07腫瘤地外科治療

1、惡性腫瘤的外科治療原則是什么？術(shù)前正確分期，選擇恰當(dāng)治療方法，估計(jì)手術(shù)切除可能性。正確選擇哪些病人可能單用手術(shù)來治療?？紤]術(shù)后局部控制、功能損傷之間的關(guān)系，在根治的目的下，盡量保留外形和功能。選擇最佳的綜合治療方案，控制局部病灶，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。配合綜合治療，減輕負(fù)荷，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，為其他治療創(chuàng)條件的手術(shù)方案。何謂腫瘤外科的無瘤操作？防止腫瘤細(xì)胞的播散術(shù)前檢查應(yīng)輕柔，減少檢查次數(shù)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備應(yīng)輕巧，減少局部摩擦擠壓盡量不用局麻，遠(yuǎn)離腫瘤神經(jīng)阻滯麻醉切口要充分暴露清楚，便于操作取活檢時(shí)，應(yīng)盡量將腫瘤完整切除，手術(shù)操作分離時(shí)，應(yīng)盡量用銳性分離，盡力采用電刀減少血道播散和局部種植；先結(jié)扎靜

2、脈，再結(jié)扎動(dòng)脈；先處理周圍組織，再處理腫瘤近鄰，使腫瘤周圍安全區(qū)連同腫瘤病灶整塊切除。防止癌細(xì)胞的局部種植手術(shù)切口邊緣和創(chuàng)面應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)；手術(shù)需檢查腔內(nèi)時(shí)，應(yīng)先摸無瘤區(qū)；再探查腫瘤區(qū)；腫瘤如侵出形成潰瘍或菜花樣外翻時(shí)，可用紗墊或手術(shù)巾保護(hù)，或用塑料布等包扎使其與正常組織和創(chuàng)面隔離；切除X圍要充分，即根治X圍內(nèi)；切除腫瘤后，手術(shù)組人員應(yīng)用生理鹽水洗手，并更換手術(shù)器械或用蒸餾水洗過再用手術(shù)者手套不允許接觸腫瘤組織；結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)先結(jié)扎切除腸管血供，再結(jié)扎腫瘤切除的腸管上切緣，下切緣用血管鉗阻斷后，09鹽水沖洗腸管遠(yuǎn)側(cè)端，并切除腫瘤連同腸管，防止吻合口種植復(fù)發(fā)；手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)先沖洗傷口及創(chuàng)面，再

3、行縫合。腫瘤外科治療的生物學(xué)概念是什么？手術(shù)用于腫瘤漫長(zhǎng)發(fā)展過程中的一些階段。在癌前期及時(shí)病變切除術(shù)，可防止腫瘤的發(fā)生。處理不及時(shí)，大多數(shù)將變成浸潤(rùn)性癌。絕大部惡性腫瘤，在臨床確診時(shí)已是侵襲期和播散期。往無任何表現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移手術(shù)治療有以下幾種結(jié)果：治療后獲得長(zhǎng)期生存，即臨床治愈。腫瘤未切除，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，人的免疫功能下降而死亡。腫瘤切除，有一個(gè)明顯的緩解期、無復(fù)發(fā)，但機(jī)體防御功能不能持久，因而臨床治愈的病人，不一定永久性治愈。在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的過程中機(jī)體的免疫功能起著很重要的作用。從腫瘤生物學(xué)理論講，腫瘤的外科治療已從單純解剖學(xué)逐步轉(zhuǎn)為與生物學(xué)相結(jié)合的觀念，手術(shù)切除腫瘤的目的是提高機(jī)體免疫力

4、的一種手段。還要重視綜合治療，依據(jù)腫瘤的期別和不同腫瘤的生物學(xué)特性，注意保護(hù)機(jī)體的免疫功能，改變腫瘤與機(jī)體的比勢(shì)，達(dá)到滿意的治療效果。腫瘤病人治療后為什么要復(fù)查和如何隨訪？治療后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后可每半年復(fù)查一次，隨訪應(yīng)當(dāng)是終身的。頭頸部腫瘤手術(shù)后如何防治應(yīng)激性胃潰瘍？應(yīng)激性胃潰瘍，是指人體在遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃粘膜病變，表現(xiàn)為胃粘膜充血，糜爛及潰瘍形成，通常發(fā)生在胃底、胃體部粘膜，隨著病變發(fā)展可擴(kuò)展至胃竇、十二指腸，甚至食管下端粘膜，且呈現(xiàn)散發(fā)性病灶，病變侵及血管，引起出血，但很少侵及粘膜下肌層以外和引起急性胃穿孔。發(fā)病機(jī)制決定于胃酸和胃粘膜屏障兩個(gè)方面，在應(yīng)激性

5、潰瘍的病人中，胃酸常常不增加，甚至減少。胃粘膜屏障防御能力的降低，是形成應(yīng)激性潰瘍的基礎(chǔ)，當(dāng)胃粘膜缺血缺氧時(shí)，可產(chǎn)生氧自由基，從而損害胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜屏障防御能力降低。臨床表現(xiàn)大使?jié)撗栃裕赜蜆颖慊蚝诒?，上消化道出血，嘔吐咖啡樣胃液或自胃管抽出咖啡樣胃液，患者伴有上腹不適，血壓下降，甚至休克。死亡。應(yīng)激性潰瘍出血，常發(fā)生在術(shù)后515天內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天左右。血常規(guī)檢查見血紅蛋白有不同程度的下降，胃鏡可見胃粘膜彌漫性充血、糜爛、潰瘍形成。結(jié)合臨床癥狀，病史及各種檢查及時(shí)盡早做出診斷，非常重要。但頭頸部手術(shù)，頸部吻合口多與消化道相關(guān)，所以應(yīng)排除吻合口出血，可采用內(nèi)窺鏡檢查，明確出血原因

6、，有助于早期診斷、治療。治療盡快去除誘因；輸血、輸液及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)；禁食，持續(xù)胃腸減壓；冷凍去甲腎上腺素生理鹽水或冷凍碳酸氫鈉加去甲腎上腺素的混合液；甲氰咪胍靜脈注人，應(yīng)用抗酸劑，氫氧化鋁凝膠等加用止血?jiǎng)?。?yīng)積極采用甲氰咪胍為主的非手術(shù)治療。臨床上對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、高齡、有胃病史、心肺、肝、腎功能不全者，采用術(shù)后預(yù)防用藥，可避免應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。頸清掃術(shù)如何分類？頸清掃術(shù)按切除X圍分為三類：根治性頸清掃術(shù)（radicalneckdissection。）經(jīng)典的頸清掃術(shù)切除X圍。上界為下頜骨下緣、腮線尾部、乳突，下界為鎖骨上緣，前界為頸中線，后界為斜方肌前緣。在此X圍內(nèi)，頸闊肌深面，

7、錐前筋膜淺面之間的淋巴結(jié)、脂肪結(jié)締組織。1.胸鎖乳頭肌、2.頸內(nèi)靜脈、3.頸外靜脈、4.頜下腺、5.腮腺尾部、6.副神經(jīng)、7.肩胛舌骨肌、8.頸橫動(dòng)、靜脈整塊切除。保留頸動(dòng)脈（頸總、頸內(nèi)）、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)。功能性頸清掃術(shù)（functionalneckdissection）保留在根治性頸清掃術(shù)中切除的胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，此三者或都給予保留或保留其中之一（大多保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)）。理論上包繞頸部肌肉的筋膜內(nèi)無淋巴結(jié)，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)也無淋巴結(jié)。因此，在筋膜正常時(shí)，頸清掃術(shù)可不必?fù)p傷筋膜內(nèi)的肌肉和血管，可保留頜下腺、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要組織，但需切除全部筋膜及其間隙

8、的脂肪和淋巴組織。這是功能性頸清掃術(shù)的理論基礎(chǔ)。部分頸清掃術(shù)（partialneckdissection）只清除部分區(qū)域如舌骨上淋巴清掃術(shù)；舌骨下淋巴結(jié)清掃術(shù)，肩胛舌骨肌上清掃術(shù)，頸內(nèi)靜脈鏈清掃，鎖骨上清掃。頸清掃術(shù)的切口選擇原則是什么？暴露充分避免皮膚的血供破壞、壞死；避免銳角，皮瓣蒂寬與長(zhǎng)不得小于1：1。切口交叉少，且交叉點(diǎn)離頸動(dòng)脈較遠(yuǎn)，萬一愈合不良不致使頸動(dòng)脈外露；盡量沿皮紋走行，切口部位較隱蔽，防止直線切口攣縮，致頸活動(dòng)受限；應(yīng)同時(shí)考慮原發(fā)腫瘤切除的需要。引起上腔靜脈綜合征的常見原因是什么？(SVCS)上腔靜脈綜合征：:臨床表現(xiàn)上強(qiáng)靜脈受壓迫的癥狀和體征。8090由惡性腫瘤引起，最常見

9、：小細(xì)胞肺癌及淋巴瘤（HD）其次是轉(zhuǎn)移癌。（乳腺癌）。非腫瘤疾病中以“慢性纖維性縱隔炎”引起。如果梗阻部位在奇靜脈開口以上：表現(xiàn)為上胸部的靜脈擴(kuò)X。如果梗阻部位包括了奇靜脈或在奇靜脈（開口以下：胸腹部的靜脈擴(kuò)X。周圍肺癌與肺結(jié)核的區(qū)別：周圍肺癌肺結(jié)核球部位不定，上葉下葉，右側(cè)左側(cè)上葉后段、下葉背段大小大，3cm小，4040痰檢癌細(xì)胞結(jié)核桿菌咳血常見少量咳血少見肺癌手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證及手術(shù)治療的原則是什么？手術(shù)適應(yīng)證無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無臨近臟器泛侵潤(rùn)，無胸腔惡性胸水；無喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)受侵；無嚴(yán)重心肺功能低下及近期內(nèi)心絞痛或心肌梗塞，無嚴(yán)重肝、腎疾患和糖尿病等。凡可能切除而無手術(shù)明顯禁忌，均應(yīng)積

10、手術(shù)高度可疑、或不能排除的（缺乏病理細(xì)的），有條件者也應(yīng)手術(shù)，明確診斷并作相應(yīng)的治療。非小細(xì)胞肺癌IIIa以內(nèi)各期外科手術(shù)只要無禁忌證都可以考慮手術(shù)治療而小細(xì)胞肺癌病人應(yīng)限制在II期以內(nèi)行手術(shù)治療。這就是肺癌外科治療的指征，肺癌外科治療公認(rèn)的原則：既要盡可能徹底地切除癌灶及其轉(zhuǎn)移組織，又要最大限度地保留肺功能，保留健康肺組織，以提高病人生存質(zhì)量。常規(guī)肺葉切除術(shù)是肺癌外科治療的首選術(shù)式和“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，只是在病變X圍確實(shí)需要，病人心肺功能儲(chǔ)備許可，并能達(dá)到徹底切除（根治性）的前提下才采用全肺切除術(shù)。如何估計(jì)肺癌切除的可能性？侵犯胸內(nèi)其他臟器、肺門呈“冰凍狀態(tài)”無法游離肺血管；肺門及縱隔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

11、移，或胸膜種植，不能切除或殘留太多。失去意義；少數(shù)由于病變X圍超出術(shù)前估計(jì)，其切除X圍擴(kuò)大又明顯超過病人的生理耐受能力，因此不得不放棄手術(shù)。技術(shù)上限制或術(shù)對(duì)病人情況惡化，有時(shí)也可構(gòu)成不能切除的原因。目前還沒有一個(gè)簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的方法來預(yù)測(cè)所有肺癌的切除可能性。必須結(jié)合臨床特點(diǎn)，X線表現(xiàn)，腫瘤的部位和大小及其病理類型全面加以判斷。有時(shí)還要借助于縱隔鏡和前縱隔切開探查，但這二種檢查因其損傷大，費(fèi)用高而不適用于常規(guī)應(yīng)用。周圍型且僅局限于一個(gè)肺葉無明顯外侵及肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌，般均可切除；腫瘤位于中心，直徑超過5厘米。與肺門或縱隔關(guān)系密切者，特別是小細(xì)胞肺癌，其切除可能性就小。介于上述兩者之間的病變

12、切除可能性，須個(gè)別對(duì)待和研究。凡X線檢查提示上縱隔有濃密而增寬的陰影、奇靜脈陰影明顯增大，在沒有肺不X的情況下隆突角因受壓而增寬至90度以上、主動(dòng)脈弓下區(qū)有實(shí)質(zhì)而飽滿的陰影，都提示切除困難。持續(xù)固定部位胸痛常是肺癌外侵胸壁的征象，應(yīng)加以注意。眼神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，Hornert征及頸靜脈怒X常是外科不能治愈、根治或不能切除的征象。7.中心型肺癌，特別是位于上葉前段根部者或周圍型位于肺上溝（PancoastTumor）或侵及膈肌者常不易切除。細(xì)胞或病理組織學(xué)類型對(duì)估計(jì)切除可能性也有幫助。對(duì)鱗癌的剖胸切除應(yīng)較積極，只要肺功能允許，可考慮全肺切除或擴(kuò)大性全肺切除術(shù)；對(duì)腺癌及未分化癌則應(yīng)取慎重態(tài)度，不

13、輕易剖胸探查。肺癌切除可能性的術(shù)前準(zhǔn)確估價(jià)依賴于對(duì)胸部應(yīng)用解剖和肺癌不同細(xì)胞類型的生物學(xué)特征及它們的轉(zhuǎn)移規(guī)律的深人了解，恰當(dāng)應(yīng)用現(xiàn)有的檢測(cè)手段包括胸部CT、MRI、縱隔鏡等，以及對(duì)病人主訴。癥狀和體征的正確分析和歸納。只有這樣才能提高手術(shù)切除率、減少不必要的開胸探查，給病人一個(gè)合理的治療。支氣管袖切、肺動(dòng)脈袖切和隆突切除的適應(yīng)證是什么？凡是肺葉開口部的肺癌、尤其是雙側(cè)上葉開口處者，以及當(dāng)腫瘤沿腔外侵及主支氣管時(shí)，皆適應(yīng)行袖式肺葉切除術(shù)。支氣管成形肺葉切除術(shù)即袖狀肺葉切除術(shù)：是將肺葉連同相鄰的一段主支氣管一并切除。并采用支氣管成形方法將余肺支氣管與主支氣管近端吻合起來，從而保留了有用的肺組織，避

14、免了全肺切除。它在一定程度上可以代替全肺切除術(shù)，既最大限度地徹底切除腫瘤及其轉(zhuǎn)移，又最大限度地保留了肺功能。支氣管袖狀切除要求切緣距腫瘤邊緣有1厘米以上的安全長(zhǎng)度。術(shù)中要作冰凍切片，以確定支氣管殘端有無腫瘤殘存。當(dāng)腫瘤已侵及肺動(dòng)脈干時(shí)，可以在肺葉切除或肺葉袖切同時(shí)行肺動(dòng)脈干側(cè)壁部分切除或袖式切除，為防止肺動(dòng)脈狹窄，以袖切為好。當(dāng)支氣管肺癌侵犯氣管隆突，且估計(jì)切除氣管不超過3-6厘米時(shí)，心肺功能允許，無肺外轉(zhuǎn)移，可行隆突成形術(shù)。肺癌切除手術(shù)是否一定要先結(jié)扎肺靜脈后結(jié)扎動(dòng)脈？目前臨床上不十分強(qiáng)調(diào)肺癌手術(shù)必須先結(jié)扎肺靜脈后結(jié)扎肺動(dòng)脈；肺葉切除最常遇到的困難是什么？如何處理？腫瘤或淋巴結(jié)及或緊密粘連肺

15、動(dòng)脈干解決方法包括如未受侵則應(yīng)仔細(xì)解剖肺動(dòng)脈干如侵及肺動(dòng)脈干可行血管側(cè)壁切除或袖切如無法游離血管可心包內(nèi)處理肺動(dòng)靜脈行全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)行心包內(nèi)處理肺動(dòng)靜脈的指征及其方法如中心型肺癌侵犯心包、肺動(dòng)脈或肺靜脈根部，肺門解剖困難，可以切開心包探查心包內(nèi)肺動(dòng)脈干、肺靜脈干行心包內(nèi)處理肺血管（肺動(dòng)脈、肺靜脈）。有人把心包內(nèi)處理肺動(dòng)脈的全肺切除術(shù)稱謂根治性全肺切除術(shù)。非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌生物學(xué)表現(xiàn)sclc較非sclc發(fā)展快，易血行和淋巴轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)為：較小原發(fā)灶合井大量轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)sclc手術(shù)僅適用于II期周圍型患者，術(shù)后輔助放化療和免疫治療等，手術(shù)適應(yīng)為IIIa以前各期。而非sclc非sclc和s

16、clc均應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，但sclc的預(yù)后較非sclc差。506肺癌手術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些？1.肺部感染、2.肺不X、3.膿胸、4.血胸、5.支氣管胸膜瘺、6.心律不齊、7.胸腔積液、8.切口感染等9.呼吸功能不全皮下氣腫、氣胸乳糜胸：胸椎第八平面以下結(jié)扎胸導(dǎo)管胸腺瘤的病理組織學(xué)分類上皮細(xì)胞型：；淋巴細(xì)胞型：；混合型：，神經(jīng)源性腫瘤的分類、臨床特點(diǎn)、及外科療效如何？神經(jīng)源性腫瘤按起源分三大類：第一，來源于周圍神經(jīng)：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤；第二，來源于交感神經(jīng)節(jié)：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤；第三，來源副交感神經(jīng)：嗜鉻細(xì)胞瘤、化學(xué)感受器瘤。神經(jīng)源性腫瘤好

17、發(fā)于后縱隔。成人多為良性，兒童約12為惡性；女略多于男。神經(jīng)源性腫瘤，無論良、惡性，治療首選手術(shù)。縱隔有切些囊腫？?jī)?nèi)胚源性囊腫心包囊腫、淋巴管囊腫非特異性良性囊腫等。內(nèi)胚原性囊腫：支氣管源性和食管源性囊腫、胃囊腫、腸囊腫等。支氣管囊腫占縱隔腫瘤第四位。臨床癥狀均很少，常常在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?？v隔囊腫X線表現(xiàn)為在縱隔一側(cè)可見一個(gè)類圓形邊界銳利、清晰陰影，密度勻而淡，囊腫可隨呼吸、體位而有外形變化，有的可隨呼吸上下移動(dòng)（支氣管囊腫）?？v隔囊腫幾乎均為良性，手術(shù)摘除后預(yù)后好，常用切口是前胸切口和后外側(cè)切口開胸。常用胸部切口有前胸切口（第三前肋間）、胸骨正中切開切口和標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口（第5肋或第6肋）

18、胸內(nèi)甲狀腺腫及其臨床特點(diǎn)如何？可以從頸部正常解剖位置向縱隔擴(kuò)展，亦可是異位于縱隔，但以前者為多見。胸內(nèi)甲狀腺腫多數(shù)系頸部甲狀腺腫或腫瘤，一般多是良性的，個(gè)別病例為腺癌。氣管壓迫癥狀：如刺激性干咳嗽，呼吸困難、氣短等；胸骨或脊椎受壓引起的前胸悶脹及背疼；甲亢癥狀10；偶然可見食管壓迫或上腔靜脈壓迫癥狀；過去史中，曾有頸部腫大或腫塊，以后自動(dòng)消失。體檢可發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺腫大，氣管移位。甲狀腺腫已全部移人縱隔時(shí)，患側(cè)下頸部們?cè)\有空虛感X線檢查可見上縱隔輪廓清晰的陰影，向單側(cè)或雙側(cè)突出，氣管受壓移位，陰影可呈分葉狀，陰影外上緣往往和頸部軟組織融合相連。吞咽時(shí)腫塊上、下移動(dòng)，這是胸內(nèi)甲狀腺腫特征所見。后位

19、病例可見食管受壓（外壓）改變。少數(shù)病例陰影內(nèi)有鈣化。131I同位素掃描可顯示胸內(nèi)甲狀腺腫的輪廓。基礎(chǔ)代謝檢查對(duì)甲亢者有一定診斷價(jià)值。胸內(nèi)甲狀腺腫或腫瘤一旦診斷明確，即應(yīng)手術(shù)摘除有甲亢者控制甲亢后再手術(shù)。?手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)胸內(nèi)甲狀腺腫的大小、墜入縱隔內(nèi)深度等決定采用頸部領(lǐng)式橫切口、前胸切口或胸骨正中切口。胸膜間皮瘤的病理分類，臨床特點(diǎn)，胸膜間皮瘤（pleuralmesothelioma）是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間質(zhì)組織的一種少見腫瘤。一類以纖維細(xì)胞為主（纖維型），另一類以上皮細(xì)胞為主（上皮型），這與間皮細(xì)胞在發(fā)生學(xué)上具有向纖維細(xì)胞形態(tài)和上皮細(xì)胞形態(tài)分化的雙向特性有關(guān)。局限型間皮瘤，多數(shù)為

20、良性；彌漫型胸膜間皮瘤，幾乎均為惡性。乳腺腫塊的臨床意義是什么？乳腺腫塊的正確觸論手法觸診手指平放輕觸。切勿抓捏，防止將提起的乳腺組織誤為腫塊；由健側(cè)到患側(cè)，以乳頭為中心，自外上區(qū)開始，最后觸乳暈區(qū)；注意位置、大?。盒螒B(tài)、有無壓痛、質(zhì)地及活動(dòng)、與皮關(guān)系；胸大肌處于松弛狀態(tài)為宜乳腺癌腫塊的特點(diǎn)部位：外上象限好發(fā)。多無痛腫塊，生長(zhǎng)較快，單發(fā)大多數(shù)。硬度：多為實(shí)質(zhì)性腫塊，似石頭硬或軟橡皮樣韌感，個(gè)別囊性。形態(tài)：不規(guī)則的球形，表面不平、邊界不清，似珊瑚石，與腺體有索狀牽連?；顒?dòng)度：無包膜，越深活動(dòng)就越差。往往與周圍腺體一起移動(dòng)。侵及胸肌筋膜或肌肉，完全固定不能推動(dòng)，多數(shù)為晚期乳癌腫塊。乳頭回縮：侵及乳

21、頭大導(dǎo)管，使其縮短造成乳頭回縮，偏斜、固定，乳頭搔癢、脫屑糜爛、破潰、結(jié)痂：乳頭paget;s病乳頭溢液：乳管內(nèi)早期癌或大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，乳汁、血性、水樣、漿液。乳房輪廓或外形改變：提示侵犯cooper韌帶，早期乳癌表現(xiàn)。堵塞皮下淋巴管：橘子皮樣水腫。侵犯皮內(nèi)淋巴管：生成衛(wèi)星結(jié)節(jié)，片狀分布，形成鎧甲樣癌。疼痛。乳腺良性腫塊的特點(diǎn)腺瘤性腫塊：良性，多見青少年婦女；多見于1535歲之間，緩慢增，單發(fā)和多發(fā)均常見，后者為腺瘤病。纖維腺瘤腫塊多為圓形或橢圓，部分呈分葉狀，邊界清楚大小不一，活動(dòng)大，有包膜，實(shí)質(zhì)不硬，呈橡皮樣感，無與皮及胸肌粘連；乳腺腺病性腫塊：囊性增生。多見中年婦女，體內(nèi)雌孕比例失調(diào)有

22、關(guān)，表現(xiàn)為月經(jīng)周期時(shí)乳腺實(shí)質(zhì)過渡增生而復(fù)歸不全。特點(diǎn)：雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，呈片狀或細(xì)顆粒結(jié)節(jié)狀，與周圍乳腺組織分界不明顯，腫塊與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)來潮腫塊縮小變軟。如何選擇乳腺癌的輔助性檢查方法？紅外線熱圖像檢查:超聲檢查。c)X線檢查方法鉬靶膠片法，干板攝影和導(dǎo)管造影等。特別是X線乳腺攝片，對(duì)乳腺癌的正確診斷率很高，可以發(fā)現(xiàn)微小病灶，有著重要作用。但X線檢查放射性損傷問題也應(yīng)注意。一方面，要求選擇X線機(jī)對(duì)受照射的乳腺皮膚劑量低210-3Gy，對(duì)于患者的年齡應(yīng)選擇50歲以上，有高發(fā)乳腺癌傾向患者選用，因?yàn)橐淮位蚨啻瓮墩?，即使?duì)某些病人能夠致癌，其潛伏期也較長(zhǎng)，危險(xiǎn)性不大，然而對(duì)不同年齡組用X

23、線攝片普查乳腺癌，或?qū)δ贻p患者不做認(rèn)真細(xì)致的臨床鑒別乳腺腫塊的性質(zhì)，而反復(fù)選用X線攝片，以除外乳腺癌是不恰當(dāng)?shù)?。至于乳癌?dǎo)管造影，對(duì)乳頭溢液的乳腺疾患，明確其占位病變性質(zhì)幫助不大，且如導(dǎo)管內(nèi)有惡性病變通過造影量有擴(kuò)散的可能，因此應(yīng)慎用。脫落細(xì)胞學(xué)檢查。活體組織學(xué)檢查最可靠。細(xì)針吸取活體組織和切除活體組織檢查方法細(xì)針吸取活體組織檢查（針吸活檢）：乳腺腫塊或局部增厚區(qū)不能肯定性質(zhì)；乳頭溢液伴乳腺腫塊；乳腺攝片發(fā)現(xiàn)腫塊準(zhǔn)備行根治術(shù)者；疑炎性乳癌；出現(xiàn)其他乳癌癥狀，但又不典型者；鎖骨上淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移者等，均可以針吸活檢，明確診斷和乳癌的分期；切取活體組織檢查，適用于癌瘤體積較大，針吸不能明確診斷可切取

24、小塊癌組織做冰凍活檢、另外一種對(duì)較小的腫瘤，準(zhǔn)備行根治性手術(shù)前可以切除腫瘤病理證實(shí)惡性后立即行根治術(shù)。532按乳腺癌臨床分期選擇綜合治療的要點(diǎn)是什么？看孫燕教授的文章何謂隱性乳腺癌？如何診治？隱性乳腺癌是指完全沒有癥狀和臨床檢查（視診和觸診）均不能發(fā)現(xiàn)的乳腺癌。也包括臨床檢查認(rèn)為是良性病變的乳腺癌。乳腺癌未觸到原因有以下幾個(gè)因素：腫塊太小（5mm）不能觸到癌灶所在部位深或乳腺過大且肥胖、厚而不能觸及；乳腺癌灶生長(zhǎng)在乳腺增生組織及炎性病變之內(nèi)；乳腺癌的生物學(xué)活性特殊，癌細(xì)胞在原發(fā)灶部位生長(zhǎng)慢或不生長(zhǎng)，部分癌細(xì)胞通過其他途徑，在其他部位生長(zhǎng)。又可分為無轉(zhuǎn)移的和有轉(zhuǎn)移的隱性乳腺癌，后者為臨床未發(fā)現(xiàn)原

25、發(fā)灶，轉(zhuǎn)移灶病理結(jié)果為來自乳腺。d)隱性乳腺癌可被X線檢查發(fā)現(xiàn)。其X線表現(xiàn)與非隱性乳腺癌的X線表現(xiàn)無多大區(qū)別，表現(xiàn)為特征性微細(xì)鈣化點(diǎn)和致密陰影。對(duì)可疑病變，在定期連續(xù)攝片復(fù)查過程中，如局部出現(xiàn)新的致密陰影，則是診斷早期乳腺癌的一個(gè)高度正確的X線征象。X線檢查不僅要對(duì)乳腺癌作出診斷，而且還應(yīng)對(duì)腫瘤做出定位，以便對(duì)可疑部位切取活檢做出病理診斷和原發(fā)灶的切除，達(dá)到治療的目的。534乳頭血性溢液如何診治？惡性病變導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤本身屬良性病變，多見于20歲以上婦女，單發(fā)或多發(fā)，位于乳腺大導(dǎo)管內(nèi)，特別近乳頭擴(kuò)X的導(dǎo)管內(nèi)，體積不大，一般在12mm左右，主要癥狀是自乳頭流出血性液體，往往觸

26、不到腫塊，血性溢液有時(shí)自行溢出，有時(shí)擠壓乳頭或乳暈時(shí)血性液體自乳頭流出，說明腫瘤位于此處。偶見大的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，該腫瘤有癌變的可能，應(yīng)早期查脫落細(xì)胞學(xué)加以證實(shí)。如血液性溢液量較多，病變X圍較廣，應(yīng)早期行導(dǎo)管解剖或腺體區(qū)段切除，對(duì)年齡較大的婦女，如活檢為惡性，應(yīng)根治性治療；導(dǎo)管浸潤(rùn)癌和導(dǎo)管內(nèi)癌：部分病例先出現(xiàn)乳頭血性溢液量不多，多半擠壓腺體和乳暈時(shí)可有血性液體溢出，多數(shù)觸之無腫塊，偶見病側(cè)呈索條狀腫塊。脫落細(xì)胞學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，按乳腺癌根治性原則進(jìn)行治療。良性疾病乳腺導(dǎo)管擴(kuò)X癥：多見于中年以上婦女，導(dǎo)管擴(kuò)X程度不一，有為單發(fā)，亦有全乳。該疾病原因不清，乳頭血性溢液量很大，似乳汁分泌一樣，自

27、行溢出或擠壓乳腺和乳頭時(shí)血性液體量可達(dá)幾十毫升，甚至百余毫升，脫落細(xì)胞不能找到癌細(xì)胞，乳腺觸不到腫塊。其他檢查亦無法明確其性質(zhì)，患者往往要求切取活檢或全乳切除，方可確診和治療；導(dǎo)管內(nèi)炎癥或外傷性血性溢液：這類患者不少見，往往用力擠壓乳頭或乳暈有少許血性液體溢出，并伴有輕微擠壓痛，或有過明顯外傷史后出現(xiàn)乳頭血性溢液，病史明確可自愈。特殊類型乳腺癌的治療要點(diǎn)是什么？炎性乳腺癌雙側(cè)乳癌男性乳癌妊娠期和哺乳期乳癌濕疹樣乳腺病（paget）炎性乳腺癌炎性乳腺癌是全乳房以急性炎癥為特征的一型乳腺癌，起因不詳臨床特點(diǎn)是腫瘤發(fā)展快，病程為數(shù)周至數(shù)月，乳房皮膚呈紅腫，炎變堅(jiān)實(shí)，全乳呈彌漫性腫大，有時(shí)伴疼痛、熱感

28、、局部溫度升高、甚至桔皮樣改變和衛(wèi)星結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)也腫大，給人以急性炎癥的特征，很少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)皮下的淋巴管、毛細(xì)血管內(nèi)存在大量的癌細(xì)胞，及大小不等的癌灶和癌栓。往往按蜂窩組織炎治療，只有針吸病理方能證實(shí)。炎性乳癌的治療，應(yīng)先積極全身性化療，即控制局部病灶，亦控制全身的亞臨床病灶，控制34療程后，再加放療等綜合治療。手術(shù)和放射治療效果極差，雙側(cè)乳腺癌雙側(cè)同時(shí)發(fā)生乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)是：兩側(cè)癌灶大小相似或不等；兩側(cè)均未經(jīng)治療；兩側(cè)檢查均無淋巴結(jié)腫大；兩側(cè)均能手術(shù)切除，亦無皮下淋巴管侵犯。雙側(cè)乳癌非同時(shí)發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一側(cè)肯定是癌，并已經(jīng)過治療；第一側(cè)治療后2年無復(fù)發(fā)征象除對(duì)側(cè)乳房有癌以外無

29、其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；兩側(cè)術(shù)后均無局部復(fù)發(fā)。至于雙側(cè)乳腺癌的治療只要診斷確切，仍是綜合治療。男性乳腺癌不多見，與男性體內(nèi)雌激素水平高有一定關(guān)系。乳暈下無痛性腫塊，邊界不清楚，乳頭內(nèi)陷，皮膚及胸肌粘連。病理上常常是浸潤(rùn)性癌，無原位及小葉癌，在治療上同女性乳腺癌，但因男性乳癌極易浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，愈后較女性乳癌差，近年有資料報(bào)道應(yīng)用內(nèi)分泌治療可提高男性乳癌的療效。妊娠期和哺乳期乳腺癌乳腺癌發(fā)生在妊娠或哺乳期約占13。妊娠和哺乳期由于體內(nèi)激素水平較高，免疫功能低下，腫瘤生長(zhǎng)快，惡性程度增高。妊娠和哺乳期乳腺組織生理性增大、充血，腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，亦易于播散。此期乳癌的癥狀與一型乳癌相似，主要是發(fā)現(xiàn)腫塊生長(zhǎng)較快

30、，排乳汁受阻。線攝片檢查亦難以明確性質(zhì)，因此，妊娠和哺乳期乳腺癌診斷是相當(dāng)困難的，而此期乳腺癌的治療，雖同于一般乳癌，但對(duì)妊娠期乳癌病理證實(shí)要依患者妊娠不同期別做相應(yīng)的處理，至于哺乳期乳癌必須先中止哺乳后再進(jìn)行治療。濕疹樣乳腺癌（Paget?。┨攸c(diǎn)：乳頭有搔癢、燒灼感、乳頭變粗、高低不平、糜爛如濕疹樣改變，后期可形成乳頭潰瘍；約12的病人乳暈內(nèi)合并腫塊，亦可有淋巴結(jié)腫大。目前認(rèn)為Paget病起始于乳暈深部大導(dǎo)管，癌細(xì)胞向上侵犯乳頭及乳暈表皮，向下侵人深部乳腺組織，從而引起乳頭改變及乳房?jī)?nèi)腫塊。Paget病的治療，乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊者治療方案與一般乳癌相似；但病變僅限乳頭，又無淋巴結(jié)腫大，僅做乳房單

31、純切除即可；如累及乳暈要做改良根治術(shù)為食管癌各型的生物學(xué)行為特點(diǎn)及對(duì)手術(shù)切除和預(yù)后有何影響？1）髓質(zhì)型為最常見，占60。特點(diǎn)是癌組織向管腔內(nèi)外生長(zhǎng)，易侵及相鄰的器官，常累及食管全周。形成不規(guī)則的狹窄腔、其食管造影顯示充盈缺損，不規(guī)則的狹窄腔和深淺不一的潰瘍龕影，多為全周性病變，其上下界呈不對(duì)稱坡型隆起；食管鏡檢查其病變的上下界限不明確；腫瘤切面較厚，呈灰白色，似腦髓，故名。此型對(duì)放射線敏感度差，手術(shù)切除率低。其預(yù)后不佳。2）蕈傘型約占15，僅次于髓質(zhì)型。瘤體橢圓型腫塊，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣突起外翻，形似蘑菇狀，表面有大小不一的潰瘍，往往僅累及管壁的一側(cè)，外侵較少。食管造影顯示病變位于管壁的一側(cè)，呈

32、碟形的充盈缺損，上下緣呈弧形翻邊，界限清楚；食管鏡下正常粘膜與病變X圍分界情楚；腫瘤切面呈一盤狀。此型對(duì)放射線敏感度高，手術(shù)切除率高。在各型中預(yù)后最好。3）潰瘍型約占13，列第三位病變處為深潰瘍穿入食管壁，常累及食管周圍組織，食管腔梗阻較輕。造影顯示病變處較深的龕影，突向某一側(cè)壁，其余的管壁擴(kuò)X良好；食管鏡下僅見一深入的潰瘍；腫瘤切面呈火山口狀。放射線不敏感，手術(shù)切除率較低，常受潰瘍累及鄰近組織器增的影響，有時(shí)潰瘍可穿人肺或支氣管等，其預(yù)后不佳。4）縮窄型很少見，列第四位，主要特點(diǎn)：明顯的纖維組織增生，引起環(huán)行狹窄；3.食管造影顯示病變累及食管全周，狹窄明顯，一般其病變不超過3厘米，鋇劑通過呈

33、一細(xì)線，病變上端食管明顯擴(kuò)X；食管鏡難于通過病變處，粘膜水腫糜爛，無明顯潰瘍。此型手術(shù)切除較低，預(yù)后最差。5）腔內(nèi)型最少見，而近幾年臨床上?？梢姷?。特點(diǎn)為瘤位呈巨大腫塊，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，腫瘤占食管壁的一部分，此型雖瘤體大，但外侵較少，吞咽困難不嚴(yán)重。食管造影很有其特色，病變處食管擴(kuò)X顯著，呈玉米棒樣充盈缺損，病變上、下緣銳利清晰，鋇劑通過輕度受阻；食管鏡有時(shí)能通過病變處手術(shù)切除率最高，幾乎可達(dá)100，但腔內(nèi)型食管癌，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，術(shù)后預(yù)后也不好。如何判斷食管癌切除的可能性？主要依靠對(duì)食管或賁門造影片的分析食管癌切除可能性的食管造影片分析：病變的部位和長(zhǎng)度病變?cè)娇可?，切除越?/p>

34、難；而下段的病變切除率較高。而病變的部位仍是“個(gè)重要條件”，這是食管與周圍器官的解剖關(guān)系所決定的。頸段病變的切除考慮與氣管膜部關(guān)系和病變上緣與食管入口的距離胸上段的病變要分析與氣管膜部，隆突，主動(dòng)脈弓的關(guān)系胸中段要分析與隆突、左主支氣管膜部，降主動(dòng)脈、肺門血管及心包的關(guān)系；胸下段的病變主要考慮與降主動(dòng)脈及心包的關(guān)系。病變的形態(tài)及其與軸線的關(guān)系形態(tài)分為兇型和善型兩類，兇型的病變充盈缺損明顯，潰瘍較深大，鋇流通過時(shí)遷曲婉蜒或明顯受阻，病變X圍大多已超越食管的軸線，外侵明顯，其形態(tài)兇險(xiǎn)，一般切除較困難，探查率較高；善型病變潰瘍較小較淺，鋇流通過較暢，未超越軸線，一般外侵不明顯，易于切除。腫瘤的大體分

35、型的關(guān)系腔內(nèi)型和蕈傘型切除率最高，可達(dá)97以上髓質(zhì)型和潰瘍型次之，約在93左右；縮窄型最低，約在89左右。還必須結(jié)合臨床癥狀明顯的胸背疼，有明顯外侵，切除的可能性顯著降低。CT檢查，進(jìn)一步了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)于頸段和胸上段的病變，術(shù)前還應(yīng)做支氣管鏡檢查，觀察氣管膜部是否受累，柳看膜部是否隆起，再讓患者做吞咽動(dòng)作，觀察腫瘤與氣管膜部是一起運(yùn)動(dòng)還是在膜部下滑動(dòng)。如何判斷資門癌切除的可能性？賁門造影片分析：腫瘤越大，累及X圍越寬廣，切除率越低。腫瘤的軟組織影及鋇流的走向如軟組織影較大，與周圍組織器官界限不清，而鋇流從賁門口至胃小彎側(cè)明顯呈角，胃壑僵硬，提示病變外侵。胃的大小和形態(tài)，在正常

36、使用發(fā)泡劑的情況下，如因村沒有充分?jǐn)UX，形態(tài)怪異，提示胃壁受累X圍較大，切除較難。賁門癌的切除率低于食管癌。早期不易引起病人注意，而中晚期易累及胰腺，用臟或脾，膈肌裂孔及其周圍組織器官，從而降低了切除率（切除率低于食管癌）。賁門癌手術(shù)切除的關(guān)鍵在于安全游離和可靠的結(jié)扎胃左血管，因而術(shù)前檢查有無肝、脾轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)腫大，腫瘤與腫大淋巴結(jié)與胃左血管的關(guān)系以及與周圍組織器官的關(guān)系，決定是否行手術(shù)治療。化療及放療的效果不理想，除了已有肯定的肝轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，一般采取積極手術(shù)食管癌和資門癌的治療方式如何？綜合治療的臨床意義食管癌和賁門癌一旦診斷明確，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌，應(yīng)首先考慮手術(shù)治

37、療?！蹦壳笆彻馨┤允走x手術(shù)切除。a)食管癌術(shù)后5年生存率為30左右，單純放療的5年生存率小于10。病變較大較長(zhǎng)，明顯外侵的，可先行術(shù)前放療?？娠@著提高手術(shù)切除率。手術(shù)難切除或難重建的病人，及不愿接受手術(shù)治療的病人，可選擇單純放療。d)對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變外侵或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人和術(shù)后病理檢查為T3N1以上的病人，應(yīng)行術(shù)后放療，可提高生存率。e)對(duì)于食管癌病人手術(shù)后是否需行化療，目前無定論。單純化療僅用在M1的病人。賁門癌對(duì)放療或化療均不敏感，手術(shù)治療是唯一有效的手段。對(duì)不能手術(shù)的病人，可根據(jù)具體情況化療或放療。食管癌的綜合治療可提高生存率已有定論，即術(shù)前放療+手術(shù)；手術(shù)+術(shù)后放療；術(shù)前放療+手術(shù)+

38、術(shù)后放療。早期食管癌患者，單純手術(shù)治療即可達(dá)到根治，不能不問青紅皂白，一概行術(shù)前或術(shù)后放化療。因?yàn)槊恳环N治療均有副作用。如何選擇食管癌、賁門癌淋巴結(jié)清掃方式？總的原則是應(yīng)清除有關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)。但需要和手術(shù)方式結(jié)合起來考慮。食管癌清掃X圍理論上應(yīng)包括頸、胸、腹三個(gè)區(qū)域資門癌清掃X圍應(yīng)包括胸腹兩個(gè)區(qū)域。實(shí)際中，應(yīng)遵循最大限度的切除腫瘤和最大限度的保留人體的正常功能，根據(jù)具體手術(shù)方式來決定淋巴結(jié)清掃X圍。頸部：鎖骨上，氣管食管溝，頸動(dòng)脈鞘周圍等處；胸部：上縱隔肺門旁，隆突下，主動(dòng)脈窗（左側(cè)），食管旁，下肺韌帶旁等處；腹部：賁門旁，胃左血管旁，胃體大小彎側(cè)及幽門旁等。頸段食管癌兩切口或三切口手術(shù)，頸，

39、胸，腹淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸清掃；食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。行頸、腹兩個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。胸上段食管癌三切口手術(shù)：右上縱隔，隆突下，右肺門食管床，下肺韌帶，賁門旁及胃左血管旁。頸淋巴結(jié)腫大：放療或手術(shù)清掃。胸中段食管癌左側(cè)開胸或兩切口手術(shù)：左上縱隔，主動(dòng)脈窗，左肺門，隆突下，食管旁，賁門旁及胃左血管旁淋巴結(jié)；頸部淋巴結(jié)腫大，一般采取非手術(shù)治療。如放療效果不佳或局部病灶估計(jì)能徹底切，未發(fā)現(xiàn)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人一般情況較好，可考慮行手術(shù)切除+頸部淋巴結(jié)清掃。胸下段食管癌：同胸中段癌。賁門癌左側(cè)開胸手術(shù)：胸下段食管旁，下肺韌帶旁，賁門旁，胃左血管旁及胃大小彎側(cè)及幽門旁的淋巴結(jié)，必要時(shí)可清掃腹腔動(dòng)脈旁，主動(dòng)

40、脈窗，左肺門及隆凸下的淋巴結(jié)。胃大部分切除術(shù)后食管癌和殘胃炎門癌的治療方法如何？應(yīng)首先考慮選擇手術(shù)治療。除考慮能否切除病灶外，還須考慮能否重建消化道。既往腹部手術(shù)史，不同程度粘漣，給胃大部分切除術(shù)后食管癌或殘胃賁門癌切除后的重建帶來困難，常使這類病人的手術(shù)難以實(shí)施。可否完成重建成為決定能否實(shí)施手術(shù)的先決條件。殘胃賁門癌重建成功率高于胃大部切除術(shù)后食管癌。切除X圍同賁門癌。如病灶不大，且殘胃較大，在切除部分食管胃后（保證上下切緣干凈），利用余下的胃與食管吻合，若全胃上提有限，可將脾及胰尾游離后搬人胸腔。胃大切后，胃體下部的血管已被切斷，而保留了上部的血管（即胃左血管和胃短血管等），此次切除殘胃賁

41、門癌，一般需要切斷胃左血管，余胃方可上提，因而要保護(hù)好胃的血管，保證余胃的血液供應(yīng)至關(guān)重要，而胃短血管的血供來源于脾動(dòng)脈，將脾及胰尾搬入胸腔就保證了胃短血管的供血來源，而且胃大部切除術(shù)后幾年，胃體上部的血管交通支已廣泛建立，使切斷胃左血管，余胃的血供仍可保證。但病灶大或和殘胃小，就需將殘胃全部切除，甚至包括原胃-空腸吻合口。是用空腸還是用結(jié)腸與食管吻合，需根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況而定，關(guān)鍵在于游離的空腸或結(jié)腸血供能否保證，因而游離出足夠長(zhǎng)的空腸或結(jié)腸是這一手術(shù)的關(guān)鍵步驟，必須在切除腫瘤前有明確的判斷。胃大部切除術(shù)后食管癌切除X圍同一般食管癌。重建方法通常還是利用殘胃，脾及胰尾移人胸腔，把殘胃盡可能的

42、上提，把脾懸吊于胸壁，最高時(shí)殘胃可上提達(dá)胸頂，如殘胃無法上提到與食管上切緣吻合的水平，則可考慮用結(jié)腸代食管，有時(shí)先開腹探查，判斷能利用結(jié)腸后，再開胸切除腫瘤，行食管結(jié)腸頸部吻合。如何預(yù)防食管癌或賁門癌手術(shù)后的吻合口瘺？其主要經(jīng)驗(yàn)是：要保證吻合可靠，滿意血液供應(yīng)良好，減少吻合口的X力，減少對(duì)胃壁組織的揉搓；術(shù)后3天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，和術(shù)后抗感染；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。其中最重要的一點(diǎn)是吻合技術(shù)。吻合口瘺臨床表現(xiàn)：典型的早期瘺的表現(xiàn)是：術(shù)后3天內(nèi)突然出現(xiàn)的劇烈胸痛、伴高熱，是消化液刺激胸膜腔組織的反映。拍胸片或胸透發(fā)現(xiàn)有液氣面和胸腔積液，胸腔穿刺即可證實(shí)。c)瘺一般是在患者經(jīng)口進(jìn)食后發(fā)生的。約在術(shù)后47天

43、，主要臨床表現(xiàn)是發(fā)燒和胸悶氣短，確診方法同前。對(duì)于術(shù)后半月甚至一月以后發(fā)生的晚期吻合口援，可經(jīng)消化道造影證實(shí)，如術(shù)后第l2天就發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流管內(nèi)有消化液流出，表明術(shù)中吻合技術(shù)有間題。胃癌的診斷要點(diǎn)有哪些些？（1）癥狀早期胃癌無明顯的癥狀，非特異性的上腹不適、隱疼、返酸、暖氣、惡心、偶有嘔吐、食欲不振、柏油樣便等、進(jìn)展期尚發(fā)生梗阻及上消化道出血現(xiàn)象，梗阻易發(fā)生在浸潤(rùn)型和隆起型胃癌，梗阻部位多見于幽門和貢門。較晚的進(jìn)展期胃癌可出現(xiàn)胃酸缺乏、消瘦、體重減輕、上腹持續(xù)劇痛，并放射到腰背部，重者有貧血、發(fā)熱、惡液質(zhì)等。（2）體征大多數(shù)胃癌患者無明顯體征，如有無貧血征可以判斷期別；鎖骨上淋巴結(jié)腫大和指肛

44、檢查膀胱（子宮）直腸窩有無結(jié)節(jié)，胃癌腹腔轉(zhuǎn)移；上腹部胃型擴(kuò)X并有震水音幽門梗阻；大量的腹水征合并黃疽，病期晚已無治愈機(jī)會(huì)。部分病人有上腹輕壓疼，進(jìn)展期胃癌有時(shí)可觸及包塊，常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬。瘦人?？梢苿?dòng)，肩期較晚者腫瘤向周圍組織和器官浸潤(rùn)時(shí)，腫塊常固定，表明手術(shù)切除有一定困難。掌握好體征的要點(diǎn)，依據(jù)胃癌的期別決定其治療方案。（3）X線CT檢查及內(nèi)窺鏡診斷上消化道X線鋇劑檢查：是確定胃癌部位、期別、大體分型，以及鑒別良、惡性潰瘍極其重要的手段，特別近年使用：稀鋇，胃雙重對(duì)比造影，可使胃小區(qū)、胃粘膜的小溝形態(tài)顯示大為提高，對(duì)早期胃癌診斷有極其重要的價(jià)值；CT：胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長(zhǎng)的X圍，鄰近

45、解剖關(guān)系以及有無其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；纖維胃鏡：可以發(fā)現(xiàn)早期胃癌；對(duì)良惡性潰瘍病變的鑒別；確定胃癌的類型，癌灶浸潤(rùn)X圍；采取病變部位的組織明確病理診斷；同時(shí)對(duì)癌前病變的觀察隨訪等。胰頭癌與壺腹周圍癌的主要區(qū)別是什么？部位不同胰頭癌是指發(fā)生于胰頭部的胰腺癌；壺腹周圍癌是指發(fā)生于乏特壺腹、總膽管下端及乳頭周圍的十二指腸癌。起源不同胰頭癌主要是來源腺管上皮；壺腹周圍癌多起源于壺腹本身，其為乳頭周圍的十二指腸粘膜和總膽管末端。癥狀不同胰頭癌患者有食欲不振、體重下降明顯；而壺腹周圍癌患者的食欲不振、體重下降的變化相對(duì)較輕。黃疸出現(xiàn)的時(shí)間不同胰頭癌梗阻性黃疽出現(xiàn)的晚，并呈進(jìn)行性加重，少有波動(dòng)；而壺腹周圍癌

46、的黃疽出現(xiàn)的較早，可有波動(dòng)，伴有大便潛血陽性。胰膽管造影（ERCP）顯像不同胰頭癌的ERCP常顯示胰管狹窄或中斷，或呈雙管征；壺腹癌的ERCP常見壺腹部隆起或有菜花樣腫物，插管難以成功。影像學(xué)顯示不同胰頭癌在B超和CT顯示胰頭雙側(cè)變形，增大、不規(guī)則，胰管及總膽管擴(kuò)X；而壺腹周圍癌在B超和CT顯示胰腺無異常，可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)X。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）總膽管影像不同胰頭癌梗阻部位在總膽管的下段，且有膽管橫（牽拉）位改變；壺腹周圍癌的梗阻部位較低。總膽管末端癌可見管壁不光滑或充盈缺損，有時(shí)呈鼠尾狀。預(yù)后不同胰頭癌的5年生存率為5左右，壺腹癌的5年生存率為40左右膽囊癌有何特征？如何診治？膽囊癌并不罕見，50歲以上患者59，女性患者是男性的3倍。原因不清，與慢性膽囊炎和膽石癥刺激有關(guān)。病理類型：（硬性癌），（膠質(zhì)癌）（鱗狀上皮細(xì)胞癌）（乳頭狀癌）。臨床上硬性癌最多見，這種癌含多量纖維細(xì)胞，質(zhì)地較硬，囊壁廣泛增厚，也可浸潤(rùn)?quán)徑M織。早期表現(xiàn)為一局限性