2016年歐洲非酒精性脂肪性肝病管理臨床實踐指南解讀

1、浦江縣人民醫(yī)院感染科-金靈肖2016 EASL/EASD/EASO 臨床實踐指南：非酒精性脂肪性肝病的管理解讀Francesco Rubino et al.,Diabetes Care 2016;39:861877首次歐洲三個學(xué)會聯(lián)合發(fā)布：由跨學(xué)科不同領(lǐng)域?qū)W會聯(lián)合制定目的：提供實踐應(yīng)用，促進成人非酒精性脂肪肝的研究，以及兒科NAFLD的某些參考。改善NAFLD 患者的護理，以及對NAFLD重要性的認識提供循證學(xué)證據(jù)，以協(xié)助臨床醫(yī)生的決策過程。為非酒精性脂肪性肝病的診斷、治療及隨訪的臨床指導(dǎo)，提供共38條推薦意見總結(jié)反映了NAFLD臨床研究領(lǐng)域的新進展、新技術(shù)、和新理念檢索PUBMED至2015

2、年04月前的數(shù)據(jù)，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量水平和推薦強度分級*:EASL: 歐洲肝臟研究學(xué)會，EASD 歐洲糖尿病研究協(xié)會，EASO:歐洲肥胖癥研究學(xué)會推薦證據(jù)等級說明證據(jù)等級說 明A（高質(zhì)量）后續(xù)研究不大可能改變對當前療效評估結(jié)果的信心B（中等質(zhì)量）后續(xù)研究可能會較大影響對當前療效評估結(jié)果的信心并改變評估結(jié)果C（低質(zhì)量）后續(xù)研究極有可能會較大改變對當前療效評估結(jié)果的信心并改變評估結(jié)果，且該評估結(jié)果尚不確定推薦等級1（強推薦）充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見2（弱推薦）證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于低等

3、級的推薦NAFLD 的定義與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性 密切相關(guān)的、肝臟脂肪過度堆積的代謝應(yīng)激性肝臟損傷組織學(xué)檢查脂肪變性比例5%或影像學(xué)檢查5.6%包括兩種預(yù)后不同、病理不同的狀態(tài)非酒精性脂肪性肝 (NAFL)非酒精性脂肪性肝炎(NASH)涉及更廣泛的疾病嚴重度，包括纖維化、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。 推薦意見NAFLD的篩查存在胰島素抵抗(IR)，和/或代謝風險因素的患者(如肥胖或代謝綜合征患者）需評估是否存在NAFLD(A1)單純性脂肪肝的個體應(yīng)評估NAFLD的次要原因，包括酒精攝入的詳細評估；應(yīng)重視中等程度酒精攝入與代謝危險因素在脂肪肝發(fā)病中的相互作用(A1)鑒于不健康的生活方式

4、在NAFLD的發(fā)生和進展過程中起重要作用，飲食及運動習慣的評估應(yīng)成為NAFLD篩查的重要組成部分(A1)。 非侵入性診斷方法 脂肪變性 首選腹部超聲(US)檢查，可提供更多的診斷信息 (A1)。 當影像學(xué)方法不可用或不可行時(例如大型流行病學(xué)研究)，血清標志物和相關(guān)指數(shù)評分可作為診斷脂肪變性的替代選擇(B2)。1H-MRS雖然是可定量評估肝臟脂肪含量的唯一無創(chuàng)手段，但價格昂貴，臨床診療并不推薦，可用于臨床試驗和實驗研究(A1)。 NASH 與肝纖維化的診斷方法 NASH 肝臟活檢顯示肝脂肪變性伴肝細胞氣球樣變性和小葉內(nèi)炎癥 （A1）肝纖維化血清標志物、肝纖維化積分，及瞬時彈性成像都可用于進展期

5、肝纖維化/肝硬化低位人群無創(chuàng)診斷檢查(A2)，聯(lián)合使用可提高診斷準確性，并減少診斷性肝穿刺活檢的使用(B2)。 與NAFLD相關(guān)的常見代謝紊亂管理肥胖是 IR相關(guān)NAFLD的主要表型和疾病進展危險因素，因此需要加強對肥胖患者的隨訪(A1）雖然大多數(shù)較瘦NAFLD患者較超重NAFLD患者代謝紊亂程度弱， 但其仍存在IR和體內(nèi)脂肪異常分布， 可能發(fā)生疾病進展，因此同樣需要隨訪（B2）。糖尿病NAFLD患者需要通過空腹（或隨機）血糖或HbA1c篩查糖尿病（A1），糖尿病高危人群應(yīng)盡量行標準口服75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）（B1）。2型糖尿病患者不論肝酶是否正常， 均應(yīng)證實有無NAFLD， 因為糖

6、尿病是肝病進展的高危因素 （A2）。疑診斷NAFLD及代謝危險因素患者診斷及評估流程NAFLD的治療生活方式干預(yù)無NASH或纖維化的患者只接受健康飲食和身體鍛煉咨詢即可，無需進行藥物治療（B2）。超重/肥胖NAFLD患者，大多數(shù)生活方式干預(yù)的目標是減重 7%10%，并達到肝組織學(xué)和肝酶改善（B1）。 NAFLD 的藥物治療 NASH患者， 特別是肝纖維化分期F2的患者應(yīng)接受藥物治療。對于病情較輕但疾病進展高風險人群 （如合并糖尿病、代謝綜合征、持續(xù)性ALT升高、炎癥壞死水平嚴重）， 也應(yīng)考慮給予藥物治療以預(yù)防疾病進展 （B1）。 目前并無明確的藥物被推薦用于NAFLD的治療，吡格列酮（療效似乎

7、可靠， 但僅限用于合并2型糖尿病的患者）、維生素E（短期治療的耐受性和安全性較好）或二者聯(lián)合可用于 NASH 患者的治療（B2）。他汀類藥物可用于降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平， 并預(yù)防心血管事件發(fā)生， 但并不能促進或改善肝臟疾病。同樣， -3多不飽和脂肪酸可降低血清及肝臟脂質(zhì)水平， 但尚無數(shù)據(jù)表明其對NASH改善有效 （B1）。減重手術(shù)及肝移植外科減肥手術(shù)通過改善肥胖及糖尿病減少肝臟脂肪沉積， 并可能延緩NASH進展； 前瞻性研究提示， 外科手術(shù)可以改善包括纖維化在內(nèi)的NASH患者的組織學(xué)表現(xiàn) （B1）。肝移植對于終末期肝病的NASH患者， 可考慮進行肝移植， 雖然其心血管相關(guān)死亡率較高， 但總體移植成活率同其他肝移植適應(yīng)證相似。對出現(xiàn)肝功能衰竭和（或） 肝細胞癌的NASH患者可考慮行肝移植 （A1）。小結(jié)首個歐洲多學(xué)會聯(lián)合發(fā)布指南，旨在提高對NAFLD及相關(guān)疾病的診療水平和對NAFLD危害的認知強調(diào)需要在肥胖、 糖