān)節(jié)。盡管骨質(zhì)缺損需要骨移植,通常仍可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的固定方法,右時需要支持鋼板把持。 骨不連比較罕見,通常是由堅強(qiáng)固定引起的,有時需要骨移植,特別是當(dāng)有骨缺損示。吸煙者骨折愈合更加困難,應(yīng)盡可能戒煙。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第25頁,共34頁。 麻醉消退后,即對腫脹足背進(jìn)行按摩,并鼓勵病人主動活動足趾、踝背伸屈和膝關(guān)節(jié)伸屈等活動。以促進(jìn)血液循環(huán),減輕水腫,促進(jìn)功能恢復(fù),但是應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)跖屈,以免影響骨折處穩(wěn)定。雙踝骨折從第2周開始,加大踝關(guān)節(jié)自主活動范圍,并輔以被動活動。被動活動時,只能做背伸
14、及跖屈活動,不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn),以免導(dǎo)致骨折不愈合;2周后可扶拐下地輕負(fù)重步行;三踝骨折對上述活動步驟可稍晚1周,以預(yù)防踝關(guān)節(jié)僵硬。對于有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或有明顯關(guān)節(jié)面骨折者,應(yīng)進(jìn)行不負(fù)重練習(xí),通常3個月以后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。 功能鍛煉第26頁,共34頁。 1.告訴病人踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛,應(yīng)及時到醫(yī)院整復(fù),不能拖延時間,否則,關(guān)節(jié)腫脹后會影響復(fù)位效果。當(dāng)出現(xiàn)張力性水皰時,則會延誤手術(shù)時機(jī)。2.傷后早期限制踝關(guān)節(jié)跖屈,以免影響骨折穩(wěn)定。3.病人能行走時,可將鞋底外側(cè)墊高0.5cm,以便患足處于輕度翻位,維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。 4.對于下脛腓聯(lián)合分離術(shù)后的病人,告知病人術(shù)后70天-3個月去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘,期間患肢禁負(fù)重。健康教育第27頁,共34頁。 5.宜高熱量、高鈣、高維生素飲食,以利骨折修復(fù)。6.預(yù)防骨質(zhì)
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