腹部損傷Abdominalinjury醫(yī)學(xué)的知識(shí)點(diǎn)

1、腹部損傷Abdominalinjury醫(yī)學(xué)的知識(shí)點(diǎn)腹部損傷的分類(lèi)：一. 根據(jù)腹壁損傷分：1. 開(kāi)放性損傷： （1）穿透?jìng)河懈鼓て茡p者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損者 2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷腹部損傷的分類(lèi)：二.根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類(lèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：脾、腎、肝、胰空腔臟器損傷：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂臟器原來(lái)已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃

2、、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。 臨床表現(xiàn): 單純性腹壁損傷、挫傷無(wú)明顯的癥狀體征，因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類(lèi): 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂 臨床表現(xiàn): 1. 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）腹痛：持續(xù)性隱痛肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對(duì)腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。（2）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血 臨床表現(xiàn):2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是

3、腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫的癥狀和體征。 臨床表現(xiàn):3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類(lèi)器官同時(shí)破裂出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜 輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。輔助檢查(2)B型超聲檢查：

4、肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷：確診率達(dá)90左右。 空腔臟器破裂或穿孔：氣體對(duì)超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)輔助檢查(3)X線(xiàn)檢查： 隔下游離氣體示空腸臟器破裂 。(4)CT檢查：對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高。輔助檢查 (5)診斷性腹腔穿刺術(shù)： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌洗術(shù)。腋診斷性腹腔灌洗術(shù)： 灌入5001000ml無(wú)菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一

5、項(xiàng)為陽(yáng)性： 灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容 物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100000/mm3，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500/mm3； 淀粉酶超過(guò)100索氏單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。 診斷:了解受傷過(guò)程取得體征有無(wú)多發(fā)性損傷是否有內(nèi)臟損傷：診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷。 一. 有無(wú)內(nèi)臟損傷：大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因：內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來(lái)單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷同時(shí)有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴(yán)重

6、而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表現(xiàn)少數(shù)復(fù)合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況 1. 詳細(xì)了解受傷史： 受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時(shí)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)陪同者。 2. 全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。 3. 全面有重點(diǎn)的體格檢查： 腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)；直腸指檢。 4. 進(jìn)行必要的化驗(yàn)： 實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔臟器破裂WBC ；泌尿道損傷血尿 ；胰腺損傷血、尿淀粉酶 有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化

7、道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。二. 什么臟器受到損傷？實(shí)質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)出血空腔臟器破裂：腹膜炎實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類(lèi)器官同時(shí)破裂：出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。明確是哪一類(lèi)臟器破裂 有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸。有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷

8、。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見(jiàn)。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。有骨盆骨折者,提示有直腸膀胱尿道損傷的可能明確是哪一類(lèi)臟器破裂 非手術(shù)治療 適應(yīng)證：診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。通過(guò)上述各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。 對(duì)于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。嚴(yán)密地觀察：每1530分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率和血壓；腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；每3060分

9、鐘作一次B超掃查；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。觀察時(shí)做到： 禁食：以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。非手術(shù)治療措施輸血補(bǔ)液，防治休克：應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí) 營(yíng)養(yǎng)支持：手術(shù)治療 適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù) （1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)

10、上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；剖腹探查指征： 救治順序和原則： 首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）實(shí)質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)原則（1） 選擇合適的麻醉；（2） 選擇就近、易探查、易延長(zhǎng)的切口；（3） 進(jìn)腹后先注意有無(wú)氣體溢出，以判斷有無(wú)胃腸道破裂；（4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實(shí)質(zhì)性臟器胃十二指腸一部空腸

11、回腸結(jié)腸直腸及系膜盆腔器官 切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二三段。（5） 先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對(duì)穿破性損傷、先處理污染重、后處理污染輕的損傷。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂splenic rupture 一. 病理1. 脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的4050。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2. 分型：中央型破裂破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂破損累及被膜延遲性破裂有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破 裂，常發(fā)生在外傷后12周。二. 診斷1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；

12、2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動(dòng)性濁音（）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。三. 治療 一經(jīng)診斷，即刻手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后 再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口 4、脾切除自體脾移植術(shù)。肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理肝破裂在各種腹部損傷中約占1520。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類(lèi)：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為

13、繼發(fā)性肝膿腫深部實(shí)質(zhì)裂傷：可伴有或無(wú)包膜裂傷肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能二. 診斷1. 同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2. 肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時(shí)明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出 現(xiàn)黑便或嘔血；4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。二手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。 三.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的指征：入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無(wú)腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(量度)未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。小腸破裂rupture of small intestine 一臨床表現(xiàn)及診斷小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1腹部外傷史：2腹膜炎癥狀：3氣腹征：但無(wú)氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當(dāng)小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維素甚突出粘膜所堵塞者，可能無(wú)彌漫性腹膜的癥狀。二處理應(yīng)即刻手術(shù)。1單純修補(bǔ)術(shù)：破口小時(shí)。2小腸切除吻合術(shù)： 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者； 小腸管有多處破裂者； 腸管大部分或完全斷裂者； 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。結(jié)腸破裂rupture of colon 一.結(jié)腸破裂的特點(diǎn)：結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差，