PAC培訓(xùn)講義課件

1、流產(chǎn)后關(guān)愛流 產(chǎn) 后 關(guān) 愛 概 述 流產(chǎn)后關(guān)愛（Post-Abortion Care，簡(jiǎn)稱PAC）。是一種標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，通過(guò)一對(duì)一咨詢和集體宣教，來(lái)向前來(lái)接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識(shí)，及時(shí)落實(shí)有效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)。 PAC的核心是努力減少人工流產(chǎn)的機(jī)會(huì)。也就是說(shuō)，必須了解導(dǎo)致人工流產(chǎn)的原因，從根本上減弱或消除導(dǎo)致人工流產(chǎn)因素作用，才能降低重復(fù)流產(chǎn)。因此，PAC服務(wù)的目標(biāo)是使婦女在流產(chǎn)后能夠做到，“立即避孕”的意識(shí)得到強(qiáng)化，知情選擇合適的避孕方法，立即落實(shí)避孕措施，能夠堅(jiān)持正確使用。我國(guó)開展PAC服務(wù)的必要性 中國(guó)是人工流產(chǎn)大國(guó)，人工流產(chǎn)已成為影響我國(guó)廣大女性生殖健康和生

2、活質(zhì)量的社會(huì)問(wèn)題。 1.我國(guó)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀令人擔(dān)憂 我國(guó)每年有800-1000萬(wàn)次人工流產(chǎn)，令人不無(wú)擔(dān) 憂。 2.重復(fù)流產(chǎn)對(duì)生殖健康的危害不容忽視 現(xiàn)今，人工流產(chǎn)已成為在臨床上具有較高安全性的成熟技術(shù)。但是，流產(chǎn)畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)。中國(guó)婦女基金會(huì)PAC項(xiàng)目介紹 “關(guān)愛至伊流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目” “關(guān)愛至伊流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目”由中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)、國(guó)家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所和人民日?qǐng)?bào)人民網(wǎng)于2011年9月24日共同發(fā)起，只在降低意外妊娠人工流產(chǎn)數(shù)量和重復(fù)流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后一年內(nèi)的再次人流。在醫(yī)院開展PAC服務(wù)的優(yōu)勢(shì)1.育齡女性獲取專業(yè)信息途徑有限2.服務(wù)對(duì)

3、象需求強(qiáng)烈3.現(xiàn)有條件基礎(chǔ)好咨 詢 員 的 重 要 性 人際傳播的優(yōu)勢(shì) 信息傳播與交流過(guò)程的五要素傳播者反 饋接受者信 息渠 道效 果咨 詢 服 務(wù) 的 時(shí) 機(jī)、形式1.咨詢服務(wù)時(shí)機(jī) （1）人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育指南指出，初次咨詢和人工流產(chǎn)后首次隨訪，這兩次服務(wù)最為重要。 （2）初次咨詢應(yīng)在人工流產(chǎn)之前，避免在流產(chǎn)當(dāng)日進(jìn)行，以保證咨詢質(zhì)量和為流產(chǎn)后立即落實(shí)避孕措施做好準(zhǔn)備。 （3）人工流產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行隨訪，首次隨訪應(yīng)在人工流產(chǎn)成功后1個(gè)月，中遠(yuǎn)期隨訪在人工流產(chǎn)成功后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。可采用復(fù)診或電話隨訪等形式。 2.咨詢服務(wù)形式 PAC服務(wù)應(yīng)該構(gòu)建全面的整體服務(wù)，即健康教育、咨詢和避孕節(jié)育服務(wù)

4、并重。其中，規(guī)范化的避孕節(jié)育服務(wù)是基礎(chǔ)，建立并改進(jìn)咨詢服務(wù)是工作的重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化健康教育。其中，應(yīng)以單獨(dú)咨詢?yōu)橹?，并配以落?shí)避孕藥具發(fā)放。 因此，PAC咨詢員的工作形式主要包括單獨(dú)咨詢（一對(duì)一）和集體宣教。咨 詢 的 基 本 原 則1.建立良好關(guān)系2.尊重對(duì)方的價(jià)值觀3.確定需求，幫助做出“知情選擇”決定4.鼓勵(lì)參與5.保護(hù)隱私咨 詢 的 步 驟 咨詢過(guò)程有六個(gè)基本步驟，而每一步驟又都需要不同的交流技巧，各步驟是相互結(jié)合和銜接的，并需反復(fù)循環(huán)適用于咨詢過(guò)程中。國(guó)際上將避孕節(jié)育咨詢的六個(gè)步驟成為“GATHER”框架，即： G:問(wèn)候Greeting A:提問(wèn)Asking T:告知Tell H

5、:幫助Help E:講解Explain R:回訪ReturnPAC咨詢應(yīng)提供的主要信息 1.告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥 2.必須強(qiáng)調(diào)三條關(guān)鍵信息 3.分析導(dǎo)致本次意外妊娠的原因 4.避孕方法的知情選擇及其正確使用的指導(dǎo)咨 詢 服 務(wù) 中 的 注 意 事 項(xiàng)1.要在舒適并且能保護(hù)隱私的場(chǎng)所進(jìn)行。2.夫妻雙方（性伴侶）同時(shí)咨詢。3.應(yīng)為雙向交流，而不只是單向陳述。4.服務(wù)對(duì)象的需求第一，在充分知情的基礎(chǔ)上作自主選擇。5.備有示范的避孕藥具、宣教資料。6.有針對(duì)性的解決問(wèn)題。7.記錄簡(jiǎn)潔易保存，并保密。PAC避孕節(jié)育知識(shí)人工流產(chǎn)危害和可能的并發(fā)癥負(fù) 壓 吸 宮 術(shù)人 工 流 產(chǎn) 的 主 要 并

6、 發(fā) 癥 人工流產(chǎn)已經(jīng)成為臨床上具有較高安全性的成熟技術(shù)，但畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，不論是否無(wú)痛，不論是否“可視”，在受術(shù)者中有一定的、不可避免的副作用和并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥 出血，損傷，人流綜合癥，麻醉意外 近期并發(fā)癥 不全流產(chǎn) 感染 宮腔粘連 子宮內(nèi)膜異位癥人 工 流 產(chǎn) 的 主 要 并 發(fā) 癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥生育功能損傷人工流產(chǎn)病理?yè)p害破壞正常防御機(jī)制 損傷子宮內(nèi)膜 宮血逆流HPO軸功能失調(diào) 并發(fā)癥 盆腔炎（PID）創(chuàng)傷性宮腔粘連（IUA） 子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)分泌紊亂臨床結(jié)局 繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局異常 異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤異常閉經(jīng)月經(jīng)過(guò)少繼發(fā)不孕中人工流產(chǎn)比例高有人工流產(chǎn)史的不孕癥比例4次人工流產(chǎn)

7、，繼發(fā)不孕發(fā)生率高達(dá)92.13% 導(dǎo)致流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的原因構(gòu)成流產(chǎn)次數(shù)越多并發(fā)癥導(dǎo)致繼發(fā)不孕比例越高 *與第一組比較，p0.05 #與第二、三組比較，p0.05輸卵管阻塞繼發(fā)不孕的首位原因人工流產(chǎn)+生殖道感染盆腔炎輸卵管性不孕異位妊娠人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機(jī)制，導(dǎo)致上行感染 約10%人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎宮腔創(chuàng)面宮頸內(nèi)口松弛穿過(guò)宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境盆腔炎（PID）是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因PID與輸卵管性不孕密切相關(guān) 重度PID：生育率僅為57%無(wú)癥狀或“靜止”的PID也與輸卵管性不孕有關(guān) 50%輸卵管性不孕患者沒(méi)有PID病史，但輸卵管仍存在瘢痕病變PID還可使異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8-1

8、0倍宮腔粘連（IUA）發(fā)生率隨人工流產(chǎn)數(shù)增加而升高在人流后不孕或閉經(jīng)人群中發(fā)生率很高 在有流產(chǎn)刮宮史的不孕女性中：50% 在有2次刮宮史的不孕女性中：68%妊娠子宮損傷是誘發(fā)宮腔粘連的最主要因素91%發(fā)生在妊娠子宮66.7%發(fā)生于人工流產(chǎn)后不全流產(chǎn)清宮術(shù)后的發(fā)生率為40%原因：妊娠子宮柔軟，容易傷及基底層宮 腔 粘 連 可 導(dǎo) 致 的 不 良 結(jié) 局月經(jīng)異常（閉經(jīng)，月經(jīng)過(guò)少）：68%不孕：43%反復(fù)自然流產(chǎn)：40%早產(chǎn)：23%胎盤異常：13%宮腔粘連病理機(jī)制：內(nèi)膜纖維化內(nèi)膜/小血管再生修復(fù)纖維組織適當(dāng)增生正常修復(fù)機(jī)制低 雌狀 態(tài)人流后生理因素內(nèi) 膜損 傷人流后病理因素宮腔內(nèi)感染內(nèi)膜修復(fù)障礙異常

9、修復(fù)機(jī)制纖維組織過(guò)度增生內(nèi)膜再生受到抑制內(nèi)膜纖維化子 宮 內(nèi) 膜 異 位 癥在多次人流后繼發(fā)不孕者中，35%存在子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制：子宮內(nèi)膜逆流入盆腔人 工 流 產(chǎn) 對(duì) 女 性 的 心 理 傷 害美國(guó)研究發(fā)現(xiàn) 23%的墮胎者經(jīng)常會(huì)感受到與墮胎有關(guān)的幻覺(jué) 35%的墮胎者經(jīng)常會(huì)感受到那被墮胎的孩子來(lái)到訪 54%的墮胎者經(jīng)常會(huì)做有與墮胎有關(guān)的惡夢(mèng) 69%的墮胎者會(huì)感到一種可怕的“瘋狂”感受 73%的墮胎者經(jīng)常會(huì)回想墮胎那一刻的經(jīng)歷 81%的墮胎者常想念被墮胎的孩子 77%的墮胎者覺(jué)得自己變得不能和他人溝通 69%的墮胎者明顯失去性欲 81%的墮胎者時(shí)?？奁?工 流 產(chǎn) 引 發(fā) 女 性 心 理 障

10、礙 停經(jīng)34-63d、年齡15-35歲、要求人工流產(chǎn)的健康早孕婦女168例，在人工流產(chǎn)前進(jìn)行抑郁和焦慮癥狀調(diào)查 結(jié)果： 抑郁癥狀發(fā)生率為82.7% 焦慮癥狀發(fā)生率為59.5%強(qiáng) 調(diào) 3 條 關(guān) 鍵 信 息1）流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)2）流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)避孕措施3）必須堅(jiān)持和正確使用避孕方法流 產(chǎn) 后 很 可 能 再 次 妊 娠 流產(chǎn)后激素水平恢復(fù) 數(shù)天內(nèi)：雌、孕激素恢復(fù)到妊娠前水平，促排 卵激素隨即恢復(fù)周期性分泌 4至9天內(nèi)：卵巢即重新開始受到FSH刺激 流產(chǎn)后排卵恢復(fù) 早期流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵 75%流產(chǎn)后女性在6周內(nèi)完成排卵流 產(chǎn) 后 應(yīng) 立 即 有 效 避 孕 生育力恢復(fù)快早孕流產(chǎn)后2周內(nèi)

11、可恢復(fù)排卵首次月經(jīng)之前即可再次妊娠 性生活恢復(fù)早52%流產(chǎn)后年輕女性表示 術(shù)后不能杜絕性行為首次月經(jīng)之前即可再次妊娠WHO： 流產(chǎn)后應(yīng)立即采取有效的避孕措施！ 避免反復(fù)人流！分析導(dǎo)致本次意外妊娠的原因要 點(diǎn)對(duì)象分析要素指導(dǎo)要素避孕失敗者由于方法本身還是使用不正確造成指導(dǎo)正確使用推薦其它有效的方法未避免者未避免的原因：缺乏避孕知識(shí)和意識(shí)？由于副作用或不滿意而停用？不方便獲得？給予全面教育咨詢根據(jù)對(duì)象意愿，落 實(shí)避孕方法常 見 避 孕 失 敗 的 原 因不能每次性生活都使用避孕套經(jīng)常使用低效的避孕方法避 孕 套失敗的原因： 沒(méi)有做到每次性交都使用 沒(méi)有性交開始就戴上，而是有射精感時(shí)才用 使用方法不

12、對(duì)，導(dǎo)致破裂失敗率： 每次性生活都正確使用：2% 只有危險(xiǎn)期使用或只有射精時(shí)使用：15%緊急避孕藥WHO：經(jīng)常使用緊急避孕藥的女性，需要落實(shí)常規(guī)的避孕措施失敗原因： 作為常規(guī)避孕方法頻繁使用 服用后仍發(fā)生無(wú)防護(hù)性行為 在同一月經(jīng)周期內(nèi)重復(fù)使用正確認(rèn)識(shí)： 僅作為補(bǔ)救措施在避孕失誤時(shí)偶爾一用， 不能作為常規(guī)方法使用 對(duì)服用后發(fā)生的性行為并沒(méi)有保護(hù)作用失敗原因： 月經(jīng)不規(guī)律者無(wú)效 排卵易變因素較多，排卵時(shí)間會(huì)有波動(dòng) 即使來(lái)月經(jīng)前也可能排卵失敗率： 實(shí)際使用失敗率為25%安 全 期失敗原因： 男方射精之前，流出的分泌物中已經(jīng)含有少量精子，其數(shù)量已足以令女性懷孕 急需男方自我控制，不易掌握失敗率： 實(shí)際

13、使用失敗率為27%體外排精避孕方法知情選擇及正確使用指導(dǎo)流產(chǎn)后高效避孕方法的使用特點(diǎn) 方法開始使用時(shí)間 額外益處 復(fù)方口 服避孕藥 手術(shù)流產(chǎn)當(dāng)日 藥物流產(chǎn)當(dāng)日適合未生育女性迅速可逆，停藥即可懷孕保護(hù)生育能力： 減少盆腔炎和宮腔粘連 減少貧血和痛經(jīng) 減少宮外孕的發(fā)生女性可自主選擇 IUD 曼月樂(lè)手術(shù)流產(chǎn)：除外感染可當(dāng)時(shí)放置藥物流產(chǎn)：需除外不全流產(chǎn)，或恢復(fù)正常月經(jīng)后適合已生育女性有效5-10年曼月樂(lè)可治療月經(jīng)過(guò)多保護(hù)子宮內(nèi)膜適宜人群： 未生育女性 3年內(nèi)有生育計(jì)劃的女性復(fù)方口服避孕藥（COC） 減少宮內(nèi)出血量和出血時(shí)間形成宮頸粘液栓，阻止病原體進(jìn)入COC減少盆腔炎的機(jī)制常見誤解會(huì)不會(huì)致癌？ 可減少

14、子宮內(nèi)膜癌和卵巢 癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（下降50%） 服用時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越低 不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)不會(huì)影響生育？ WHO指出，低劑量復(fù)方口服避孕 藥不影響生育 停用后，婦女生育功能很快恢復(fù)可 以立即妊娠，無(wú)需等待 現(xiàn)有高水平證據(jù)已表明COC不會(huì)引 起胎兒出生缺陷會(huì)不會(huì)發(fā)胖？ 以往COC導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，因而可出現(xiàn) 體重增加 優(yōu)思明含有新型孕激素屈螺酮，具有抗鹽 皮質(zhì)激素作用可對(duì)抗水鈉潴留，因而可控 制體重或使體重輕微下降服用前服用后消極情緒變化*505254565860626466687072MDQ評(píng)分均值月經(jīng)前 月經(jīng)期 月經(jīng)周期其他時(shí)間 *P0.05優(yōu)思明可顯著改善消極情緒優(yōu)思明獨(dú)特的額外臨床益處屈螺

15、酮抗鹽皮質(zhì)激素活性抗雄激素活性對(duì)抗水鈉潴留:腫脹 /乳房觸痛 體重 經(jīng)前期癥狀 阻斷雄激素受體: 皮脂溢 痤瘡 多毛 20個(gè)周期的歐洲試驗(yàn)：體重改變 (N = 884)體重變化 (kg)預(yù)計(jì)18-35歲女性在此期間的正常體重增加*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8屈螺酮 3mg/EE 30 g去氧孕烯150 g/EE 30 gP0.0001優(yōu)思明有效控制體重曼 月 樂(lè)適宜人群： 已生育女性 3-5年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的女性 唯一獲準(zhǔn)在中國(guó)上市的左炔諾孕酮宮

16、內(nèi)緩釋系統(tǒng) 每日釋放量20g 一次放置，5年有效 設(shè)計(jì)柔軟損傷小 適應(yīng)癥：避孕特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多 HRT子宮內(nèi)膜保護(hù)曼月樂(lè)簡(jiǎn)介局部濃度高，全身吸收少曼月樂(lè)作用特點(diǎn)曼月樂(lè)使用者的子宮內(nèi)膜組織LNG濃度較口服LNG者高230倍 持續(xù)抑制子宮內(nèi)膜，干擾或不利于受精卵著床 增加宮頸粘液的稠度，抑制精子的通過(guò) 抗受精作用曼月樂(lè)的作用機(jī)制流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)安全、可行曼月樂(lè)比普通銅環(huán)具有更多健康益處WHO避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（第4版 2009） 曼月樂(lè)或含銅IUD（流產(chǎn)后放置的建議）放置時(shí)期 使用情況 推薦類別 注釋流產(chǎn)后a)早孕 1可即刻放置b)中孕 2可即刻放置c)感染性流產(chǎn) 4人工流產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)

17、育器的優(yōu)勢(shì)單次手術(shù)“流產(chǎn)+避孕”一次到位易于放置比月經(jīng)期間放置的痛苦更小避孕效果好，有效減少重復(fù)流產(chǎn)曼月樂(lè)具有更多健康益處和治療作用治療月經(jīng)過(guò)多，預(yù)防貧血治療及預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥，緩解痛經(jīng)保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防和治療內(nèi)膜增生降低生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)降低異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)使用曼月樂(lè)時(shí)的出血模式最初0-3個(gè)周期 明顯出血到6個(gè)月 出血減少閉經(jīng) 20%在第6個(gè)月，50%在第5年對(duì)主要顧慮的解釋疼點(diǎn)滴出血閉經(jīng)太貴流產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置無(wú)需擴(kuò)宮頸不影響夫妻生活 無(wú)需擴(kuò)宮頸月均費(fèi)用24.6元每月衛(wèi)生巾花費(fèi)每月安全套花費(fèi)不是絕經(jīng)完全可逆減少貧血集體宣教目 的針對(duì)流產(chǎn)女性的普遍性需求提供兼具知識(shí)性和科普性的信息提高流產(chǎn)女性對(duì)科學(xué)避

18、孕的認(rèn)識(shí)水平和態(tài)度使其行為發(fā)生一定改變步 驟1.準(zhǔn)備：據(jù)估計(jì)，充分的準(zhǔn)備工作可使怯場(chǎng)降低 75%準(zhǔn)備有針對(duì)性的內(nèi)容、演講提綱和輔助工具（如PPT、圖片、生理模型等）反復(fù)練習(xí)2.開場(chǎng)：需要完成以下目標(biāo)引起聽眾的注意與興趣建立可信度與好感闡明主題的重要性步 驟3.主題內(nèi)容： 條理清晰、結(jié)構(gòu)合理 注意應(yīng)用銜接的技巧，例如過(guò)渡、小結(jié)合 語(yǔ) 言標(biāo)識(shí)（如首先其次；最重要的是；那么為什么）4.結(jié)尾：強(qiáng)化中心思想，得出結(jié)論5.解答聽眾疑問(wèn)技 巧 1.引起興趣：利用普遍的體驗(yàn)，震驚，好奇心，引文，反問(wèn) 2.加強(qiáng)互動(dòng)：注意聽眾的反饋，適當(dāng)提問(wèn) 3.加強(qiáng)說(shuō)服的力度： 舉例 數(shù)據(jù) 利用實(shí)物、模型等視覺(jué)輔助工具 4.語(yǔ)言：應(yīng)注意使用通俗、科普的語(yǔ)言