骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗生素使用分析PPT課件(PPT 30頁(yè))

1、骨科類切口圍手術(shù)期抗生素 使用分析 懷化市第一人民醫(yī)院 蒲丹主任醫(yī)師第1頁(yè)，共30頁(yè)。 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。第2頁(yè)，共30頁(yè)。 圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用是骨科治療的重要環(huán)節(jié)，可提高治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥。但如果使用不合理可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，藥物不良反應(yīng)。 第3頁(yè)，共30頁(yè)。 骨科I類切口為清潔手術(shù)，一般不主張使用抗生素，除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、異物植入、高齡、糖尿病、免疫缺陷外。為了探討和分析我院骨科I類切口

2、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的合理性。對(duì)我院骨科抽取2002年3月2010年4月100例股骨頸骨折的圍手術(shù)期抗生素使用情況進(jìn)行回顧性分析。旨在探討和分析我院骨科I類切口圍手術(shù)期抗生素使用合理性，為以后的規(guī)范化使用抗生素提供依據(jù)。 第4頁(yè)，共30頁(yè)。一般資料 抽取我院骨科2002年3月2010年4月100例股骨頸骨折手術(shù)患者的病歷資料，排除了術(shù)前已有感染發(fā)生者或術(shù)前疑有感染已開始使用抗生素者。其中男39例，女61例。年齡34歲86歲，平均55.8歲。住院時(shí)間1528，平均19d。擇期手術(shù)100例，急診手術(shù)0例。100例股骨頸骨折都屬于I類切口。100例股骨頸骨折中行人工關(guān)節(jié)置換65例，切開復(fù)位內(nèi)固定8例，

3、閉合復(fù)位內(nèi)固定25例，取內(nèi)固定2例。第5頁(yè)，共30頁(yè)。 記錄患者基本情況,包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷、手術(shù)名稱及日期、切口類型及用藥名稱、起止時(shí)間、藥物類型等。 研究方法第6頁(yè)，共30頁(yè)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見及常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防性使用合理性。見表。 第7頁(yè)，共30頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn) 合理 不合理 適應(yīng)證 有 無(wú) 初次給藥時(shí)間 術(shù)前30分鐘 手術(shù)開始時(shí)間 4h或未追加 術(shù)中追加 手術(shù)開始4h 手術(shù)開始時(shí)間 4h或未追加 術(shù)后用藥 用藥時(shí)間48h 時(shí)間48h 聯(lián)合用藥 無(wú) 有藥物選擇 青霉素 頭孢一、二代 頭

4、孢三、四代 用法用量 正確 不正確 圍手術(shù)期抗生素使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 第8頁(yè)，共30頁(yè)。 結(jié) 果 我院2002年3月2010年4月100例股骨頸骨折手術(shù)患者中全部使用了抗生素，使用率達(dá)100%。全部為預(yù)防性用藥，平均用藥時(shí)間為6.6天。使用單種抗生素92例，占92%；聯(lián)合使用抗生素8例，占8%；使用三種及三種以上抗生素0例。第9頁(yè)，共30頁(yè)。 本組使用抗生素共4類8個(gè)品種，全部為靜脈給藥，中途更換藥物0例。其中排名前4的抗生素分別為頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦、阿洛西林。這4種藥物占全部用藥的86%，2002年3月-2006年12月共35例使用頭孢哌酮舒巴坦11例，頭孢美唑,9例，頭孢呋

5、辛9，阿洛西林4例。2007年1月-2010年4月共65例，使用頭孢哌酮舒巴坦7例，頭孢美唑21例，頭孢呋辛14，阿洛西林11例，見表。第10頁(yè)，共30頁(yè)?？股孛Q 使用例數(shù)（例） 使用率 頭孢美唑 30 30% 頭孢呋辛 2323% 頭孢哌酮舒巴坦 18 18% 阿洛西林 1515% 哌拉西林他唑巴坦 66% 頭孢唑圬 33% 氨氯西林 33% 頭孢他啶 22% 抗菌藥物品種及使用率 第11頁(yè)，共30頁(yè)。 抗生素給藥時(shí)間及療程 根據(jù)患者的手術(shù)及抗菌藥物應(yīng)用的先后順序，用藥時(shí)機(jī)可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥。本組共抽取100例股骨頸骨折，抗生素使用率100%，平均用藥時(shí)間為6.6天。2002年3

6、月-2006年12月共35例，平均用藥8.5天。2007年1月-2010年4月共65例，平均使用抗生素5.5天，見圖1。術(shù)前半小時(shí)給藥100例，占100%。術(shù)后使用抗生素48h為92%。 第12頁(yè)，共30頁(yè)。 抗生素給藥時(shí)間及療程術(shù)前術(shù)中給藥時(shí)間例數(shù)術(shù)前30分鐘100術(shù)前30分鐘0手術(shù)開始4小時(shí)0手術(shù)開始4小時(shí)0術(shù)后48h8術(shù)后48h92第13頁(yè)，共30頁(yè)。 聯(lián)合用藥情況 頭孢呋辛加阿洛西林3例，頭孢呋辛加哌拉西林舒巴坦2例，阿洛西林加頭孢他定2例，頭孢呋辛加慶大霉素1例。 抗生素名稱 例數(shù) 頭孢呋辛加阿洛西林 3頭孢呋辛加哌拉西林舒巴坦 2阿洛西林加頭孢他定 2頭孢呋辛加慶大霉素 1第14頁(yè)

7、，共30頁(yè)。 討論 骨科最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,占76%91%；其次是鏈球菌,約占4% 14%；表皮葡萄球菌約占10%左右。近年來(lái)由于抗菌藥的廣泛應(yīng)用，使主要致病菌的種類發(fā)生了明顯變化。陳立等報(bào)道骨科感染菌種由20世紀(jì)60年代73% 75%為G+細(xì)菌,發(fā)展至20世紀(jì)90年代51.7%78%為G-菌。 第15頁(yè)，共30頁(yè)。 楊春梅等對(duì)129例骨科感染傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占66.67%,革蘭陽(yáng)性球菌占33.33%；何愛(ài)詠等對(duì)500例骨科感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然金黃色葡萄球菌以12.9%占主導(dǎo)地位，假單胞菌大腸桿菌以10.5%居第3位，但是G- 細(xì)菌感染率達(dá)52.

8、8%，而G+細(xì)菌的感染率為43.5%。造成G-細(xì)菌的感染率上升的原因可能與頭孢3代、氟喹諾酮類抗生素的廣泛應(yīng)。 第16頁(yè)，共30頁(yè)。 我院2002年細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌占34.3%。2010年金黃色葡萄球菌占21.3%，G-細(xì)菌所占比例上升。 第17頁(yè)，共30頁(yè)。 圍手術(shù)期抗菌藥物選用起點(diǎn)過(guò)高, 使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),用藥不規(guī)范, 是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)較普遍現(xiàn)象。我院骨科股骨頸骨折圍手術(shù)期抗生素使用情況明顯較前好轉(zhuǎn)，但是仍然存在不合理，其中包括抗生素的選擇、使用時(shí)間、聯(lián)合用藥等。第18頁(yè)，共30頁(yè)。抗生素的選擇不合理 I類切口為清潔手術(shù)，一般不主張使用抗生素，除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、異物植入、高齡、糖尿病、

9、免疫缺陷外，II類切口可考慮使用。骨科感染主要致病菌為葡萄球菌，一般首選一代頭孢菌素。本組100例股骨頸骨折均屬I類切開。本組病例中沒(méi)有首選使用第一代頭孢菌素，大部分首選第二代頭孢菌素，如頭孢美唑、頭孢呋辛，甚至還有選第三代頭孢菌素，如頭孢唑圬、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦。主要選擇頭孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、阿洛西林、克林霉素。 第19頁(yè)，共30頁(yè)。 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見及常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，本組存在抗生素的選擇不合理，選用藥物價(jià)格相對(duì)較高，種類不適應(yīng)，含酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物一般不預(yù)防性使用。近幾年抗生素的選擇較前幾年有所改善，選擇第三代頭孢菌素及含酶抑

10、制劑復(fù)合抗菌藥物減少。第20頁(yè)，共30頁(yè)。術(shù)后抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前30-60min靜脈給予有效抗菌藥物,數(shù)分鐘后血藥濃度即達(dá)高峰,手術(shù)時(shí)組織濃度亦達(dá)到高峰。謝揚(yáng)等對(duì)2組病例在手術(shù)前后不同時(shí)間預(yù)防性使用抗生素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前0151 h以內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防外科手術(shù)感染效果最佳, 術(shù)中是否加用抗生素要根據(jù)該藥物的半衰期和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短決定。而術(shù)后3 h內(nèi)使用抗生素, 其預(yù)防術(shù)后感染的作用甚弱。手術(shù)3 h 后使用者則幾乎沒(méi)有預(yù)防感染的效果。 第21頁(yè)，共30頁(yè)。 Classen等對(duì)2847名患者的研究顯示, 手術(shù)切口前2h內(nèi)使用抗生素能最大限度地降低切口感染率。若患者有明顯感染高危因素，如

11、糖尿病病人、艾滋病病人等，或植入內(nèi)固定材料及假體時(shí),可再用1次或數(shù)次,如手術(shù)持續(xù)3 4h,需要再給予一個(gè)劑量,以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位的有效濃度,使病原菌不能定植和引起感染。繼續(xù)用藥數(shù)天至拆線或更長(zhǎng)時(shí)間是沒(méi)有必要的。 第22頁(yè)，共30頁(yè)。 國(guó)內(nèi)大部分作者報(bào)道的抗生素使用均過(guò)長(zhǎng)。王洪流等報(bào)道的抗生素使用平均時(shí)間7天，毛素芳等報(bào)道預(yù)防性用藥203例，平均用藥時(shí)間為6天，治療性用藥789例平均用藥時(shí)間為13天，饒友鳳等報(bào)道預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間1-16天，平均6天。第23頁(yè)，共30頁(yè)。 本組共抽取100例股骨頸骨折，抗生素使用率100%，平均用藥時(shí)間為6.6天。前五年(2002年3月-2006年

12、12月)共35例，平均用藥8.5天。后五年（2007年1月-2010年4月）共65例，平均使用抗生素5.5天。術(shù)前半小時(shí)給藥100例，占100%。術(shù)后使用抗生素48h為92%?？股厥褂脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)。但近幾年抗生素使用時(shí)間明顯較前幾年縮短，合理用藥率明顯上升,見下圖。第24頁(yè)，共30頁(yè)。第25頁(yè)，共30頁(yè)。I類切口聯(lián)合用藥不恰當(dāng) 藥理學(xué)中指出聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，延緩或減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。主要用于治療性用藥。I類切口，為預(yù)防性用藥，應(yīng)使用單種抗生素，盡量不聯(lián)合性用藥，除非合并感染，如合并泌尿道感染。 第26頁(yè)，共30頁(yè)。 本組100例股骨頸骨折，無(wú)合并其它部位感染病例，均為I類切口，聯(lián)合用藥8例，頭孢呋辛加阿洛西林3例，頭孢呋辛加哌拉西林舒巴坦2例，阿洛西林加頭孢他定2例，頭孢呋辛加慶大霉素1例。依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，I類切口聯(lián)合用藥不恰當(dāng)，應(yīng)使用單種抗生素。 第27頁(yè)，共30頁(yè)。 結(jié) 論 我院骨科切開圍手術(shù)期抗生素使用仍存在不合理現(xiàn)象，選擇抗生素不合理、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及聯(lián)合用藥。抗菌藥物的不合理應(yīng)用造成藥物資源浪費(fèi)，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，也給患者增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？咕幬锏臑E用造成了細(xì)菌耐藥的增加，使醫(yī)生在治療中增加了難度，面對(duì)廣泛耐藥菌感染束手無(wú)策。第28頁(yè)，共30頁(yè)。 建議醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥的行