醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標(biāo)(共46頁(yè))

1、PAGE PAGE 47XX縣人民(rnmn)醫(yī)院(yyun)醫(yī)療(ylio)質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標(biāo)一、指導(dǎo)思想落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。特制定此持續(xù)改進(jìn)方案。二、制定依據(jù) 廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 上級(jí)文件要求。 本院相關(guān)規(guī)定。三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系 院級(jí)管理組織 設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員

2、會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)主任由XXX院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由各位副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由相關(guān)職能科室主任擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)： 1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。2.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案、工作計(jì)劃、質(zhì)量目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。3.督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)

3、，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計(jì)劃；及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。5.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。部門質(zhì)量管理組織在醫(yī)院(yyun)各相關(guān)(xinggun)質(zhì)量(zhling)管理委員會(huì)主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織，由各位副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農(nóng)合組、設(shè)備組、綜合管理組檢查小組。各部門質(zhì)量管理組織職責(zé)：1.在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管

4、理組織依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。2.組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。3.定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。4.重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。 5.負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部

5、分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，分工明確，責(zé)任到人。科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章、制度和職責(zé)，按任務(wù)要求完成質(zhì)量目標(biāo)。2.負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃、本科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案及考核方案和相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃。3.對(duì)科室質(zhì)量與安全情況進(jìn)行定期、不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。4.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對(duì)改進(jìn)取得的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。5.運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6.對(duì)本科

6、室人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、?？浦R(shí)和應(yīng)急能力等的教育和培訓(xùn)。四、醫(yī)院質(zhì)量方針、總體目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)、各部門/科室質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量方針：救死扶傷(ji s f shng)，以人為本；技術(shù)(jsh)領(lǐng)先，精益求精(jng y qi jng)；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全誠(chéng)信；團(tuán)結(jié)協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)?？傮w目標(biāo)：以廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：基本標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)90%、B級(jí)60%、A級(jí)20%；核心標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)100%、B70%、A20%。第七章監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（IC

7、U）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)以上六項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行率100%，六項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)：1.政府指令性任務(wù)完成率100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15 件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%3.患者安全目標(biāo)知曉率95%4.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%5.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，合格率75%6.病房搶救成功率84%7.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%8.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者30%9.平均住院日：10天（康復(fù)治療平均住院日30天）內(nèi)一科9天，內(nèi)二科

8、10天，內(nèi)三科7天，內(nèi)四科8天，內(nèi)五科8天，內(nèi)六科8天，兒一科6天，兒二科6天，重癥醫(yī)學(xué)科12天，感染病區(qū)11天，中醫(yī)科9天，外一普外科8天，外一肝膽外科10天，外二科13天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，婦產(chǎn)科6天，骨一科16天，顯微外科15天，足踝矯形科12天，骨三科11天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天10.入出院診斷符合率95%11.對(duì)符合進(jìn)入臨床(ln chun)路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例(bngl)入組率達(dá)到(d do)80%，完成率70%12.治愈好轉(zhuǎn)率90%13.甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷14.死亡病例討論、疑難病例討論率100%15.申請(qǐng)單書寫合格率90%16.處方

9、合格率99% 處方藥品通用名合格率95%17.門診病歷書寫合格率90%18.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%19.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%20.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率95%21.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率95%22.藥品收入占醫(yī)療總收入比率37%23.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率5025.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%26.I類手術(shù)

10、切口患者抗菌藥物使用率不超過30%27.基本藥物使用金額占總藥品金額40%28.急危重癥搶救成功率80%29.急診醫(yī)護(hù)人員設(shè)備操作與技能考核合格率95%30.新生兒患者住院死亡率0.5%31.大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%；32.、檢查陽(yáng)性率60%33.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%34.醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)率100%、考核合格率95%35.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天36.手術(shù)前后診斷符合率95%37.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%38.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95%39.手術(shù)(shush)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%40.手術(shù)醫(yī)師(ysh)能力評(píng)價(jià)與再

11、授權(quán)的制度與程序知曉率100%41.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度(zhd)與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%42.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%43.麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%44.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%45.輸血治療知情同意書簽署率10046.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%47.住院產(chǎn)婦死亡率0.02%48.剖宮產(chǎn)率40%49.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率15%50.純母乳喂養(yǎng)率80%51.患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率90%52.手衛(wèi)生依從性60%53.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%54.手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%55.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作

12、正確率100%、其他部門95%56.新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率95%57.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%58.醫(yī)院感染率發(fā)生率7%59.無菌手術(shù)切口感染率1.5%60.醫(yī)院感染漏報(bào)率20%61.法定傳染病報(bào)告率為100%62.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（標(biāo)準(zhǔn)85分）95%63.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%64.基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%65.危重患者護(hù)理合格率90%66.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度90%67.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）90%68.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%69.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率90%70.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）71

13、.醫(yī)療器械、物品(wpn)消毒滅菌合格率100%72.急救(jji)物品完好率100%73.員工對(duì)崗位相關(guān)(xinggun)的常用法律法規(guī)知曉率95%74.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%75.科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率80%76.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%77.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%78.患者滿意度90%科室質(zhì)量目標(biāo)分解全院醫(yī)護(hù)技科室共同質(zhì)量目標(biāo)1.完成政府指令性任務(wù)100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15 件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%3.患者安全目標(biāo)知曉率95%4.手衛(wèi)生依從性60%5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%

14、6.醫(yī)護(hù)技人員洗手正確率95%7.醫(yī)護(hù)技人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率95%8.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%9.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%10.科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率80%11.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%12.患者滿意度90%內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量目標(biāo)1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，合格率75%3.病房搶救成功率84%4.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%5.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者30%6.平均住院日：10天（康復(fù)治療平均住院日30天）內(nèi)一科9天

15、，內(nèi)二科10天，內(nèi)三科(sn k)7天，內(nèi)四科(s k)8天，內(nèi)五科8 天，內(nèi)六科(li k)8天，兒一科6天，兒二科6天，重癥醫(yī)學(xué)科12天，感染病區(qū)11天，中醫(yī)科9天 7.入出院診斷符合率95%8.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率80%，完成率70%9.治愈好轉(zhuǎn)率90%10.甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷11.申請(qǐng)單書寫合格率90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50%17.特殊級(jí)抗菌藥物治

16、療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%18.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率95%19.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率95%20.基本藥物使用金額占總藥品金額40%21.大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%22.、檢查陽(yáng)性率60%23.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%24.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%25.輸血治療知情同意書簽署率10026.醫(yī)院感染發(fā)生率7%27.醫(yī)院感染漏報(bào)率20%28.法定傳染病報(bào)告率為100%29.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%30.基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%31.危重患者護(hù)理合格率90%32.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度90%33.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）90%34.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡

17、、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%35.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率90%36.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊(tsh)情況除外）37.醫(yī)療器械、物品(wpn)消毒滅菌合格率100%38.急救(jji)物品完好率100%39.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%40.新生兒患者住院死亡率0.5%外科系統(tǒng)1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，合格率75%3.病房搶救成功率84%4.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%5.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者30%6.平均住院日：10天（康復(fù)治療平均住院日30天）外一普外科8天，外一肝膽外科10天，外二科13天，外三科6天，

18、外四普外科7天，外四泌尿外科8天，婦產(chǎn)科6天，骨一科16天，顯微外科15天，足踝矯形科12天，骨三科11天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天7.入出院診斷符合率95%8.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率80%，入組完成率70%9.治愈好轉(zhuǎn)率90%10.甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷11.申請(qǐng)單書寫合格率90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下16.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50

19、%18.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%19.特殊藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率95%20.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率95%21.基本藥物使用金額占總藥品金額40%22.擇期手術(shù)患者(hunzh)術(shù)前平均住院日3天23.手術(shù)(shush)前后診斷符合率95%24.手術(shù)(shush)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%25.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95%26.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%27.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%28.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%29.住院產(chǎn)婦死亡率0.02%30.剖宮產(chǎn)率802.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目30分鐘，

20、生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)報(bào)告3.常規(guī)臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日出報(bào)告4.特殊檢查項(xiàng)目不超過1周時(shí)間5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%病理科1.常規(guī)石蠟切片的優(yōu)良率（甲乙級(jí)切片率）95%，優(yōu)級(jí)率（甲級(jí)率）35% 2.常規(guī)石蠟切片病理報(bào)告書寫合格率95%，診斷準(zhǔn)確率99%，3-5個(gè)工作日發(fā)報(bào)告95%3.術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告診斷準(zhǔn)確率95%，30分鐘以內(nèi)發(fā)報(bào)告4.細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率80%-95%，1-2個(gè)工作日發(fā)報(bào)告康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有率效90%2.康復(fù)病歷和康復(fù)診療記錄書寫合格率90%3.年技術(shù)差錯(cuò)率1%4.康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)估完整率98%5.設(shè)備完好率90%

21、介入室1.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%3.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%4.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%5.手術(shù)(shush)感染率0.2%6.大型(dxng)醫(yī)療設(shè)備完好率90%高壓氧室1.急救藥品、器械(qxi)、設(shè)備完好率100%2.入艙患者宣教率100%3.每年事故發(fā)生率為0全院職能科室共同質(zhì)量目標(biāo)1.完成政府指令性任務(wù)100%2.手衛(wèi)生依從性60%3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%4.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%5.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%6.科

22、室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率80%7.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%8.滿意度95%醫(yī)務(wù)科1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%4.甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%5.實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)占全部出院病例數(shù)10%，對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%6.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率90%7.醫(yī)療醫(yī)技在崗人員三基訓(xùn)練覆蓋率95%，考核合格率95%8.完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%9.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊

23、治療履行患者告知率100%10.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，合格率75%11.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%12.符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者30%13.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率80%，入組完成率70%14.甲級(jí)病歷(bngl)率90%，無丙級(jí)病歷(bngl)15.申請(qǐng)單書寫(shxi)合格率90%16.門診病歷書寫合格率90%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50%18.特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%19.急危重癥搶救成功率80%20.大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%21.、檢查陽(yáng)性率60%22.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%23.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)

24、險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%24.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95%25.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%26.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%27.輸血前感染篩查檢測(cè)率100%28.輸血治療知情同意書簽署率10029.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%30.住院產(chǎn)婦死亡率0.02%31.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率15%33.純母乳喂養(yǎng)率80%34.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率90%35.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%病案室1.病房搶救成功率84%2.平均住院日：10天（康復(fù)治療平均住院日30天）內(nèi)一科9天，內(nèi)二科10天，內(nèi)三科7天，內(nèi)四科8天，內(nèi)五科8 天，內(nèi)六科8天，兒一科6天，

25、兒二科6天，重癥醫(yī)學(xué)科12天，感染病區(qū)11天，中醫(yī)科10天 ，外一普外科8天，外一肝膽外科12天，外二科14天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，婦產(chǎn)科6天，骨一科16天，顯微外科16天，足踝矯形科10天，骨三科12天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天3.入出院診斷符合率95%4.治愈(zh y)好轉(zhuǎn)率90%5.手術(shù)前后(qinhu)診斷符合率95%6.患者出院后住院病歷(bngl)在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率90%7.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%護(hù)理部1.護(hù)理人員技術(shù)操作考核率（90分）100% 2.健康教育覆蓋率100%3.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)50%4.患者對(duì)健康教育內(nèi)容知曉率80

26、%5.純母乳喂養(yǎng)率80%6.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（85分）95%7.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%8.基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%9.危重患者護(hù)理合格率90%10.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度90%11.護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）90%12.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%13.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）14.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.急救物品完好率100%16.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%投訴科1.醫(yī)療投訴登記率100%2.患者及患者家屬一般投訴處理及時(shí)率98%以上3.醫(yī)療糾紛投訴，向唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)報(bào)案及時(shí)率100%住院

27、收費(fèi)處1.辦理就診卡等候時(shí)間8分鐘2.收費(fèi)準(zhǔn)確率100%服務(wù)中心1.分診準(zhǔn)確率80%2.取藥、送化驗(yàn)檢查執(zhí)行率100%3.患者滿意度95%財(cái)務(wù)科1.賬、表、證符合率100%2.獎(jiǎng)金(jingjn)核算準(zhǔn)確率100%3.職工福利發(fā)放(ffng)按規(guī)定期限2天4.財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行(zhxng)率10%左右院辦室1.外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%2.文件審批發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確率100%3.各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%4.院長(zhǎng)辦公會(huì)決議督導(dǎo)及時(shí)率100%5.定期下科室收取考勤堅(jiān)持率100%6.院聘職工檔案組建率100%7.“工資”、“五險(xiǎn)一金”調(diào)整準(zhǔn)確率100%8.崗前培訓(xùn)率100%，合格率95

28、%總務(wù)科1.水、暖、木工定期下科室巡視，堅(jiān)持率100%2.洗衣房下收、下送堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%防?？?.兒童信息系統(tǒng)、接種卡、接種證符合率98%2.“五苗”接種率95%3.兒童系統(tǒng)管理率90% 物價(jià)科1.采購(gòu)合格率98%2.帳、卡、物符合率100% 3.臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100% 4.一般物資入庫(kù)驗(yàn)收率100%控感辦1.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率96%2.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手正確率100%、其他科室洗手正確率95%3.醫(yī)院感染發(fā)生率7%4.無菌手術(shù)切口感染率1.5%5.醫(yī)院(yyun)感染漏報(bào)率20%6.法定(fdng)傳染病報(bào)告率為100%7.醫(yī)療器械、物品消

29、毒(xio d)滅菌合格率100%安監(jiān)科1.院內(nèi)火災(zāi)事故發(fā)生率為02.特殊崗位工種建檔率100%3.醫(yī)院職工消防知識(shí)培訓(xùn)率為100%4.醫(yī)院職工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1.重大刑事案件正當(dāng)處置率為100%2.出警及時(shí)率100%3.交接班及刑事案件登記率100%質(zhì)管辦1.每月監(jiān)督檢查完成率100%2.職能科室人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率80%科教科1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%2.參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比70%3.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)率100%、合格率100%消毒供應(yīng)室1.下收下送執(zhí)行率100%2.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%監(jiān)

30、護(hù)室 1.儀器保養(yǎng)合格率100%2.報(bào)告書寫合格率100%3.監(jiān)護(hù)及時(shí)準(zhǔn)確率100%設(shè)備科、設(shè)備庫(kù)1.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%2.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%3.采購(gòu)合格率98%4.帳、卡、物符合率100%5.臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100%6.一般衛(wèi)生材料(cilio)、試劑入庫(kù)驗(yàn)收率100%機(jī)電設(shè)備科1.水、電設(shè)備運(yùn)行(ynxng)正常率100%2.定期(dngq)下科室巡視，堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%醫(yī)?？?.醫(yī)保農(nóng)合項(xiàng)目檢查完成率100%2.物價(jià)執(zhí)行情況檢查完成率100%信息科1.HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運(yùn)行正常率100%2.定期

31、下科室巡視，堅(jiān)持率100%3.帳、卡、物符合率100%4.采購(gòu)合格率98%工會(huì) 黨辦室1.公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率80%2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%3.每月組織召開工休座談會(huì)執(zhí)行率100%4.每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100%體檢科 1.所轄區(qū)人群健康體檢建檔率50%2.體檢報(bào)告回報(bào)合格率100%事業(yè)發(fā)展科 每周一條新聞YTTV播出率100%審計(jì)科定期開展項(xiàng)目審計(jì)執(zhí)行率100%院容辦1.生活垃圾日產(chǎn)日清，完成率100%2.地面、墻壁、門窗衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率90%3.院內(nèi)綠化成活率95%4.污水處理執(zhí)行率100%5.醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)率100%五、持續(xù)改進(jìn)措施明確組織(zzh)，健全制

32、度(zhd)。及時(shí)(jsh)調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級(jí)質(zhì)量管理部門和各科室嚴(yán)格對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，狠抓落實(shí)。做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定制訂詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十四項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”的落實(shí)情況，月有考核、總結(jié)，季

33、有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗(yàn)證，并運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)溝通、健全協(xié)調(diào)機(jī)制。各質(zhì)量管理委員會(huì)就是各項(xiàng)工作落實(shí)的協(xié)調(diào)責(zé)任部門，定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位?？陀^考評(píng)、落實(shí)獎(jiǎng)懲。各相關(guān)質(zhì)管檢查小組每月20日前，上報(bào)質(zhì)管辦上月檢查考核結(jié)果，質(zhì)管辦及時(shí)經(jīng)匯總統(tǒng)計(jì)，按照資源縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全獎(jiǎng)懲辦法等規(guī)定每月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員名單附件二：科室質(zhì)量管理小組成員名單附件三：附件十四：各委員會(huì)成員名單附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員醫(yī)療醫(yī)技組： 組 長(zhǎng)：張

34、 富 仇曉華 孔令軍 楊寶友 張海生 組 員：張華新 徐連成 劉國(guó)昌 趙德瑞 付廣生 鮑連弟 張金霞 于淑賢分別負(fù)責(zé)外科醫(yī)療系統(tǒng)、內(nèi)科醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)護(hù)理組： 組 長(zhǎng)：仇曉華組 員：李立平 項(xiàng) 穎 金淑琴 溫占紅 趙曉霞 曹慶艷 負(fù)責(zé)(fz)檢查(jinch)全院各個(gè)護(hù)理(hl)單元控感組： 組 長(zhǎng)：劉金東組 員：周麗華 郭曉冬 韓 杰 林秀清 負(fù)責(zé)檢查全院各科室院內(nèi)感染醫(yī)保農(nóng)合組：組 長(zhǎng)：張海生組 員：夏玉剛 韓桂軍 許秀蘭 負(fù)責(zé)檢查全院各門急診、臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合和物價(jià)藥事組： 組 長(zhǎng)：孔令軍組 員：馬洪靜 孟桂平 周樹軍負(fù)責(zé)檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理設(shè)備組： 組 長(zhǎng)：張

35、 富組 員：梁麗艷 李勁松 周福剛 負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)療設(shè)備使用科室綜合管理組：組 長(zhǎng)：張 富 副組長(zhǎng)：徐連成成 員：解瑞云 程春東 金 梅 常志敏 負(fù)責(zé)檢查全院質(zhì)量目標(biāo)管理工作各臨床科室、醫(yī)技科室、各護(hù)理單元、各職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源科、審計(jì)科、醫(yī)保科、事業(yè)發(fā)展科、醫(yī)調(diào)辦、工會(huì)（黨辦室）、控感辦、科教科、總務(wù)科、機(jī)電設(shè)備科、設(shè)備科、院容辦 安監(jiān)科、物供科 防保科、信息科、治安科、財(cái)務(wù)科附件二：各科室質(zhì)量管理小組成員名單內(nèi)一科: 宗文倉(cāng) 馮小云 王繼清 曹慶艷 張立強(qiáng) 唐異梅 江 巖內(nèi)二科: 陳玉芹 溫慧新 劉春梅 曹亞南 趙玉淑內(nèi)三科(sn k): 劉衛(wèi)靜 樊淑會(huì) 王國(guó)強(qiáng)

36、王 昕 馬 晴內(nèi)四科(s k): 代永紅 江志輝 劉建光 湯寶紅 李淑媛(sh yun)內(nèi)五科: 王晉朝 汪立艷 武國(guó)君 高志紅 王 靜內(nèi)六科： 郭義娟 董立新 孫雪梅 包建新 吳 超感染科: 李新華 齊慶軍 劉廣艷 甄國(guó)靜兒一科: 張麗云 項(xiàng)志鳳 王海燕 李紅霞 解立云 劉國(guó)杰兒二科： 孟憲萍 胡風(fēng)娥 高秀麗 卜兆春I C U : 張淑蘭 孟祥海 韓宏艷 魏瑞英 李立坤中醫(yī)科： 史春林 陳建權(quán) 楊彩英 劉冬敏外一普外科：王立軍 葉洪飛外一肝膽外科：王官成 李瑞生外一科護(hù)理：張俊利 王俊菊外二科：楊國(guó)強(qiáng) 柳廣利 霍 利 呂立英 薜會(huì)玲 吳麗艷 外三科：楊國(guó)興 程天軍 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外

37、科：劉巒松 王民增外四普外科：王玉生 田成龍外四科護(hù)理：王翠華 王運(yùn)芹骨一科：王志輝 田 靂 王艷平 李 美 于海鳳骨二顯微外科：周慶文 孫海艷 楊曉青骨二足踝矯形外科：何 凱 趙巨偉 骨二科護(hù)理：王會(huì)琳 郭春紅 吳 瓊骨三科：王 滿 陳為國(guó) 黃占柱 楊秀軍 王慶蓮婦產(chǎn)科：王秀玲 貫國(guó)京 康玉會(huì) 陸海燕 王文紅 楊麗麗 急診科：姚萬成 楊 玉 王桂平 安英才1 2 0 ：陳 利 趙美依 張 瑩麻醉手術(shù)：陳福華 劉金成 楊樹忠 周玉軍 孟廣軍 李海盈耳鼻喉科：程占剛 劉立新 孫雅營(yíng) 王榮新口腔科：桑澤玲 靳 松眼 科：楊 濤 李黎明五官護(hù)理：王桂麗 胖艷敏 張志娟檢驗(yàn)科：張建軍 白 波 付衛(wèi)國(guó)

38、宋楊英 周艷麗病理科：曹慶生 謝忠臣放射科：宋連江(lin jin) 付遠(yuǎn)志(yun zh)C T 室：張振全 鮑瑞新核磁室：張永華 王文廣監(jiān)護(hù)室：胡志會(huì) 程淑平 門診部：康秀娟 張秋蓮理療(llio)康復(fù)：韓 勇 陳立榮 徐新國(guó) 單振芬皮膚科：張瑞生 劉廣岳 李 艷藥事科：馬洪靜 孟桂平 王國(guó)立 張乃民 心電圖室、內(nèi)鏡室：王艷華 郭澤江 李效平超聲科：李金英 朱秀玲 軒愛軍 蘇 靜高壓氧：李 健 黃淑珍醫(yī)務(wù)科：張華新 吳艷紅 張金霞 曹艷華護(hù)理部：李立平 項(xiàng) 穎 趙曉霞 溫占紅供應(yīng)室：張桂淑 張維芹 王玉敏設(shè)備科：梁麗艷 韓 浩 李勁松 周福剛?cè)肆Y源科：張艷麗 張海龍 劉 菲醫(yī)保科：夏玉剛

39、 韓桂君 許秀蘭總務(wù)科：馬春生 王瑞國(guó) 胡興武 劉建榮財(cái)務(wù)科：徐建云 郭麗娜 趙雅麗信息科：張志國(guó) 陳寶江體檢科：王立新 董立梅 齊瑞穩(wěn) 王淑春院容辦：朱俊清 付樹國(guó) 張鳳玲醫(yī)調(diào)辦：王振娟 張玉南科教科：段紅艷 王彥中 付艷嶺審計(jì)科：羅瑞京 孫國(guó)永工 會(huì)：劉潔穎 解杰一機(jī)電設(shè)備科：王汕生 張景祥 劉玉忠安監(jiān)科：韓衛(wèi)強(qiáng) 吳彩波 王印華物供科：馬愛軍 周月新 白鳳玉防?？疲哼吰G麗 胡宇清 石秀云 李雅秋院辦室：沈立永 楊 波 蔡志遠(yuǎn) 王占峰質(zhì)管辦：程春東 金 梅事業(yè)(shy)發(fā)展科：陶宇輝 馮富強(qiáng)(fqing)控感辦：周麗華 郭曉冬 韓 杰服務(wù)中心：賈月娜 王文生 趙紅蕊 趙艷坤 高衛(wèi)紅住院(zh

40、 yun)收費(fèi)處：王建國(guó) 王艷芹 何興鳳治安科：馬奎軍 張曉梁 李大永 陳立山注：科室質(zhì)管小組人員調(diào)整及時(shí)調(diào)換。附件三：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù) 職 稱 分 工主 任 劉長(zhǎng)杰 院 長(zhǎng) 主任醫(yī)師 主持質(zhì)量與安全全面工作副主任 張 富 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師 協(xié)助主任主持全面工作張海生 副院長(zhǎng) 副主任中醫(yī)師 協(xié)助主任主持全面工作 楊寶友 副院長(zhǎng) 主任檢驗(yàn)師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 孔令軍 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 仇曉華 副院長(zhǎng) 主治醫(yī)師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉金東 副院長(zhǎng) 副主任檢驗(yàn)師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作張春光 副院長(zhǎng) 政 工 師 協(xié)助主任

41、質(zhì)量與安全管理工作 沈立永 院長(zhǎng)助理 政 工 師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 徐連成 質(zhì)量專家 副主任醫(yī)師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉國(guó)昌 管理專家 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作委 員 程春東 質(zhì)管辦主任 副主任護(hù)師 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作 張華新 醫(yī)務(wù)科主任 副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理工作 李立平 護(hù)理部主任 主管護(hù)師 負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作 康秀娟 門診部主任 副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)門診質(zhì)量管理工作周麗華 控感辦主任 主管護(hù)師 負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作 馬洪靜 藥事科主任 主任(zhrn)藥師 負(fù)責(zé)(fz)藥事管理(gunl)工作劉潔穎 黨辦室主任 主管護(hù)師 負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理工作 朱俊清 院容辦主

42、任 政 工 師 負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境管理工作 夏玉剛 醫(yī)?？浦魅?技 師 負(fù)責(zé)醫(yī)保農(nóng)合物價(jià)管理工作 張艷麗 人力資源主任 主管護(hù)師 負(fù)責(zé)人力資源管理工作 梁麗艷 設(shè)備科主任 高級(jí)工程師 負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備管理工作 段紅艷 科教科主任 副主任護(hù)師 負(fù)責(zé)科研教學(xué)管理工作 韓衛(wèi)強(qiáng) 安監(jiān)科主任 營(yíng)養(yǎng)師 負(fù)責(zé)消防與設(shè)備安全管理工作 張志國(guó) 信息主任 工程師 負(fù)責(zé)信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò) 馬春生 總務(wù)科主任 助理會(huì)計(jì)師 負(fù)責(zé)后勤管理工作辦公室設(shè)在質(zhì)管辦：主 任： 張 富組 員： 解瑞云 程春東 金 梅 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度1.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等工作

43、實(shí)際情況，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。3.運(yùn)用科學(xué)的方法定期對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì)量和安全保障的方法和控制措施。4.對(duì)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，定期聽取各質(zhì)量管理委員會(huì)開展工作情況的匯報(bào)。5.定期(dngq)召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，協(xié)調(diào)各質(zhì)量(zhling)管理委員會(huì)的工作(gngzu)，研究制定醫(yī)院質(zhì)量與安全目標(biāo)及計(jì)劃。6.委員會(huì)會(huì)議每年至少召開兩次。7.定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動(dòng)，提高全院職工質(zhì)量安全意識(shí)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安

44、全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。2.在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量方針、管理目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。3.醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理和藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)。4.督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作；認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.聽取各委員會(huì)工作

45、報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計(jì)劃；及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。6.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。附件四：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù) 職 稱 主 任 張 富 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師副主任 徐連成 質(zhì)管委副主任 副主任醫(yī)師楊寶友 副院長(zhǎng) 主任檢驗(yàn)師孔令軍 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師 仇曉華 副院長(zhǎng) 主治醫(yī)師 張海生 副院長(zhǎng) 副主任中醫(yī)師委 員 張華新 醫(yī)務(wù)科主任 副主任醫(yī)師 程春東 質(zhì)管辦主任 副主任護(hù)師段紅艷 科教(k jio)科主任 副主任(zhrn)護(hù)師王振娟 醫(yī)調(diào)辦主任(zhrn) 主管護(hù)師康秀娟 門診部

46、主任 副主任醫(yī)師宗文倉(cāng) 內(nèi)一科副主任 副主任醫(yī)師陳玉芹 內(nèi)二科主任 副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜 內(nèi)三科主任 副主任醫(yī)師張麗云 兒一科主任 主任醫(yī)師張淑蘭 重癥醫(yī)學(xué)科副主任 主治醫(yī)師李新華 感染科主任 副主任醫(yī)師姚萬成 急診科主任 主治醫(yī)師王立軍 外一普外科主任 副主任醫(yī)師楊國(guó)強(qiáng) 外二科主任 副主任醫(yī)師王玉生 普外科主任 副主任醫(yī)師劉巒松 泌尿外科主任 副主任醫(yī)師王志輝 骨一科主任 主治醫(yī)師王秀玲 婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師楊 濤 眼科主任 副主任醫(yī)師辦公定室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主 任：張華新成 員：張金霞 于淑賢醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度1.在院委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并予以實(shí)施。2.負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

47、行質(zhì)量宣傳、教育和培訓(xùn)，以提高全員的質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一、病人第一、安全第一”的觀念及零缺陷的理念，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員自我控制的主動(dòng)性和積極性，把質(zhì)量缺陷控制在環(huán)節(jié)內(nèi)。 3.每月對(duì)各考核組的工作進(jìn)行實(shí)地查看，堅(jiān)持實(shí)事求是的考評(píng)和上報(bào)。利用數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出處理意見。4.質(zhì)管委成員深入科室，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，就地解決，并列入質(zhì)量考核內(nèi)容。 5.每半年召開一次會(huì)議，互通情況，交流經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)前段工作(gngzu)，研究布置下步工作。6.搞好年終工作總結(jié)，按照PDCA循環(huán)法對(duì)現(xiàn)行的質(zhì)量管理(gunl)方案進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)和修訂，使之不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理委員會(huì)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)

48、院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2.制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。3.制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。4.醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)以醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。5.醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。6.宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查落實(shí)情況。7.組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)

49、量水平不斷提高。附件五：輸血管理委員會(huì)成員名單職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù) 職 稱主 任 劉長(zhǎng)杰 院 長(zhǎng) 主任醫(yī)師副主任 張 富 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師 楊寶友 副院長(zhǎng) 主任檢驗(yàn)師 孔令軍 副院長(zhǎng)(yun chn) 主任醫(yī)師仇曉華 副院長(zhǎng)(yun chn) 主治醫(yī)師 委 員 張華新 醫(yī)務(wù)科副主任(zhrn) 副主任醫(yī)師李立平 護(hù)理部主任 主管護(hù)師周麗華 控感辦主任 主管護(hù)師 張建軍 檢驗(yàn)科主任 主管檢驗(yàn)師 白 波 檢驗(yàn)科副主任 副主任檢驗(yàn)師 王立軍 外一普外科主任 副主任醫(yī)師 王玉生 外四普外科主任 副主任醫(yī)師 王秀玲 婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師 郭義娟 內(nèi)六科主任 副主任醫(yī)師 李新華 感染科主任 副主任醫(yī)

50、師 陳衛(wèi)國(guó) 骨三科副主任 副主任醫(yī)師 劉巒松 泌尿外科主任 副主任醫(yī)師 劉衛(wèi)靜 內(nèi)三科主任 副主任醫(yī)師 姚萬成 急診科主任 主治醫(yī)師 張淑蘭 重癥醫(yī)學(xué)科副主任 主治醫(yī)師 王志輝 骨一科主任 主治醫(yī)師 陳福華 麻醉科主任 主治醫(yī)師辦公室設(shè)在輸血科：主 任：張華新成 員：白 波 高 靜輸血管理委員會(huì)工作制度1.根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定輸血管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。 2.定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)科、輸血科關(guān)于全院輸血檢查情況的匯報(bào)，分析各科室在臨床用血方面存在的問題，提出改進(jìn)意見。 3.監(jiān)督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理使用(shyng)等工作。 4.開展合理用血

51、教育(jioy)，確保臨床用血合理、安全、節(jié)約，保證成份輸血率達(dá)標(biāo)。5.協(xié)助輸血(sh xu)科解決管理工作中的實(shí)際問題。輸血管理委員會(huì)職責(zé)1.在院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。3.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計(jì)劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實(shí)施。5.制訂繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)計(jì)劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。6.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提

52、高臨床輸血療效。7.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。8.執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度。9.每半年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)輸血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的問題制訂整改方案，及時(shí)整改。10.每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)輸血工作成績(jī)突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。附件六：病案管理委員會(huì)成員名單職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù) 職 稱主 任 張 富 副 院 長(zhǎng) 主任醫(yī)師(ysh)副主任(zhrn) 孔令軍 副 院 長(zhǎng) 主任醫(yī)師(ysh) 仇曉華 副 院 長(zhǎng) 主治醫(yī)師張海生 副 院 長(zhǎng) 副主任中醫(yī)師 劉國(guó)昌 管理專家 主治醫(yī)師

53、付廣生 常務(wù)副主任 主任醫(yī)師 鮑連弟 常務(wù)副主任 副主任醫(yī)師委 員 張華新 醫(yī)務(wù)科主任 副主任醫(yī)師 曹艷華 病案室負(fù)責(zé)人 副主任護(hù)師 張紀(jì)民 病案室統(tǒng)計(jì) 助理統(tǒng)計(jì)師 張志國(guó) 信息科主任 工程師 王建國(guó) 住院收費(fèi)處主任 助理會(huì)計(jì)師辦公室設(shè)在病案室：主 任：張華新成 員：曹艷華 齊桂新 薜立華病案管理委員會(huì)工作制度1.在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案工作，是病案工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。2.根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，評(píng)閱病案質(zhì)量(zhling)，督促指導(dǎo)病案管理工作。3.定期召開病案委員會(huì)會(huì)議，聽取院、科兩級(jí)對(duì)病案工作匯報(bào)，掌握具體情況，制定改進(jìn)(gijn

54、)措施，解決實(shí)際問題。4.深入科室，發(fā)揮臨床醫(yī)師和病案(bng n)管理人員之間的橋梁作用，促進(jìn)互相之間的密切合作，保證病案工作運(yùn)行的科學(xué)化、規(guī)范化。5.監(jiān)督、檢查質(zhì)控員的工作，確保病案按時(shí)、按質(zhì)歸檔，協(xié)助病案室解決管理工作中的一些難以解決的技術(shù)問題。6.適時(shí)開展優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)后進(jìn)提出批評(píng)，不斷改進(jìn)工作，提高病案質(zhì)量。病案管理委員會(huì)職責(zé)1.在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的管理工作，密切配合臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研。2.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。 3.

55、負(fù)責(zé)督促檢查病案回收、交接、借閱、編目等管理制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室共同研究解決辦法。4.負(fù)責(zé)病案管理會(huì)議的組織召開，總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋病案管理情況。5.組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn) 。6.委員會(huì)定期召開會(huì)議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會(huì)、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會(huì)議、總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。7.定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。附件(fjin)七：技術(shù)(jsh)管理委員會(huì)成員名單職 務(wù) 姓 名 行 政 職 務(wù) 技 術(shù) 職 稱主 任 劉長(zhǎng)杰 院 長(zhǎng) 主任醫(yī)師常務(wù)副主任(z

56、hrn) 張 富 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師 孔令軍 副院長(zhǎng) 主任醫(yī)師副 主 任 楊寶友 副院長(zhǎng) 主任檢驗(yàn)師仇曉華 副院長(zhǎng) 主治醫(yī)師張海生 副院長(zhǎng) 副主任中醫(yī)師徐連成 質(zhì)管委副主任 副主任醫(yī)師委 員 張華新 醫(yī)務(wù)科主任 副主任醫(yī)師 李立平 護(hù)理部主任 主管護(hù)師 段紅艷 科教科主任 副主任護(hù)師 陳玉芹 神經(jīng)內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師 劉衛(wèi)靜 呼吸科主任 副主任醫(yī)師 代永紅 內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師 郭義娟 腎病科主任 副主任醫(yī)師 孟憲萍 兒二科主任 主任醫(yī)師 姚萬成 急診科主任 主治醫(yī)師 張淑蘭 重癥醫(yī)學(xué)科副主任 主治醫(yī)師王立軍 外一普外科主任 副主任醫(yī)師 楊國(guó)強(qiáng) 腦外科主任 副主任醫(yī)師 王 滿 脊柱關(guān)節(jié)外科主

57、任 主任醫(yī)師 王秀玲 婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師 馬洪靜 藥事科主任 主任藥師 張振全 CT室主任 主管技師 張建軍 檢驗(yàn)科主任 主管檢驗(yàn)師 陳福華 麻醉科主任 主治醫(yī)師 相關(guān)專家。 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主 任：張華新成 員：于淑賢技術(shù)(jsh)管理委員會(huì)工作制度1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院(yyun)醫(yī)療技術(shù)規(guī)章制度的制定。2.制定(zhdng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的工作申報(bào)規(guī)范3.新醫(yī)療技術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的審核工作。4.每年進(jìn)行一次新技術(shù)、新項(xiàng)目的集中審核。5.對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識(shí)的培訓(xùn)。技術(shù)管理委員會(huì)職責(zé)1.負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

58、師、病理醫(yī)師等資質(zhì)審核及授權(quán)。2.負(fù)責(zé)新技術(shù)、科研項(xiàng)目、知情同意書和獎(jiǎng)項(xiàng)審核。3.制訂醫(yī)院各類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；參與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)考評(píng)。4.負(fù)責(zé)二類或以上醫(yī)療技術(shù)申報(bào)審批。5.負(fù)責(zé)對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目定期考核評(píng)價(jià)，工作的監(jiān)督指導(dǎo)。6.負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識(shí)的培訓(xùn)。 7.負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故或事件進(jìn)行定性，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療事故處理有關(guān)法律法規(guī)，提出處理意見。 附件(fjin)八：臨床(ln chun)路徑管理委員會(huì)名單職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù)主任委員 劉長(zhǎng)杰 院 長(zhǎng)副主任委員 張 富 副院長(zhǎng)(yun chn)楊寶友 副院長(zhǎng)孔令軍 副院長(zhǎng)仇曉華 副院長(zhǎng)張海生 副

59、院長(zhǎng)委 員 劉國(guó)昌 醫(yī)院管理專家徐連成 內(nèi)科專家鮑連第 外科專家付廣生 內(nèi)科專家程春東 質(zhì)管辦主任張華新 醫(yī)務(wù)科主任李立平 護(hù)理部主任周麗華 控感辦主任馬洪靜 藥事科主任夏玉剛 醫(yī)?？浦魅涡旖ㄔ?財(cái)務(wù)科主任梁麗艷 設(shè)備科主任張志國(guó) 信息科主任辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主 任：張華新成 員：張金霞 臨床路徑管理(gunl)委員會(huì)工作制度1.臨床路徑管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)(ln do)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家組成，對(duì)臨床路徑管理工作負(fù)總責(zé)。2.嚴(yán)格(yng)落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床路徑管理工作的制度、規(guī)定。3.每半年召開一次會(huì)議，研究臨床路徑管理的目標(biāo)及計(jì)劃，布置下一步工作。 4.推進(jìn)臨床路徑運(yùn)行，

60、對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估與分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)臨床路徑管理工作。5.聽取臨床路徑評(píng)價(jià)小組匯報(bào)，對(duì)于臨床路徑的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督。臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)1.制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；3.確定實(shí)施臨床路徑的病種；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6.審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。附件(fjin)九：護(hù)理(hl)質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單職 務(wù) 姓 名 職 稱 行政職務(wù)主 任 仇曉華 副主任醫(yī)師(ysh) 副 院 長(zhǎng)副 主 任 李立平 主管護(hù)師 護(hù)理部主任委 員 金淑琴 副主任護(hù)師 護(hù)理部副主任 項(xiàng) 穎 主任護(hù)