骨傷科常見病優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及對策

1、-PAGE . z. -. .可修編.沛縣中醫(yī)院骨傷科2016年常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案骨傷科二一六年一月修訂-. z.目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc365531851腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案 PAGEREF _Toc365531851 h 1HYPERLINK l _Toc365531852一、病名 PAGEREF _Toc365531852 h 1HYPERLINK l _Toc365531853二、診斷 PAGEREF _Toc365531853 h 1HYPERLINK l _Toc365531854（一）疾病診斷 PAGERE

2、F _Toc365531854 h 1HYPERLINK l _Toc365531855（二）疾病分期 PAGEREF _Toc365531855 h 2HYPERLINK l _Toc365531856（三）證候診斷 PAGEREF _Toc365531856 h 2HYPERLINK l _Toc365531857三、治療方案 PAGEREF _Toc365531857 h 2HYPERLINK l _Toc365531858（一）手法治療 PAGEREF _Toc365531858 h 2HYPERLINK l _Toc365531859（二）辯證使用中藥和中成藥 PAGEREF _To

3、c365531859 h 3HYPERLINK l _Toc365531860（三）牽引療法 PAGEREF _Toc365531860 h 4HYPERLINK l _Toc365531861（四）針灸療法 PAGEREF _Toc365531861 h 4HYPERLINK l _Toc365531862（五）手術(shù)治療 PAGEREF _Toc365531862 h 4HYPERLINK l _Toc365531863（六）護理 PAGEREF _Toc365531863 h 4HYPERLINK l _Toc365531864四、難點分析及應(yīng)對措施 PAGEREF _Toc3655318

4、64 h 5HYPERLINK l _Toc365531865五、療效評價 PAGEREF _Toc365531865 h 5HYPERLINK l _Toc365531866（一）評價標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc365531866 h 5HYPERLINK l _Toc365531867（二）評價方法 PAGEREF _Toc365531867 h 5HYPERLINK l _Toc365531868橈骨下段骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案 PAGEREF _Toc365531868 h 7HYPERLINK l _Toc365531869一、病名 PAGEREF _Toc36553186

5、9 h 7HYPERLINK l _Toc365531870二、診斷 PAGEREF _Toc365531870 h 7HYPERLINK l _Toc365531871（一）疾病診斷 PAGEREF _Toc365531871 h 7HYPERLINK l _Toc365531872（二）證候診斷 PAGEREF _Toc365531872 h 7HYPERLINK l _Toc365531873（三）骨折分期與分型 PAGEREF _Toc365531873 h 8HYPERLINK l _Toc365531874三、治療方案 PAGEREF _Toc365531874 h 8HYPERL

6、INK l _Toc365531875（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療 PAGEREF _Toc365531875 h 8HYPERLINK l _Toc365531876（二）手術(shù)治療 PAGEREF _Toc365531876 h 10HYPERLINK l _Toc365531877（三）藥物治療 PAGEREF _Toc365531877 h 10HYPERLINK l _Toc365531878（四）康復(fù)治療 PAGEREF _Toc365531878 h 11HYPERLINK l _Toc365531879（五）護理 PAGEREF _Toc365531879 h 11HYPERL

7、INK l _Toc365531880四、難點分析及應(yīng)對措施 PAGEREF _Toc365531880 h 11HYPERLINK l _Toc365531881五、療效評價 PAGEREF _Toc365531881 h 12HYPERLINK l _Toc365531882（一）評價標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc365531882 h 12HYPERLINK l _Toc365531883（二）評價方法 PAGEREF _Toc365531883 h 12-. z.腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痹病 TCD編碼：BMY091西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥ICD-10編

8、碼：M51.202二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。（2）常發(fā)于青壯年。（3）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。（4）病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。（5）腰部活動受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可減弱。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生，2009年）。（1）腰痛合并坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬

9、高試驗陽性。（2）在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛。（3）小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。（4）*線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀

10、。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。三、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。2、整復(fù)類手法，包括腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法等適用于緩解期及康

11、復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合運用整復(fù)類手法，但急性期慎重選擇整復(fù)類手法。3、手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療。（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等。（3）患者嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證使用中藥和中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。中成藥：烏金活血止痛

12、膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、地龍、木香、牛膝、制附子、干等。中成藥：小活絡(luò)丸等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、萆薢等。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。中成藥：壯腰健腎丸等。陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子等。中成藥：獨一味膠囊等。2、中藥外治療法?？墒褂帽究浦兴帬C療協(xié)定處方燙療。用法：上藥打粉，米酒潤濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次

13、，每次20分鐘。（三）牽引療法電動牽引：采取間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。（四）針灸療法1、主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主。緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補法瀉法相互結(jié)合，配合患者四診辯證取穴。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）手術(shù)治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。術(shù)中要熟悉解剖位置，盡量減

14、少周圍軟組織損傷，術(shù)后更加注重康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。（六）護理1、急性期的護理臥床休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。配合治療，了解各種治療的注意事項。注意保暖，防止受涼。保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2、緩解期及康復(fù)期的護理（1）指導(dǎo)患者掌握正確的上、下床方法。（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累。（3）加強腰背肌功能鍛煉，持之以恒。（4）建立良好的生活方式，注意休息。（5）樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。3、宣教及隨訪住院加強宣教及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸結(jié)合、避風(fēng)寒、忌食生冷。四、難點分析及應(yīng)對措施難點分析：腰痹病證候分型相對不多，但臨床中往往發(fā)現(xiàn)服中藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高服中藥的療效是一

15、個難點。應(yīng)對措施：我們認(rèn)為服中藥治療腰痹病是有效的，關(guān)鍵在于加強對中藥方劑的研究，不斷積累臨床經(jīng)驗，通過適當(dāng)加減可以提高療效。血瘀氣滯：瘀血明顯者加蜈蚣、全蝎。寒濕痹阻證：寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干。濕熱痹阻證：小便短赤不利可加萆薢助清利濕熱。肝腎虧虛證：陽虛者可加杜仲、鹿角膠等溫陽補腎。陰虛者可加枸杞子補腎益精。五、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）（滿分29-治療前評分）】100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性

16、，基本恢復(fù)正常工作；改善率50%且75%。有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率25%且50%。無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率25%。（二）評價方法腰椎間盤突出癥評價表患者 性別 年齡 住院號 醫(yī)生簽名入院時間 年 月 日 出院時間 年 月 日 改善率評分項目 評分治療前記分治療后記分下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛l4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部疼痛、麻木感1無32偶爾輕度疼痛和或麻木23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛和或麻木14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛和或麻木0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或

17、者無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米l4由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直 腿 抬 高 試 驗1陰性223070度13小于30度0感 覺 障 礙1無22輕度障礙(非主觀)l3明顯障礙0運 動 障 礙l正常(肌力5級)22輕度力弱(肌力4級)13明顯力弱(肌力03級)0膀 胱 功 能1正常02輕度排尿困難一33嚴(yán)重排尿困難(尿失禁或者尿潴留)一6項目 嚴(yán)重受限中等受限無受限1 臥床翻身0122 站立0123 洗澡0l24 彎腰0l25 坐(約1小時)0l26 舉或拿物0127 行走012總 分：改善率=(治療后評分一治療前評分)(滿分

18、29一治療前評分) 100-. z.橈骨下段骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：橈骨下段骨折 TCD編碼：BGG000西醫(yī)病名：橈骨遠(yuǎn)端骨折 ICD-10編碼：S52.501二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）。（1）有外傷史，多為間接暴力引起。（2）腕部腫脹、畸形，有瘀斑。（3）觸痛劇烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。（4）腕臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，活動時疼痛加劇。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南-骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會主編，人民衛(wèi)生，2009）。（1）有摔倒手掌撐地病史或腕關(guān)節(jié)掌屈著地病史。（2）腕部腫脹，

19、餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不明顯。（3）*線：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或遠(yuǎn)端骨折塊向掌側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，橈骨短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。（二）證候診斷1、血瘀氣滯證：傷后1周2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動受限、痛處拒按，舌淡暗，苔薄白，脈弦澀。2、瘀血凝滯證：傷后2周4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖消而未盡，筋骨未連?；顒訚u恢復(fù)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。3、肝腎不足證：傷后4周。表現(xiàn)為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈合遲緩，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。

20、（三）骨折分期與分型1、分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后12周，可進行手法整復(fù)治療，但早期常腫脹嚴(yán)重，可伴有力性水泡。中期：傷后34周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。2、分型：（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。（2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突

21、。（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。三、治療方案（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療采用全國骨科名老中醫(yī)韋貴康傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù)（源自中醫(yī)骨傷科治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉），整復(fù)后小夾板旋前尺偏位固定34周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法。1、伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折（1）整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕

22、，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。如上圖。提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。（2）固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突

23、，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。如上圖。2、屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。3、半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折（1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。（2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型橈骨

24、遠(yuǎn)端骨折。固定時間均46周左右。4、無移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂進行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間34周。（二）手術(shù)治療適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。（三）藥物治療1、服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（1）骨折早期（血瘀氣滯證）治法：活血化瘀，消腫止痛。方藥：肢傷一方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、艽、延胡索、枳殼、桑

25、枝、甘草、木香、牛膝等。（2）骨折中期（瘀血凝滯證）治法：活血和營，舒筋續(xù)骨。方藥：肢傷二方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、生薏仁、桑寄生、骨碎補、五加皮、牛膝等。（3）骨折晚期（肝腎不足證）治法：補肝腎、強筋骨。方藥：肢傷三方加減。當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、威靈仙、川木瓜、天花粉、骨碎補、黃芪、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。（4）中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，消腫止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液選一種以調(diào)節(jié)骨代、促進新骨形成。晚期可用獨一味膠囊補肝腎、強筋骨。2、中藥外治。（1）早期可使用本科貼敷協(xié)定處方貼敷治療。用法：上藥碾末加凡士林調(diào)勻成膏，取藥膏適量貼敷患處，隔3天換藥一次，14天為