脊髓型頸椎病(共11頁)

1、一、癥狀(zhngzhung)1、錐體束征 為 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/jshi 脊髓(j su)型 HYPERLINK /jzb/ 頸椎病的主要特點(diǎn)(tdin)，其產(chǎn)生機(jī)制是由于致壓物對(duì)錐體束(皮質(zhì)脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致。臨床上多先從 HYPERLINK /zhengzhuang/xzwl/ 下肢無力、雙腿發(fā)緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始，漸而出現(xiàn)足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地、步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)反射亢進(jìn)、 HYPERLINK /zhengzhuang/hzl/ 踝陣攣、髕 HYPERLINK /zh

2、engzhuang/zl/ 陣攣及 HYPERLINK /zhengzhuang/jrws/ 肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀。 HYPERLINK /jiancha/fbfs/ 腹壁反射及 HYPERLINK /jiancha/tgfs/ 提睪反射大多減退或消失，手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)。最后呈現(xiàn)為 HYPERLINK /zhengzhuang/jl1/ 痙攣性 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/9d24b.html 癱瘓。錐體束在髓內(nèi)的排列順序，從內(nèi)及外依序?yàn)轭i、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型：(1)中央型(上

3、肢型)：是錐體束深部先被累及，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管處，故又稱為中央型。癥狀先從上肢開始，之后方波及下肢。其病理改變主要是由于溝 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/dmai 動(dòng)脈受壓或遭受刺激所致，如一側(cè)受壓，表現(xiàn)為一側(cè)癥狀;雙側(cè)受壓，則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。(2)周圍型(下肢型)：指壓力先作用于錐體束表面，使下肢先出現(xiàn)癥狀。當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時(shí)，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發(fā)生機(jī)制主要是椎管前方骨贅或 HYPERLINK /yxmc/zhongyishuyu/t 脫出的髓核對(duì)硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果。(3)前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同時(shí)發(fā)病者，主要

4、是由于脊髓前中央動(dòng)脈受累所引起，通過影響該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀。本型的特點(diǎn)是患病快，經(jīng)治療痊愈亦快;非手術(shù)療法有效。以上三種類型又可根據(jù)癥狀的輕重不同而分為輕、中、重三度。輕度指癥狀出現(xiàn)早期，雖有癥狀，但尚可堅(jiān)持工作;中度指已失去工作能力，但個(gè)人生活仍可自理;如已臥床休息、不能下地及失去生活自理能力，則屬重度。一般重度者如能及早除去致壓物，仍有恢復(fù)的希望。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn) HYPERLINK /keshi/jingshen/e2e0e.html 變性甚至 HYPERLINK /zhengzhuang/kdxc/ 空洞形成時(shí)，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。2、肢體麻木 主要是由

5、于脊髓丘腦束同時(shí)受累所致。該束纖維排列順序與前者相似，自內(nèi)向外為頸、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神經(jīng)纖維。因此，其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與 HYPERLINK /jiancha/cj1/ 觸覺纖維分布不同，因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性 HYPERLINK /zhengzhuang/gjza/ 感覺障礙，易與 HYPERLINK /jskdz/ 脊髓空洞癥相混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。二、反射(fnsh)障礙(1)生理反射(fnsh)異常：視病變波及脊髓的節(jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括上肢的 HYPER

6、LINK /jiancha/getjfs/ 肱二頭肌反射(fnsh)、 HYPERLINK /jiancha/gstjfs/ 肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射，以及下肢的膝跳反射和跟腱反射，多為亢進(jìn)或活躍。此外，腹壁反射、提睪反射和 HYPERLINK /jiancha/gmfs/ 肛門反射可減弱或消失。(2)出現(xiàn)病理反射：以Hoffmann征及 HYPERLINK /zhengzhuang/zkfs/ 掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高;病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。4、自主 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/53b95.html 神經(jīng)癥狀 臨床上并

7、非少見，可涉及全身各系統(tǒng)，其中以 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/w 胃腸道、心血管及泌尿系統(tǒng)為多見，且許多患者是在減壓術(shù)后癥狀獲得改善時(shí)，才追憶可能系頸椎病所致。可見，術(shù)前如不詳細(xì)詢問，常常難以發(fā)現(xiàn)。5、排便、排尿功能障礙 多在后期出現(xiàn)，起初以 HYPERLINK /zhengzhuang/nj/ 尿急、 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/pg 膀胱排空不良、 HYPERLINK /zhengzhuang/np/ 尿頻及 HYPERLINK /bm/ 便秘為多見，漸而引起 HYPERLINK /zhengzhuang/nzl/ 尿潴留或 HYPE

8、RLINK /zhengzhuang/dxbsj/ 大小便失禁。6、 HYPERLINK /jiancha/qjsy/ 屈頸試驗(yàn)此種類型最怕屈頸動(dòng)作。如突然將頭頸前屈，由于椎管內(nèi)有效間隙突然減小，致使脊髓處于容易遭受激惹的敏感狀態(tài)，在患有 HYPERLINK /keshi/waike/guke/9cc88.html 脊髓型頸椎病者，其雙下肢或四肢可有 HYPERLINK /keshi/waike/ss/49062.html 觸電樣感覺。此主要是由于，在前屈情況下，不僅椎管容積縮小，且椎管前方的骨性或軟骨性致壓物可直接撞擊脊髓及其血管，與此同時(shí)，硬膜囊后壁向前方形成的張壓力亦加重了對(duì)脊髓的壓應(yīng)力

9、。本型的主要診斷依據(jù)為：1、臨床上具有 HYPERLINK /zhengzhuang/jssy/ 脊髓受壓表現(xiàn) 分為中央型、周圍型及中央血管型。三者又可分為重、中、輕三度。2、影像學(xué)檢查 可顯示椎管矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變)、 HYPERLINK /gzzs/ 骨質(zhì)增生( HYPERLINK /zhengzhuang/gcxc/ 骨刺形成)、硬膜囊受壓征及脊髓信號(hào)異常等各種影像學(xué)所見。3、除外其他疾患 包括肌 HYPERLINK /yxmc/shengwuyixue/ws 萎縮性脊髓側(cè)索 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/e24cf.html 硬化癥、脊髓空洞

10、癥、脊髓癆( HYPERLINK /md/ 梅毒晚期)、 HYPERLINK /keshi/waike/naowaike/9d292.html 顱底凹陷癥、多發(fā)性 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/e2481.html 神經(jīng)炎、 HYPERLINK /keshi/zhongliu/4ddde.html 脊髓腫瘤、繼發(fā)性粘連性脊蛛 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/4e126.html 網(wǎng)膜炎、 HYPERLINK /zhengzhuang/gjst2/ 共濟(jì)失調(diào)癥及 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/490

11、1b.html 多發(fā)性硬化癥等。注意，兩種以上疾患共存的病例，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)。4、其他 可酌情選擇 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/yzhui 腰椎穿刺、 HYPERLINK /jiancha/jdt/ 肌電圖及誘發(fā)電位等檢查來協(xié)助診斷及鑒別診斷。一、發(fā)病原因由于先天性、動(dòng)力性、機(jī)械性等因素對(duì) HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/jshi 脊髓及伴行血管產(chǎn)生壓迫刺激而致病。二、發(fā)病(f bng)機(jī)制在 HYPERLINK /jzb/ 頸椎病情況(qngkung)下引起 HYPERLINK /zhengzhuang/jssy/ 脊髓(j su)受壓(或

12、刺激)的病理機(jī)制主要有以下四種：1.先天性因素 先天性因素主要指頸椎椎管發(fā)育性狹窄。從病因?qū)W角度來看，其是后述三者的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。除非占位性病變體積過大(例如骨贅、腫瘤及碎骨片等)，大椎管者的 HYPERLINK /keshi/waike/guke/9cc88.html 脊髓型頸椎病發(fā)病率明顯地較頸椎椎管狹窄者為低，即使出現(xiàn)癥狀，也多較輕微，且易于治愈。2.動(dòng)力性因素 動(dòng)力性因素主要是指椎節(jié)的不穩(wěn)與松動(dòng)、后縱韌帶的膨隆與內(nèi)陷、髓核的后突、黃韌帶的前凸，以及其他有可能突向椎管、對(duì)脊髓致壓，而又可因 HYPERLINK /jiancha/tw/ 體位的改變而能夠消失或減輕者。3.機(jī)械性因素 機(jī)械

13、性因素指 HYPERLINK /gzzs/ 骨質(zhì)增生、 HYPERLINK /zhengzhuang/gcxc/ 骨刺形成及髓核 HYPERLINK /yxmc/zhongyishuyu/t 脫出等，包括局部或蛛網(wǎng)膜下隙形成粘連無法還納者。這些因素大多是在先天性及動(dòng)力性因素基礎(chǔ)上而對(duì)脊髓形成持續(xù)壓迫。4.血管因素 脊髓血管及其血供量像腦部血管一樣，具有十分驚人的調(diào)節(jié)能力，以維持脊髓在各種復(fù)雜活動(dòng)中的血供;其正常與異常狀態(tài)的供血量可以相差20倍左右。如果某組血管遭受壓迫或刺激時(shí)，則可出現(xiàn) HYPERLINK /zhengzhuang/jl1/ 痙攣、狹窄甚至 HYPERLINK /keshi/n

14、eike/xueye/9d5a7.html 血栓形成，以致減少或中斷了對(duì)脊髓的血供。視缺血的部位不同，在其相應(yīng)的支配區(qū)表現(xiàn)出各種脊髓缺 HYPERLINK /keshi/zxy/zhongyi/e2d7d.html 血癥狀，嚴(yán)重者則有可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。在臨床上具有代表性的 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/9d270.html 脊髓缺血表現(xiàn)包括：脊髓前中央 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/dmai 動(dòng)脈受壓引起的四肢 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/9d24b.html 癱瘓(以下肢為重)，溝動(dòng)脈受壓引

15、起脊髓中央管前方缺血，出現(xiàn)上肢癱瘓(也可波及下肢);軟脊膜缺血，引起脊髓刺激癥狀;以及因大根動(dòng)脈受阻所引起的脊髓 HYPERLINK /keshi/jingshen/e2e0e.html 變性等。此種在臨床上難以被察覺的因素，實(shí)際上對(duì)脊髓的病理生理改變起著重要作用。例如，在手術(shù)時(shí)僅僅摘除脫出的髓核， HYPERLINK /zhengzhuang/szth/ 四肢癱瘓癥狀可迅速減輕甚至消失，而如此驚人的速度只能用血管因素來加以解釋。因此，在臨床上應(yīng)充分估計(jì)血管因素的重要作用，此對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與判定亦具有重要意義。以上四方面因素(yn s)易使處于骨纖維管道中的脊髓組織遭受刺激與壓迫。早期，多系

16、在椎管狹窄的基礎(chǔ)上由于動(dòng)力性因素對(duì)脊髓本身或脊髓前動(dòng)脈、溝動(dòng)脈等造成刺激，出現(xiàn)肌張力升高、反射亢進(jìn)及感覺 HYPERLINK /gm1/ 過敏(gumn)等癥狀，并具有較大的波動(dòng)性。而后期，由于致壓因素以機(jī)械性(骨贅等)為主，對(duì)脊髓的壓力(yl)持續(xù)不消，不僅癥狀與體征日漸加重，且可形成難以逆轉(zhuǎn)的后果。一、檢查1、X線平片及動(dòng)力性側(cè)位片 主要表現(xiàn)為：(1)椎管矢狀徑大多小于正常：按比值計(jì)算，椎體與椎管矢狀徑比值大多在10.75以下;絕對(duì)值也多小于14mm，約半數(shù)病例在12mm以下。(2)梯形變：病程較短的病例，大多系因突出或 HYPERLINK /yxmc/zhongyishuyu/t 脫出的

17、髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致。因此，在動(dòng)力性側(cè)位片上患節(jié)椎體間關(guān)節(jié)可顯示明顯的梯形變，其出現(xiàn)時(shí)間較MRI技術(shù)檢查陽性所見的時(shí)間為早。同樣，在已有 HYPERLINK /zhengzhuang/gcxc/ 骨刺形成的病例，其鄰節(jié)在出現(xiàn)骨刺之前亦先從梯形變(椎節(jié)不穩(wěn))開始。(3)骨刺形成：約80%左右的病例于患節(jié)椎體后緣有較明顯的骨刺形成，其矢狀徑可為16mm或更長(zhǎng)，一般以35mm者居多。(4)其他改變：某些病例可伴有后縱韌帶 HYPERLINK /zhengzhuang/gh1/ 鈣化、先天性椎體融合(以頸34為多)及前縱韌帶鈣化等異常所見。此種異常與本型癥狀的發(fā)生與發(fā)展亦有密切關(guān)系。2、MRI技術(shù) MR

18、I圖像如一幅 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/jshi 脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使局部的病變一目了然，所以每個(gè)病例均應(yīng)爭(zhēng)取選用，這不僅對(duì) HYPERLINK /jzb/ 頸椎病的診斷、分型至關(guān)重要，且為手術(shù)的決定、手術(shù)部位的判定及術(shù)式的選擇等都具有重要意。3、其他 包括 HYPERLINK /jiancha/ctjc/ CT檢查、脊髓造影等對(duì)本型的診斷均有作用，可酌情選擇。一、鑒別 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/jshi 脊髓型 HYPERLINK /jzb/ 頸椎病是以運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾患，易與神經(jīng)內(nèi)科多種疾病相混淆，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

19、元受侵犯的病癥，應(yīng)注意認(rèn)真鑒別，兩者不僅治療方法明顯不同，且預(yù)后懸殊較大。臨床上經(jīng)常遇到的主要為以下多種疾患。1、肌 HYPERLINK /yxmc/shengwuyixue/ws 萎縮型脊髓側(cè)索 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/e24cf.html 硬化癥(1)概述：本病屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患中的一種類型，其病因至今尚不明了。在臨床上主要引起以上肢癥狀重于下肢的四肢性 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/9d24b.html 癱瘓，因此易與 HYPERLINK /keshi/waike/guke/9cc88.html 脊髓型頸椎病相混淆

20、。本病目前尚無有效的(甚至在術(shù)中即可發(fā)生)療法，預(yù)后差，手術(shù)可加重病情或引起死亡;而脊髓型頸椎病患者則需及早施術(shù)，故兩者必須加以鑒別，以明確診斷及選擇相應(yīng)的治療方法。(2)鑒別要點(diǎn)：年齡特點(diǎn)：脊髓型頸椎病患者多在4550歲以上，而本病發(fā)病年齡較早，常在40歲前后起病，年輕者甚至30歲左右。 HYPERLINK /zhengzhuang/gjza/ 感覺障礙：本病一般均無感覺障礙，僅部分病例可有感覺異常主訴;而在頸椎病患者，當(dāng)引起 HYPERLINK /zhengzhuang/jssy/ 脊髓受壓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，則均伴有感覺障礙癥狀與體征。起病(q bn)速度：頸椎病發(fā)病較慢，且多伴有一定誘因;

21、而本病則多無任何原因突然發(fā)病，常先從肌 HYPERLINK /zhengzhuang/wl/ 無力(wl)開始(kish)，且病情發(fā)展快。肌萎縮情況：本病雖可發(fā)生于身體任何部位，但以上肢先發(fā)者為多，尤以手部小肌肉明顯。大、小魚際肌和蚓狀肌萎縮，掌骨間隙凹陷，雙手可呈鷹爪狀，并迅速向前臂、肘部及肩部發(fā)展，甚至引起頸部 HYPERLINK /zhengzhuang/jrwl/ 肌肉無力與萎縮。故對(duì)此類病例應(yīng)常規(guī)檢查 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/xsrtj 胸鎖乳突肌、肩胛提肌及頸部肌群以判定有無萎縮征。而頸椎病由于以頸56、頸67及頸45處多見，故肌肉受累水平罕有超過肩

22、部以上者。自主 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/53b95.html 神經(jīng)癥狀：本病少有出現(xiàn)此癥狀者，而在脊髓型頸椎病患者?？捎龅健?HYPERLINK /zhengzhuang/fyza/ 發(fā)音障礙：當(dāng)側(cè)索 HYPERLINK /zhengzhuang/yh1/ 硬化波及延髓時(shí)(可在起病時(shí)出現(xiàn)，但多見于本病的后期)，可出現(xiàn)發(fā)音含糊，漸而影響 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/jjj 咀嚼肌及吞 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/yan 咽動(dòng)作。而脊髓型頸椎病患者則無此癥狀，只有當(dāng)病變波及椎 HYPERLINK /yx

23、mc/rentiqiguan/dmai 動(dòng)脈時(shí)方有輕度發(fā)音障礙。椎管矢狀徑：本病時(shí)多屬正常，而脊髓型頸椎病患者則顯示較明顯的狹窄征。腦脊液檢查：頸椎病患者多有不完全性阻塞及腦脊液生化檢查異常等，而本病時(shí)則多屬正常。脊髓造影：本病均屬陰性，而頸椎病患者則有陽性所見。其他：包括本病各期所特有的 HYPERLINK /jiancha/jdt/ 肌電圖征、肌肉活組織檢查以及CT和MRI檢查等，均有助于本病與脊髓型頸椎病的鑒別診斷。本病的預(yù)后較差，目前尚無有效措施阻止本病的進(jìn)展，多在起病后數(shù)年至十余年死于各種并發(fā)癥或呼吸障礙。2、原發(fā)性側(cè)索硬化癥 本病與前者相似，惟其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 HYPERLINK /k

24、eshi/jingshen/e2e0e.html 變性僅限于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而不波及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，較前者為少見。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、強(qiáng)直性 HYPERLINK /zhengzhuang/jt4/ 截癱或四肢癱，無感覺及 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/pg 膀胱癥狀。如病變波及皮質(zhì)延髓束時(shí)則可出現(xiàn)假性 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/9d249.html 延髓性麻痹(假性球 HYPERLINK /zhengzhuang/mb/ 麻痹)征象。鑒別要領(lǐng)與前者一致。3、 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/bc8e2.ht

25、ml 進(jìn)行性脊肌萎縮癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥是指神經(jīng)元變性限于脊髓前角細(xì)胞而不波及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元者。肌萎縮癥先局限于一部分肌肉，漸而累及全身，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮及肌束顫動(dòng)，強(qiáng)直征不明顯。鑒別診斷要領(lǐng)亦與肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥相似。4、 HYPERLINK /jskdz/ 脊髓空洞癥(1)概述：本病與延髓空洞癥均屬慢性(mn xng)退行性病變，以髓內(nèi) HYPERLINK /zhengzhuang/kdxc/ 空洞(kngdng)形成及膠質(zhì) HYPERLINK /yxmc/shengwuyixue/zs 增生(zngshng)為特點(diǎn)。其病程進(jìn)展緩慢，早期影響上肢，呈節(jié)段性分布。當(dāng)空洞逐漸擴(kuò)大時(shí)，由于壓

26、力或膠質(zhì)增生不斷加重，可使脊髓白質(zhì)內(nèi)的長(zhǎng)傳導(dǎo)束也被累及。本病臨床上易與脊髓型頸椎病混淆。(2)鑒別要點(diǎn)：感覺障礙：本病早期為一側(cè)性 HYPERLINK /jiancha/tj/ 痛覺及溫度感覺障礙。當(dāng)病變波及前連合時(shí)，則可有雙側(cè)手部、前臂尺側(cè)及部分頸、胸部的痛、 HYPERLINK /zhengzhuang/wjss/ 溫覺喪失，而 HYPERLINK /jiancha/cj1/ 觸覺及深感覺則基本正常，此現(xiàn)象稱為 HYPERLINK /zhengzhuang/gjfl/ 感覺分離 HYPERLINK /keshi/jingshen/4e22a.html 性障礙。頸椎病患者則無此種現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)性

27、障礙：由于痛覺障礙，不僅可在局部引起 HYPERLINK /zhengzhuang/ky/ 潰瘍、 HYPERLINK /zhengzhuang/ts1/ 燙傷、皮下組織增厚及排汗功能障礙等病變，且可在關(guān)節(jié)處引起過度的增生及磨損性改變，甚至出現(xiàn)超限活動(dòng)而無痛感，此稱為夏科關(guān)節(jié)。應(yīng)注意與因脊髓癆所致者鑒別(主要根據(jù)冶游史、病史及血清 HYPERLINK /md/ 梅毒反應(yīng)等)。其他：尚可參考其他體征、年齡、頸椎X線平片、頸椎椎管矢狀徑測(cè)量及 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/yzhui 腰椎穿刺等檢查。MRI、CT或脊髓造影等檢查，有助于對(duì)本病的確診。以往對(duì)本病不主張手術(shù)，

28、但近年來作者發(fā)現(xiàn)：采取脊髓后正中切開減壓及硅膠管植入引流術(shù)可以減輕髓內(nèi)壓力，約半數(shù)病例的遠(yuǎn)期療效可維持多年。作者曾遇到療效持續(xù)10年以上的病例。本病發(fā)展較慢，預(yù)后較前者為好。5、 HYPERLINK /zhengzhuang/gjst2/ 共濟(jì)失調(diào)癥 本病多有明顯的遺傳性，視其病變特點(diǎn)不同而分為少年脊髓型共濟(jì)失調(diào)(又名 HYPERLINK /keshi/waike/guke/4dae9.html Friedreich共濟(jì)失調(diào)癥)、脊 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/xn 小腦型共濟(jì)失調(diào)、小腦型共濟(jì)失調(diào)及周圍型共濟(jì)失調(diào)等數(shù)種，且亞型較多。本病不難與脊髓型頸椎病鑒別，關(guān)鍵是

29、對(duì)本病要有一個(gè)明確認(rèn)識(shí)。在對(duì)患者查體時(shí)應(yīng)注意有無肢體共濟(jì)失調(diào)、 HYPERLINK /keshi/wuguan/yanke/4e2ac.html 眼球震顫及肢體肌張力低下等癥狀，陽性結(jié)果有助于對(duì)本病的判定。6、 HYPERLINK /keshi/waike/naowaike/9d292.html 顱底凹陷癥(1)概述：近年來發(fā)現(xiàn)本病并非罕見，因無特效療法，病員常求治于各醫(yī)院門診之間。由于其可引起 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/48ff4.html 脊髓壓迫癥狀，因此應(yīng)與脊髓型頸椎病加以鑒別。(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)：本病屬先天畸形，具有其固有的臨床特點(diǎn)： HY

30、PERLINK /zhengzhuang/dj1/ 短頸外觀：主要(zhyo)因上頸椎凹入顱內(nèi)所致。標(biāo)志測(cè)量異常：臨床(ln chun)常采用的為以下兩種：A.顱底角：指蝶鞍和斜坡(xip)所形成的角度，取 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/lg 顱骨側(cè)位片測(cè)量之，正常為132，如超過145則屬扁平顱底。B.硬 HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/er 腭-枕大孔線：又名Chamberlain線，即硬腭后緣至枕大孔后上緣的連線。在正常情況下，樞椎的齒突頂端低于此線，如高于此線則屬扁平顱底。其他：本病患者發(fā)病年齡多較早，可在2030歲開始發(fā)病;臨床上多表

31、現(xiàn)為四肢 HYPERLINK /zhengzhuang/jl1/ 痙攣性癱瘓，且其部位較脊髓型頸椎病患者為高，程度較重;多伴有 HYPERLINK /zhengzhuang/tt1/ 疼痛性 HYPERLINK /keshi/waike/guke/4e1ef.html 斜頸畸形及頸椎骨骼其他畸形;病程后期如引起 HYPERLINK /zhengzhuang/lnyzg/ 顱內(nèi)壓增高，則可出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀。7、 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/4901b.html 多發(fā)性硬化癥(1)概述：本病為一種病因尚不十分明了的中樞神經(jīng) HYPERLINK /zhengzhuan

32、g/ts4/ 脫髓鞘疾患，因可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺障礙而易與脊髓型頸椎病相混淆。本病雖在國(guó)內(nèi)少見，但也非罕見，其可引起與脊髓型頸椎病相類同的感覺障礙及肢體痙攣性癱瘓，故在診斷上應(yīng)想及此病。本病尚無特效療法，手術(shù)可加劇病情甚至引起意外，因此切忌誤診。(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)以下五點(diǎn)進(jìn)行鑒別：好發(fā)年齡：多在2040歲之間，女性多于男性。精神癥狀：多有程度不同的精神癥狀，常呈欣快狀，情緒易沖動(dòng)。發(fā)音障礙：病變波及小腦者可出現(xiàn)發(fā)音不清，甚至聲帶癱瘓。腦神經(jīng)癥狀：以視神經(jīng)受累為多，其他腦神經(jīng)亦可波及。共濟(jì)失調(diào)癥狀：當(dāng)病變波及小腦時(shí)可出現(xiàn)。二、脊髓癆(1)概述：脊髓癆為梅毒后期病癥，其病理改變主要位于脊髓

33、后根與后束，尤以腰骶部為多發(fā)。多于初次感染后1030年發(fā)病。目前較少見，但某些地區(qū)仍可遇到。(2)鑒別(jinbi)要點(diǎn)：有冶游(yyu)史：應(yīng)詳細(xì)反復(fù)詢問。閃電樣疼痛(tngtng)：以下肢多見，呈 HYPERLINK /keshi/pifu/pifubing/9cf90.html 灼痛或撕裂痛，疼痛消失后該處出現(xiàn)感覺 HYPERLINK /gm1/ 過敏。這是由于后根軀體神經(jīng)受刺激所致。共濟(jì)失調(diào)：因 HYPERLINK /zhengzhuang/sgjza/ 深感覺障礙所致。主要表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚，并呈跨越狀;患者常主訴步行時(shí)有踩棉花樣感覺。 HYPERLINK /zhengzhuang/sl

34、za/ 視力障礙：由于 HYPERLINK /keshi/wuguan/yanke/48e31.html 視神經(jīng)萎縮而引起。早期 HYPERLINK /jiancha/sl/ 視力減退，視野呈向心性縮小，最后可致盲。阿羅(Argyll-Robertson) HYPERLINK /yxmc/rentiqiguan/tk 瞳孔：即瞳孔的調(diào)節(jié)反射正常，而對(duì) HYPERLINK /zhengzhuang/gfsxs/ 光反射消失或延遲。肌力低下：尤以下肢為明顯，膝跳反射甚至可消失?？等A反應(yīng)：血清康華反應(yīng)陽性率約為70%;腦脊液的 HYPERLINK /jiancha/hsfy/ 華氏反應(yīng)陽性率約為60

35、%。根據(jù)以上幾點(diǎn)易與頸椎病相鑒別。此外，尚可參考其他檢查結(jié)果，包括X線平片、MRI及 HYPERLINK /jiancha/ctjc/ CT檢查等，一般勿需脊髓造影。9、 HYPERLINK /keshi/neike/shenjing/bcacc.html 周圍神經(jīng)炎(1)概述：本病系由于中毒、感染及感染后的變態(tài)反應(yīng)等所引起的周圍 HYPERLINK /sjb/ 神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性或非對(duì)稱性(少見)的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。可單發(fā)或多發(fā)。其中因病毒感染或自體免疫功能低下而急性發(fā)病者，稱為急性多發(fā)性神經(jīng)根炎(Guillain-Barre癥候群)。(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)本病的對(duì)

36、稱性癥狀特點(diǎn)，包括：對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)障礙：通常表現(xiàn)為以四肢遠(yuǎn)端為重的對(duì)稱性、弛緩性、不完全性癱瘓，此不同于頸椎病時(shí)的不對(duì)稱性痙攣性癱瘓。對(duì)稱性感覺障礙：可出現(xiàn)上肢或下肢雙側(cè)對(duì)稱性似手套-襪子型感覺減退，頸椎病患者亦罕有此種改變。對(duì)稱性自主神經(jīng)功能障礙：主要表現(xiàn)為手足血管舒縮、出汗和營(yíng)養(yǎng)性改變。根據(jù)以上三點(diǎn)不難與脊髓型頸椎病區(qū)別。此外，尚可參考病史、X線片、MRI及CT等其他有關(guān)檢查。非病情特別需要，一般勿需脊髓造影。10、繼發(fā)性粘連性脊蛛 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/4e126.html 網(wǎng)膜炎(1)概述：近年來發(fā)現(xiàn)本病日漸增多，除由于外傷(wishng)、脊髓與脊

37、神經(jīng)根長(zhǎng)期遭受壓迫所致外，大多系因椎管穿刺、椎管內(nèi)或椎管外注藥、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影等所引起，因此，大多屬于醫(yī)源性因素。本病可與頸椎病伴發(fā)，亦可單獨(dú)存在。(2)鑒別(jinbi)要點(diǎn)：病史：既往多有椎管穿刺(chunc)、注藥或脊髓造影等病史，尤其是某些刺激性較大的造影劑(目前已不再為大家所選用)更易引起。根性刺激癥狀：多較明顯，尤其是病程較長(zhǎng)者，常表現(xiàn)為根性痛。其范圍多較廣泛，且呈持續(xù)性，可有緩解期，但在增加腹壓時(shí)加劇。影像學(xué)改變：既往曾行碘油造影者，在X線平片上顯示椎管內(nèi)有燭淚狀陰影，多散布于兩側(cè)根袖處。此外，MRI技術(shù)可以較清晰地顯示蛛網(wǎng)膜下隙粘連的范圍與程度，有助于與脊髓型頸椎病者

38、的鑒別，但有不少病例兩者同時(shí)伴發(fā)。三、1腫瘤(1)概述：本節(jié)所闡述的腫瘤，主要是指頸髓本身及鄰近可波及脊髓的腫瘤。后者除椎管內(nèi)髓外腫瘤外，尚應(yīng)注意頸椎椎骨局部的轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤(以前者多見，約占90%以上)，尤其是病變?cè)缙冢绮蛔⒁庥^察，易誤診或漏診。(2)腫瘤的分類及其鑒別要點(diǎn)： HYPERLINK /keshi/waike/guke/9d726.html 髓內(nèi)腫瘤：較為少見，在 HYPERLINK /keshi/zhongliu/4ddde.html 脊髓腫瘤中不足十分之一，與脊髓外病變(包括頸椎病)及髓外腫瘤的鑒別。除上述諸臨床鑒別要點(diǎn)外，尚可參考X線平片及 HYPERLINK /ji

39、ancha/njydlxsy/ 腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)等。此外，髓內(nèi)腫瘤在脊髓造影檢查時(shí)顯示脊髓呈梭形膨大，且不與椎節(jié)水平相一致;而髓外致壓者行脊髓造影檢查時(shí)，則呈杯口狀充盈缺損征。髓外腫瘤：椎管內(nèi)、髓外的腫瘤以 HYPERLINK /keshi/zhongliu/4e076.html 神經(jīng)鞘瘤為多見，幾乎占脊髓腫瘤的半數(shù)，其次為 HYPERLINK /keshi/waike/naowaike/9d342.html 脊膜瘤(10%15%)和轉(zhuǎn)移瘤(8%)等?，F(xiàn)以神經(jīng)鞘瘤為例，歸納其特點(diǎn)如下：A.年齡：好發(fā)于3040歲之間，性別無明顯差異。B.好發(fā)部位：以脊神經(jīng)后根處為多發(fā)，可波及23個(gè)根。C.癥狀特

40、點(diǎn)：發(fā)病緩慢，系由于脊髓及脊神經(jīng)根的 HYPERLINK /zhengzhuang/dczy/ 代償作用而使癥狀多逐漸發(fā)生。主要表現(xiàn)為根性放射痛、棘突旁叩痛及受累節(jié)段的反射與肌力改變。D.診斷：除上述特點(diǎn)外，一般均需通過MRI、CT或脊髓造影檢查證實(shí)。脊髓(j su) HYPERLINK /xgl/ 血管瘤：在脊髓腫瘤中約占5%左右，實(shí)際上大多(ddu)屬于 HYPERLINK /keshi/waike/naowaike/9d34d.html 脊髓血管(xugun)畸形。由于其病變范圍較廣，程度輕重不一，因此臨床癥狀差異較大，從僅有輕微癥狀到完全癱瘓表現(xiàn)不一。后者主要因脊髓血流動(dòng)力學(xué)改變引起病

41、理循環(huán)或 HYPERLINK /keshi/neike/xueye/9d5a7.html 血栓形成，以致脊髓因嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)軟化(后期纖維化)之故。本病早期不易診斷，對(duì)有短暫性神經(jīng)根痛者應(yīng)注意是否為本病。典型病例可以通過DSA或一般的脊髓造影及脊髓 HYPERLINK /jiancha/xgzy/ 血管造影診斷，不典型者往往是在術(shù)中確診。本病與脊髓型頸椎病的鑒別除依據(jù)DSA及其他造影技術(shù)外，尚可根據(jù)頸椎病本身的診斷要點(diǎn)。如兩者并發(fā)，預(yù)后不佳。四、1頸髓過伸性損傷(1)概述：頸髓過伸性損傷又名脊髓中央管癥候群，屬于頸部外傷中的一種類型，臨床易與在頸椎病基礎(chǔ)上遭受過屈損傷所造成的脊髓前中央動(dòng)脈癥候

42、群相混淆。前者大多需要先采用保守療法，后者則需及早施術(shù)，故對(duì)兩者的鑒別具有現(xiàn)實(shí)意義。(2)鑒別要點(diǎn)：損傷機(jī)制：兩者均發(fā)病于頭頸部外傷后。過伸性損傷者大多因高速行駛的車輛急剎車所引起，由于慣性的作用，乘客面、頜、頦部遭受正前方的撞擊，使頭頸向后過度仰伸;此時(shí)，已被拉長(zhǎng)的脊髓(椎管亦變得相對(duì)狹窄)易突然被嵌夾于前突內(nèi)陷的黃韌帶與前方骨纖維性管壁之中，引起脊髓中央管周圍損害。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者則多系在椎體后緣骨刺或髓核突出的基礎(chǔ)上，突然遭受使頭頸前屈的暴力所致，以致脊髓前方被撞擊到骨性或軟骨性致壓物上，引起脊髓前中央動(dòng)脈的痙攣與狹窄，并出現(xiàn)供血不全癥狀。運(yùn)動(dòng)障礙：由于過伸性損傷的病理改變位于

43、脊髓中央管周圍，因此最先累及上肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束而先出現(xiàn)上肢癱瘓，或是上肢重、下肢輕，尤以手部最為明顯。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者則完全相反，其癱瘓是以下肢重而上肢輕。感覺障礙：脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者感覺功能受累較輕。而過伸性損傷患者不僅癥狀明顯，且可出現(xiàn)感覺分離現(xiàn)象，即溫、痛覺消失，而 HYPERLINK /jiancha/wzj/ 位置覺、深感覺存在，此主要是由于病變位于中央管附近所致。影像學(xué)改變：X線平片上兩者有明顯差異。過伸性損傷者在側(cè)位觀察可以發(fā)現(xiàn)患節(jié)椎間隙前方呈增寬狀，且椎體前陰影明顯增寬，多超過正常值1倍以上。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者由于多在 HYPERLINK /zhengzhuang/gcxc/ 骨刺形成的基礎(chǔ)上發(fā)病，因