醫(yī)學(xué)資料急診評估與分診

1、急危重癥患者病情評估與分診2021/7/16 星期五1急診醫(yī)學(xué)的概念急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。我國的急診醫(yī)療體系（ Emergency Medical service system,EMSS）院 前 急 救院 內(nèi) 急 診危 重 病 監(jiān) 護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式2021/7/16 星期五2院前急救的主要任務(wù)1. 現(xiàn)場生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn) 2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)難事故緊急醫(yī)療救援 3. 重大集會和活動中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù) 4. 聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐 5. 參與非專業(yè)人員急救知識的普及和培訓(xùn) 2021/7/

2、16 星期五32021/7/16 星期五42021/7/16 星期五52021/7/16 星期五6醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)2021/7/16 星期五7醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點(diǎn)院內(nèi)急救是銜接院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場所，其主要特點(diǎn)是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護(hù)人員配備較齊，技術(shù)力量強(qiáng)。4.與各?？坪歪t(yī)技科室建立了良好的合

3、作關(guān)系。5.有應(yīng)對突發(fā)公共事件的預(yù)案和接收群體傷病員的措施和能力。2021/7/16 星期五82021/7/16 星期五92021/7/16 星期五10急危重癥患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療其他專科難以收住院的危重患者急診危重癥患者特點(diǎn)2021/7/16 星期五112021/7/16 星期五122021/7/16 星期五132021/7/16 星期五142021/7/16 星期五152021/7/16 星期五16胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)控溫毯床旁持續(xù)腎替代治療2021/7/16 星期五17EOREICUEmer

4、gency DepartmentInitial ResuscitationFirst-Aid2021/7/16 星期五18急診醫(yī)學(xué)專業(yè)理論的特點(diǎn)急重病診治側(cè)重在功能 解剖異常不死人，功能衰竭要死人 APACH五級評分的提示 從與傳統(tǒng)?？撇煌慕嵌瓤床∏椴灰韵到y(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功能關(guān)聯(lián)更突出2021/7/16 星期五19急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容大量急危重病人接診評估、鑒別診斷與分診快速有效急救、維持生命干預(yù)能力2021/7/16 星期五20急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維傳統(tǒng)?？朴胁∈裁磁K器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方急診

5、醫(yī)學(xué)2021/7/16 星期五21急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)2021/7/16 星期五22急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時間繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則2021/7/16 星期五23急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能 逆向思維時限緊迫 急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個器官功能共同發(fā)生障礙時機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原

6、發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理 急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時間窗”的概念2021/7/16 星期五24急診遵循的流程判 斷評 估搶 救再評估 評估A 氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評估治療效果 2021/7/16 星期五25患者病情輕重緩急分5類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診

7、處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU危重者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者2021/7/16 星期五26急診醫(yī)生臨床思維流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門協(xié)助進(jìn)行哪些進(jìn)一步診治？8.患者和家屬理解和同意我們的做法嗎？2021/7/16 星期五27病 情 評 估 2021/7/16 星期五28評估的原則突出重點(diǎn)、緊急評

8、估和快速分類評估是系統(tǒng)的收集有關(guān)病人健康需求的主觀和客觀資料。主觀資料是病人對疾病的感覺、病史和疾病的癥狀；客觀資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀）和身體檢查所見。熟煉的綜合性的最初評估對于有效地評估和正確的分診是必要的。評估以后，必須進(jìn)一步確定分診印象和給予必要的急救措施。2021/7/16 星期五29評估的內(nèi)容一般情況評估 年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評估等。生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。清醒程度 AVPU評分，評估雙側(cè)瞳孔變化。皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。不同病人的評估側(cè)重不同2021/7/16 星期五30清醒程度評估法AVP

9、U方法是一種描述意識的簡單方法： A.警覺（alert） V.對聲音刺激的反應(yīng)（responds vocal stimuli） U.無反應(yīng)（unresponsive）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測病人的結(jié)果。2021/7/16 星期五31Glasgow昏迷分級(GCS) 首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運(yùn)動反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時GCS9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場搶救時GCS評分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因為初步復(fù)蘇

10、可明顯改善現(xiàn)場GCS評分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動反應(yīng)一項來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評分一樣正確。 2021/7/16 星期五32表 GCS. 注:三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為深昏迷，912分為中度，1315分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運(yùn) 動 反 應(yīng)言 語 反 應(yīng)睜 眼 反 應(yīng)觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分能按指令運(yùn)動肢體 6對刺痛有反應(yīng) 5無目的運(yùn)動 4異常屈曲反應(yīng) 3異常伸直反應(yīng) 2無反應(yīng) 1正常 5混亂 4不恰當(dāng)詞句 3不能理解的

11、言語 2無言語反應(yīng) 1正常 4對言語有反應(yīng) 3對刺痛有反應(yīng) 2無反應(yīng) 12021/7/16 星期五33腦血管意外或頭部外傷病人需評估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評估意識及雙側(cè)瞳孔。外傷病人應(yīng)評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。腹痛病人應(yīng)評估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間和部位、有無伴隨癥狀，高齡患者應(yīng)排除心、肺、血管病變。昏迷病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史，評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。2021/7/16 星期五34危重病人的評估病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛急診常需評估：立即/非立即 致命/非致命 器

12、質(zhì)/功能 傳染/非傳染2021/7/16 星期五35即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大固定對光反射40次/分；說話不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分或5次/分；SaO235%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。2021/7/16 星期五38極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT

13、掃描。2021/7/16 星期五39最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他2021/7/16 星期五40 端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。2021/7/16 星期五41腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 主動脈夾層動脈瘤2021/7/16 星期五42在任何情況下，應(yīng)首先觀察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應(yīng)時用頸托，并開放氣道。如果病人神志

14、清醒，觀察有無呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準(zhǔn)備機(jī)械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識水平。因此，嚴(yán)密觀察并記錄呼吸變化非常重要。2021/7/16 星期五43心血管狀況評估心血管狀況應(yīng)包括以下內(nèi)容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足；有無活動性出血；有無休克體征或休克的早期表現(xiàn)；有無胸痛或心絞痛癥狀；有無肢體動脈供血異常表現(xiàn)。2021/7/16 星期五44意識狀況當(dāng)開始評估病人時，應(yīng)評估精神狀態(tài)、意識水平、反應(yīng)性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊均提示病情危重。煩躁不安（confusion）需觀察有無：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓

15、增高、瀕死前征兆。2021/7/16 星期五45急性腹痛包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患上腹痛包括胸腔疾??；老人腹痛屬高危問題；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。2021/7/16 星期五46 老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室?；A(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。2021/7/16 星期五47暈厥定義 ：暈厥是

16、突然的、短暫的、可逆性意識喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2021/7/16 星期五48抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。2021/7/16 星期五49 抽搐病因主要有以下顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病2021/7/16 星期五50 可引起抽搐的藥

17、物和毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）。 2021/7/16 星期五51過敏性休克在用藥物過程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應(yīng)床旁監(jiān)護(hù)、緊急評估、即刻處理。2021/7/16 星期五52澳大利亞，英國的早期預(yù)警計分（Early Warning Score, EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測院內(nèi)死亡。2021/7/16 星期五53EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080

18、-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-4030402021/7/16 星期五55EWS：體溫、低值3210體溫 M G38.5意識 M G*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無反應(yīng)8*無反應(yīng)2021/7/16 星期五57各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6分值6789 10病死率%8.820382021/7/16

19、 星期五582021/7/16 星期五591. 分值與病死率呈正相關(guān)。計分是可行的2. 0 分值死亡：猝死、病情變化；符合實情 醫(yī)學(xué)的辯證法3.高分值存活：處理積極2021/7/16 星期五60五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。2021/7/16 星期五61創(chuàng) 傷 評 分能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì)量。分為:院前評分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評分法院內(nèi)救

20、治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHE)2021/7/16 星期五62創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。現(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100/minBP140/min無脈搏意識倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停2021/7/16 星期五63急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHE)A.病理生理變化432101234直腸溫度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動脈壓mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5時A-aDO2500350499200349200FiO20.5時PaO2706170556055動脈血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血鈉mmol/L1