腦死亡判定標準與技術規(guī)范成人質控版

1、腦死亡判定標準與技術規(guī)范（成人質控版）第一部分 腦死亡判定標準 腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，即死亡。 一、判定的先決條件 （一）昏迷原因明確。 （二）排除了各種原因的可逆性昏迷。 二、臨床判定 （一）深昏迷。 （二）腦干反射消失。（三）無自主呼吸?？亢粑鼨C維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。以上三項臨床判定必須全部具備。 三、確認試驗 （一）短潛伏期體感誘發(fā)電位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）。正中神經SLSEP顯示雙側N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。 （二）腦電圖（electr

2、oencephalogram，EEG）。EEG顯示電靜息。 （三）經顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）。TCD顯示顱內前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上三項確認試驗至少具備兩項。四、判定時間臨床判定和確認試驗結果均符合腦死亡判定標準可首次判定為腦死亡。首次判定12小時后再次復查，結果仍符合腦死亡判定標準，方可最終確認為腦死亡。第二部分 腦死亡判定技術規(guī)范 一、先決條件 （一）昏迷原因明確。原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實施腦

3、死亡判定。 （二）排除各種原因的可逆性昏迷。可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫32）；嚴重電解質及酸堿平衡紊亂；嚴重代謝及內分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。 二、臨床判定 （一）深昏迷。 1檢查方法及結果判定。拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分為3分。 2注意事項 （1）任何刺激必須局限于頭面部。 （2）三叉神經或面神經病變時，不應輕率判定為深昏迷。 （3

4、）頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關，刺激頸部可引起頭部轉動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側性。腦死亡時不應有肢體自發(fā)運動。 （4）腦死亡時不應有去大腦強直、去皮層強直和痙攣發(fā)作。 （二）腦干反射消失。 1瞳孔對光反射。 （1）檢查方法：用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應。光線從

5、側面照射一側瞳孔，觀察同側瞳孔有無縮小（直接對光反射），檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小（間接對光反射），檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應重復進行。 （2）結果判定：雙側直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失。 （3）注意事項：腦死亡者多數(shù)雙側瞳孔散大（5mm），少數(shù)瞳孔可縮小或雙側不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結果應慎重。 2角膜反射。 （1）檢查方法：抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。 （2）結果判定：雙眼均

6、無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。 （3）注意事項：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經或面神經病變均可影響角膜反射判定，判定結果應慎重。 3頭眼反射。 （1）檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向對側，觀察眼球是否向反方向轉動，檢查一側后再檢查另一側。 （2）結果判定：當頭部向左側或向右側轉動時，眼球無相反方向轉動，即可判定為頭眼反射消失。 （3）注意事項：眼外肌疾患可影響頭眼反射判定，判定結果應慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。 4前庭眼反射。 （1）檢查方法：用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注

7、射器抽吸04鹽水20ml，注入一側外耳道，注入時間2030s，同時撐開兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。 （2）結果判定：注水后觀察13min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。 （3）注意事項：檢查前須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結果應慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者采用20的冷水或體溫7的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。 5. 咳嗽反射。 （1）檢查方法：用長

8、度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管粘膜，引起咳嗽反射。 （2）結果判定：刺激氣管粘膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。 （3）注意事項：刺激氣管粘膜時，出現(xiàn)胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。上述五項腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若五項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目數(shù)。 （三）無自主呼吸。腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣。判定自主呼吸停止，除根據肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴格按照以下步驟和方法進行。 1先決條件。 （1）膀胱溫度或肛溫36.5。如體溫低于這一標準，應予升溫。 （2）收縮壓90mmHg或平均動脈壓60

9、mmHg。如血壓低于這一標準，應予升壓藥物。 （3）動脈氧分壓（PaO2）200mmHg。如PaO2低于這一標準，可吸入100% 氧氣 1015min。 （4）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）3545 mmHg。如PaCO2低于這一標準，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45 mmHg。 2試驗方法與步驟。 （1）脫離呼吸機810min。 （2）脫離呼吸機后即刻將輸氧導管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100% 氧氣 6L/min。 （3）密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。 （4）脫離呼吸機810min，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復機械通氣。 3結果判定。PaCO260 mmHg

10、或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。 4注意事項。 （1）自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認試驗的影響，須將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。 （2）自主呼吸激發(fā)試驗至少2名醫(yī)師（一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機）和1名護士（管理輸氧導管和抽取動脈血）完成。 三、確認試驗 （一）SLSEP。 1環(huán)境條件。 （1）環(huán)境溫度控制在2025。 （2）使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。 （3）必要時暫停其他可

11、能干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設備。 2記錄技術。 （1）電極安放：參考腦電圖國際10-20系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極。C3和C4：分別位于國際10-20系統(tǒng)的C3和C4后2cm，刺激對側時C3或C4稱Cc。Fz和FPz：Fz位于國際10-20系統(tǒng)的額正中點，F(xiàn)Pz位于國際10-20系統(tǒng)的額極中點。Cv6：位于第六頸椎棘突。CLi和CLc：分別位于同側或對側鎖骨中點上方1cm。 （2）電極導聯(lián)組合（記錄電極-參考電極）：至少4通道。第一通道：CLi-CLc（N9）。第二通道：Cv6-Fz，Cv6-FPz或Cv6-CLc（N13）。第三通道：Cc-CLc（P14、N18）。第四通道：Cc-F

12、z或Cc-FPz（N20）。 （3）電極阻抗：記錄、參考電極阻抗5k。 （4）地線放置與阻抗：刺激點上方5cm，阻抗7k。 （5）分析時間：50ms，必要時100ms。 （6）帶通：10Hz2000Hz。 （7）平均次數(shù)：5001000次。 3操作步驟。 （1）準備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。 （2）開機并輸入被判定者一般資料，進入記錄狀態(tài)。 （3）安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。 （4）安放刺激電極。刺激部

13、位在腕橫紋中點上2cm正中神經走行的部位。95%酒精去脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。刺激電流一般控制在5mA25mA之間，當某些受檢者肢端水腫或合并周圍神經疾病時，電流強度可適當增大。刺激強度以誘發(fā)出該神經支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1cm, 每次檢測過程中強度指標均應保持一致。刺激方波時程：0.10.2ms，必要時可達0.5ms。刺激頻率：1Hz5Hz。分側刺激。 （5）記錄時，平均每次疊加5001000次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側至少重復測試2次。4結果判定。雙側N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失時，符合SLSEP腦死亡判定標準。 5. 注意事項。 （1）保持被檢

14、測肢體皮膚溫度正常（低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長）。 （2）電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經病變、頸髓病變以及周圍環(huán)境電磁場干擾等均可影響結果判定，此時SLSEP結果僅供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。 （二）EEG。 1環(huán)境條件。 （1）使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。 （2）必要時暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設備。 2參數(shù)設置。 （1）按國際10-20系統(tǒng)安放至少8個記錄電極：額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點（FPz）。公共參考電極位于中央中線點（Cz）。 （2）電極頭皮間阻抗10

15、k，100，兩側各電極的阻抗應基本匹配。 （3）高頻濾波30Hz75Hz，低頻濾波0.5Hz或時間常數(shù)0.3s。 （4）敏感性2V/mm。 3操作步驟。 （1）準備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。 （2）開機并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設定。走紙機描記前先做10s儀器校準，將10V方形波輸入放大器，各放大器敏感性一致。 （3）安放電極。盤狀電極安放前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時使用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。 （4）腦電圖描記至少30分鐘。 （5）描記中分別予以雙上

16、肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側瞳孔，觀察腦電圖變化（腦電圖反應性檢查）。 （6）描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應實時記錄。 （7）描記腦電圖的同時描記心電圖。 4結果判定。EEG呈電靜息（腦電波活動2V）時，符合EEG腦死亡判定標準。 5注意事項。 （1）腦電圖儀必須符合上述參數(shù)設置要求。 （2）使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物可影響EEG判定，此時EEG結果僅供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。 （3）電極安放部位外傷或水腫可能影響EEG記錄，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。 （三）TCD。 1環(huán)境條件。無特殊要求。 2儀器要求。經顱多普勒超聲儀須配備2.0MHz脈沖波多普勒超聲探

17、頭。 3參數(shù)設置。 （1）設定適宜的輸出功率。 （2）設定取樣容積：1015mm。 （3）調整增益：根據頻譜顯示的清晰度調整增益強度。 （4）調整速度標尺：使頻譜以適當大小完整顯示在屏幕上。 （5）調整基線：上下頻譜完整顯示在屏幕上。 （6）調整信噪比：清晰顯示頻譜，盡量減少噪音。 （7）屏幕掃描速度：每屏68s。 （8）設定多普勒頻率濾波：低濾波狀態(tài)（50Hz）。 4檢查部位。 （1）顳窗：仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內，檢測雙側大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）。 （2）枕窗或枕旁窗：仰臥體位（抬高頭部）或側臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大

18、孔旁，檢測椎動脈（vertebra artery，VA）和基底動脈（basilar artery，BA）。 （3）眼窗：仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測對側MCA和同側頸內動脈虹吸部（Internal carotid artery siphon）各段。 5血管識別。 （1）MCA：經顳窗，深度4065mm，收縮期血流方向朝向探頭；或經對側眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。必要時通過頸總動脈壓迫試驗予以確認。 （2）頸內動脈虹吸部：經眼窗，深度6070mm，血流方向朝向或背離探頭。 （3）VA：經枕窗或枕旁窗，深度5580mm，收縮期血流方向背離探頭。 （4）BA：經枕窗或枕旁窗，深度80120mm, 收縮期血流方向背離探頭。 6結果判定。 （1）判定血管：前循環(huán)以雙側MCA為主要判定血管；后循環(huán)以BA為主要判定血管。 （2）判定血流頻譜：振蕩波（reverberating flow）：在一個心動周期內出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數(shù)（direction of flowing index，DFI）0.8，DFI=1-R/