病例分析-羊水栓塞(共6頁)

1、 華西經(jīng)典病例(bngl)分析共享 產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)凝血功能急劇惡化( hu)并產(chǎn)后大出血一例一、病史(bn sh)匯報(bào)： 產(chǎn)婦，34歲，停經(jīng)39+3W，腹脹痛伴見紅6小時(shí)于2013年7月6日16:00分步行入院。自訴上午10時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，并漸密漸強(qiáng)漸規(guī)則，伴少量陰道流血，遂由家人陪送入院。孕期以來，一般情況正常。既往體鍵，2005年足月平產(chǎn)一活女嬰。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、高血壓、腎病、過敏及輸血史。無不良嗜好。體檢心肺無異常，心率86次/min，律齊無雜音。肝脾肋下未捫及。專科情況：腹隆如孕月，有規(guī)則宮縮40”/3-4，強(qiáng)度中等，胎兒估重3140g，頭先露已入盆，胎心134分/min，肛查宮

2、頸容受100%，質(zhì)軟居前，宮口擴(kuò)張7cm，S-1胎膜未破。雙下肢輕度水腫。6月25日在我院B超、血常規(guī)，尿常規(guī)均正常，O型血,RH（+）。入院診斷：G3P1，39+3W,活胎、臨產(chǎn)。入院后立即送產(chǎn)房待產(chǎn)。16:17胎膜自破，羊水清亮，約20ml，血壓130/85mmHg，胎心136次/min，持續(xù)產(chǎn)婦心電監(jiān)測、胎心監(jiān)測。密切觀察。17:15胎心突然減慢，87次/min，立即鼻導(dǎo)管吸氧，宮口擴(kuò)張9cm，S-1，胎膜已破，羊水清亮，上推胎頭時(shí)胎心明顯好轉(zhuǎn)，考慮臍帶受壓，抬高臀部，與維生素C靜滴，17:20宮口開全。經(jīng)處理后胎心無明顯改善，與5% HYPERLINK /drug/91440.htm

3、碳酸氫鈉125ml靜滴，見右側(cè)大陰唇陰道粘膜面有少許擦傷，活動性出血，與2-0可吸收線縫合，針眼活動性出血不凝，凝血功能回報(bào)FIB4.65g/L,余正常。肝腎功能、電解質(zhì)、CRP正常，血糖3.8mmol/L。產(chǎn)科當(dāng)即考慮羊水栓塞？胎兒窘迫、DIC。立即完善準(zhǔn)備，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)。二、麻醉手術(shù)過程：17:55入手術(shù)室，血壓100/60mmHg，心率98次/min，spo2 98%，取L1-2硬膜外穿刺順利，置管通暢（據(jù)說整個(gè)過程5min完成）。輸液平衡液、聚明膠。手術(shù)開始切皮時(shí)見切口血液黑紅、不凝，尿液醬油色（據(jù)說導(dǎo)尿時(shí)尿管前段8cm尿色淡黃清亮）?？紤]DIC，立即啟動緊急搶救程序，改氣

4、管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。右鎖骨下靜脈穿刺置管，左橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓。通知配血科配送同型CWBC。18:16取出一活女嬰，臍帶繞頸2周Apgar評分，5分/1min，行新生兒復(fù)蘇搶救，7分/2min，8分/5min。胎盤完整娩出后，子宮下端收縮差，血液大量涌出，不凝固。子宮下段菲薄，行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，壓迫子宮下段止血，無好轉(zhuǎn)，且盆腹腔及切口邊緣廣泛滲血、不凝。10min出血約2000ml。血壓80/50mmHg，,HR125次/min，CVP 313cmH2O。期間動態(tài)泵注去甲腎上腺素、多巴胺,20min后血壓平穩(wěn)即停藥。血壓波動在100-130/70-100mmHg9有創(chuàng)動脈壓較無創(chuàng)動脈壓高2

5、535mmHg），（靜注地塞米松、甲強(qiáng)龍、洛賽克、呋塞米等，急查凝血功能、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)等，結(jié)果18:39Ca+2 1.04mmol/L,EB-8.3mmol/L，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，5% HYPERLINK /drug/91440.htm 碳酸氫鈉125ml，血常規(guī)：WBC2.75*109，HB15g/L，PTL33.95*109，PT、APTT、FIB均延長無法測出。果斷子宮全切，縫合陰道殘端，前壁菲薄透明，滲血不止，縫合后腹膜仍有大量出血，緊急配濃縮紅、輸血漿、血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿、白蛋白10g等，大量紗墊填塞壓迫盆腹腔止血。19:59醬油尿逐漸變?yōu)榈t色（各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)

6、見后圖片）。21:20左右開始有少量凝血塊，徹底止血縫扎、放置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)畢產(chǎn)婦自然清醒，血壓130/80mmHg，HR120次/min，CVP11cmH2O，R20-22次/min，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出較多濃痰后（后追問病史，感冒、咳嗽2、3天），拔出(b ch)氣管導(dǎo)管。術(shù)中出血8000ml，輸膠體500ml，晶體5000ml，濃縮紅30U，血漿3500ml，血小板10.5U，冷沉淀23.5U。尿量5800ml。21:30轉(zhuǎn)入ICU。產(chǎn)婦神智清楚、呼吸平穩(wěn)，血壓波動于140-150/98-110mmHg、心率基本維持原狀，但腹腔引流管源源不斷流出不凝固血液，大約每小時(shí)200-400ml，

7、產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為可以排除外科性出血，那么凝血功能障礙導(dǎo)致出血可能性較大。予沙袋壓迫兩側(cè)腹股溝、腹部加壓包扎。期間出現(xiàn)低血鉀、高血糖、PH7.49等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查給予(jy)靜脈泵注氯化鉀、胰島素等，不斷補(bǔ)充濃縮紅7.5U、血小板4.5U、冷沉淀7U、新鮮冰凍血漿1500ml等。前后靜注10%葡萄糖酸鈣20ml。1:00聽診肺部，右肺上、中葉可聞及少許細(xì)濕羅音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。床旁照片(zhopin)時(shí)硬膜外導(dǎo)管被帶出。2:30左右產(chǎn)婦出現(xiàn)體溫升高，肛溫由38度逐漸升至39.5度，予醇浴兩側(cè)頸動脈、腋窩、腹股溝部降溫至37度。8:30產(chǎn)婦凝血功能仍無好轉(zhuǎn)，血管抽出血液10min不凝固，予活化重組7因子注射后凝血功能漸有改善.產(chǎn)婦事后自訴：2005年曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院平產(chǎn)第一胎時(shí)也發(fā)生大出血，2天后貧血、腹脹嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院血液科治療痊愈出院。內(nèi)容總結(jié)（1）華西經(jīng)典病例分析