IBD共識初定稿說課講解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。IBD共識初定稿-我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年廣州）中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組（初定稿）炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohnsdisease,CD）。IBD是北美和歐洲的常見病，近30年來日本IBD發(fā)病率亦呈逐步增高趨勢。我國雖尚無普通人群的流行病學資料，但近十多年來本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢則非常明顯，IBD

2、在我國已成為消化系統(tǒng)的常見病。隨著對本病認識的逐步深入，中華醫(yī)學會消化病學分會曾先后于1978年、1993年、2000年和2007年就IBD的診治制定過意見。近年來，對IBD診治的研究進展很快，IBD的診治水平有了很大提高。因此，最近歐美各國亦對IBD診治的共識意見作了相應修訂。我國消化界近年來對IBD相當重視，積累了較為豐富的臨床經驗并發(fā)表了不少科研報道。鑒此，本學組主要借鑒國外最新共識，并結合我國的研究成果和我國實際情況，對我國2007年共識意見進行修訂。力求使新的共識意見更能反映新進展，內容更全面、細化，更具臨床實踐的指導價值。本共識制定步驟為：由4個工作組組長分別撰寫各自負責部分的主要

3、觀點（聲明）并組織證據收集（delphi程序）；各工作組通過網絡或會議在成員間進行討論，然后由4個工作組組長分別撰寫各自負責部分的全文；由總負責人進行匯編；專家會議上對全文之主要觀點（聲明）提出修改意見，并進行無記名投票（表決選擇：1.完全同意；2.同意，但有一定保留；3.同意，但有較大保留；4.不同意，但有保留；5.完全不同意），以通過1+2的人數(shù)80%為通過；總負責人根據專家會議意見及表決結果修改全文，發(fā)至專家會議各成員認可，初定稿。茲將初定稿全文發(fā)表如下，供全體協(xié)作組成員討論：第一部分診斷UC一、診斷標準UC缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現(xiàn)、內鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和

4、非感染性結腸炎的基礎上作出診斷1。（一）臨床表現(xiàn)UC最常發(fā)生于青壯年期，根據我國統(tǒng)計資料發(fā)病高峰年齡為2049歲、男女性別差異不大（男女比約為1.01.3:1）2、3。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀,病程多在46周以上?？捎衅つw粘膜、關節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。粘液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別4。（二）結腸鏡檢查結腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據。結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀

5、；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋黏膜等5。內鏡下粘膜染色技術能提高內鏡對粘膜病變的識別能力，結合放大內鏡技術，通過對粘膜微細結構的觀察和病變特征的判別，能提高UC的診斷準確率6，有條件的單位可開展。（三）粘膜活檢組織學檢查建議多段多點活檢。組織學可見以下主要改變。活動期：粘膜表面糜爛，淺潰瘍形成;固有膜內重度彌漫性急慢性炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等，有隠窩膿腫和隠窩周圍炎（transmucosalinflammation）;隠窩結構的改變：隠窩大小不一、排列不規(guī)則、分支狀，杯狀細胞減少等。緩解期：粘膜糜爛或？潰瘍

6、愈合；固有膜內中性粒細胞浸潤減少或者消失，淋巴細胞、漿細胞浸潤，尤其在隠窩基底部（basalplasmacytosis）。淋巴濾泡形成；隠窩結構改變：隠窩減少，萎縮，腺體縮短，大小不一，分支狀，排列不規(guī)則，杯狀細胞減少。有時可見腺體增生，異型增生（上皮內瘤變）以及潘氏細胞化生（結腸脾曲以遠）。UC活檢標本的病理診斷標準：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，排除感染性結腸炎和其他疾病后，可病理確診，并應注明為活動期或緩解期。如有隠窩上皮異型增生，應注明異型增生程度，是否有癌變。（四）其他檢查結腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。沒條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和(或)

7、顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，要高度注意癌變。此時可應用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結腸顯像顯示鏡端未及部位7。（五）手術切除標本病理檢查臨床上外科手術切除標本一般為重度UC或疑為癌變的結腸。大體改變：病變多累及全結腸，連續(xù)到直腸，彌漫性分布。粘膜常常呈細顆粒狀，有淺潰瘍。漿膜一般正常。鏡下改變：除上述的活檢組織學改變外，還可見：潰瘍可達到粘膜下層，甚至形成膿腫；粘膜下水腫，淋巴管擴張和炎細胞浸潤；中毒性巨結腸時可見深在潰瘍甚至穿孔，重度炎癥，出血和水腫等；發(fā)生異型增生者可見多發(fā)息肉或者腺瘤，并且可見

8、不同程度異型增生或癌變。診斷要點在排除其他疾?。ㄒ娙b別診斷部分）基礎上，可按下列要點診斷：具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進一步檢查。同時具備上述結腸鏡或（及）放射影像特征者,可臨床擬診。如再加上上述粘膜活檢組織病理學特征或（及）手術切除標本病理檢查特征者,可以確診。初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結腸鏡及活檢組織學改變不典型者,暫不確診UC，需隨訪36個月。二、疾病評估UC診斷成立后，需要進行疾病評估，以利于全面估計病情和預后，制訂治療方案。（一）臨床類型可簡單分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型4。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。慢性復發(fā)型指臨

9、床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型（fulminantcolitis），因概念不統(tǒng)一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中4。（二）病變范圍推薦采用Montreal分類（表1）。該分型特別有助癌變危險度的估計及監(jiān)測策略的制訂，亦有助治療方案選擇。表1.MontrealUC病變范圍分類8分布結腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸，未達乙狀結腸E2左半結腸累及左半結腸（脾曲以遠）E3廣泛結腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結腸（三）嚴重程度UC病情分為活動期和緩解期，活動期的疾病嚴重程度分輕、中、重度。改良的Truelove和Witts嚴重程度分類標準（表2

10、）易于掌握、臨床實用。改良Mayo評分更多用于臨床研究的療效評估（詳見六、（一）2.（2）。表2.改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型9輕度重度便次/天90bpm體溫正常37.8C血紅蛋白正常75%正常值ESR30mm/h*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀（四）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥1.腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病）、關節(jié)損害（如外周關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾病10（如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）、血栓栓塞性疾病等。2.并發(fā)癥：包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變和癌變2、3

11、。三、鑒別診斷：（一）急性感染性腸炎各種細菌感染11如志賀菌、腸彎曲菌、沙門菌、產氣單孢菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學特點（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史）、急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性（病程一般數(shù)天至1周、不超過6周）；抗生素治療有效；糞便檢出病原體可確診。（二）阿米巴腸病流行病學特征，果醬樣大便，結腸鏡下潰瘍較深、邊緣潛行、間以外觀正常粘膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清抗阿米巴抗體陽性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。（三）腸道血吸蟲病疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性；急性期腸鏡直乙結腸見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組

12、織病理見血吸蟲卵。免疫學檢查有助鑒別。（四）其他腸結核、真菌性腸炎、抗生素相關性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫斑、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結腸病變應與本病鑒別。還要注意，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應認真尋找病因，觀察病情變化,。（五）UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒（CMV）感染重度UC，或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染行糞便艱難梭菌毒素試驗（EIA檢測T

13、oxinA/B）12。確診CMV感染行腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體及免疫組化，以及血CMV-DNA定量13。（六）UC與CD鑒別詳見CD鑒別診斷部分。四、診斷步驟（一）病史和體檢詳細的病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史（特別是NSAIDs和抗生素）、闌尾手術切除史、吸煙、家族史14；口、皮膚、關節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。（二）常規(guī)實驗室檢查強調糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次,根據流行病學特點,為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應作相關檢查。常規(guī)檢查血常規(guī)、血清白

14、蛋白、電解質、紅細胞沉降率、C反應蛋白等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標檢查15。（三）結腸鏡檢查（應進入末段回腸）并活檢是建立診斷的關鍵。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時可應用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結腸顯像顯示鏡端未及部位。（四）下列情況考慮小腸檢查16、4病變不累及直腸（未經藥物治療者）、倒灌性回腸炎（全結腸炎癥伸延至回腸）及其他難以與CD鑒別的情況，小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見4，因此一般無需進一步行小腸檢查。（五）重度患者檢查的特殊性常規(guī)腹部平片了解結腸情況及有無穿孔。緩作全結腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒

15、別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結腸有限檢查和活檢，操作要輕柔少注氣。為了解有無合并艱難梭菌或/及CMV感染，行有關檢查（詳見三、（五）。五、診斷舉例潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型、左半結腸、活動期中度）六、療效標準結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。（一）緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀（大便次數(shù)正常且無血便及里急后重）伴隨內鏡復查見粘膜愈合（腸粘膜正?；驘o活動性炎癥）。關于UC患者粘膜愈合的定義目前尚未達成一致共識17-19。（二）療效評定1.臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研。緩解：臨床癥狀消失,結腸鏡復查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失,結

16、腸鏡復查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結腸鏡復查均無改善。2.改良的Mayo評分（表3）：適用于科研。表3評估潰瘍性結腸炎活動性的Mayo評分系統(tǒng)20排便次數(shù)a0=排便次數(shù)正常1=比正常排便次數(shù)增加1-2次2=比正常排便次數(shù)增加3-4次3=比正常排便次數(shù)增加5次或以上便血b0=未見出血1=不到一半時間內出現(xiàn)便中混血2=大部分時間內為便中混血3=一直存在出血內鏡發(fā)現(xiàn)0=正?；驘o活動性病變1=輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆)2=中度病變(明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛)3=重度病變（自發(fā)性出血,潰瘍形成)醫(yī)師總體評價c0=正常1=輕度病變2=中度病變3=重度病變a每位受試者作為自身對

17、照，從而評價排便次數(shù)的異常程度。b每日出血評分代表一天中最嚴重出血情況。c醫(yī)師總體評價包括其他3項標準：受試者對于腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)。評分2分，且無單個分項評分1分,為臨床緩解；3-5分輕度活動；6-10分中度活動，11-12重度活動。有效定義為Mayo評分相對于基線值的降幅30%及3分，而且便血的分項評分降幅1分或該分項評分為0分或1分21。（三）復發(fā)的定義自然或經藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見?？赏ㄟ^結腸鏡檢查證實。臨床研究要選取某一評分系統(tǒng)去定義。1.復發(fā)的類型：復發(fā)可分為偶發(fā)（1次/年）、頻發(fā)（2次/年）及

18、持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。2.早期復發(fā)：經先前治療進入緩解期時間4mm）；腸粘膜明顯強化伴有腸壁分層改變，粘膜內環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶癥”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等33。CTE與MRE對評估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費時、設備和技術要求較高，但無放射線暴露之慮。CT或MR腸道造影（CT/MRenteroclysis）可更好擴張小腸尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍,了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關系。2.鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被

19、結腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。3.腹部超聲檢查：對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準確性29、30。由于超聲檢查方便、無創(chuàng)，對CD診斷的初篩及治療后活動性的隨訪有相當價值，值得進一步研究。（四）粘膜病理組織學檢查需多段（包括病變部位和非病變部

20、位）、多點取材。CD粘膜活檢標本的病理組織學改變有：固有膜炎癥細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；裂隙狀潰瘍；阿弗他潰瘍；隱窩結構異常,腺體增生，個別隱窩膿腫，粘液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；非干酪樣壞死性肉芽腫；以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，以固有膜底部和粘膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；粘膜下淋巴管擴張；神經節(jié)細胞增生和（或）神經節(jié)周圍炎。（五）手術切除標本沿縱軸切開（腸系膜對側緣）手術切除腸管，連同周圍淋巴結一起送病理組織學檢查。手術切除標本的大體表現(xiàn)包括：節(jié)段性或者局灶性病變；融合的線性潰瘍；卵石樣外觀、瘺管形成；腸系膜脂肪包繞病灶；腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典

21、型改變除了活檢改變外還包括：節(jié)段性、透壁性炎癥；活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孔；透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成；粘膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期粘膜下層增寬或出現(xiàn)粘膜與肌層融合；非干酪樣壞死性肉芽腫見于粘膜內、粘膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結；肌間神經節(jié)細胞和神經纖維增生和神經節(jié)周圍炎。手術切除標本的病理確診標準：CD的病理學診斷在黏膜活檢難度較大，需結合臨床表現(xiàn)，腸鏡所見和病理學改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見到更多的病變，診斷難度較小。診斷要點在排除其他疾?。ㄒ娙?、鑒別診斷）基礎上，可按下列要點診斷：具備上述

22、臨床表現(xiàn)者可臨床疑診,安排進一步檢查；同時具備上述結腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；如有手術切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結)，可根據標準作出病理確診；=5*GB3對無病理確診的初診病例，隨訪612個月以上，根據對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診24。如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者應按腸結核作診斷性治療812周，再行鑒別。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出6個診斷要點的CD診斷標準(表1)，該標準最近再次被世界胃腸組織（WO

23、G）推薦34，可供參考。表1世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標準項目臨床放射影像內鏡活檢切除標本非連續(xù)性或節(jié)段性改變+卵石樣外觀或縱行潰瘍+全壁性炎性反應改變+（腹塊）（狹窄）*（狹窄）非干酪性肉芽腫+裂溝、瘺管+肛周病變+具有、者為疑診；再加上、三者之一可確診；具備第項者，只要加上、三者之二亦可確診*注：應用現(xiàn)代技術CTE或MRE檢查多可清楚顯示全壁炎而不必僅局限于發(fā)現(xiàn)狹窄二、疾病評估CD診斷成立后，需要進行疾病評估，以利全面估計病情和預后、制訂治療方案。（一）臨床類型推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型（表2）。表2CD的蒙特利爾分型8確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部

24、位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結腸L2+L4L3回結腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p*L4可與L1至L3同時存在；*B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；（二）疾病活動性評估臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應用于臨床和科研。表3簡化CDAI計算法35項目分數(shù)一般情況0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:極差腹痛0:無;1:輕;2:中;3:重腹

25、瀉稀便每日1次記1分腹塊0:無;1:可疑;2:確定;3:伴觸痛伴隨疾?。P節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）每種癥狀記1分注:4分為緩解期；58分為中度活動期；9分為重度活動期表3BestCDAI計算法36變量權重稀便次數(shù)（1周）2腹痛程度（1周總評，03分）5一般情況（1周總評，04分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項1分）20阿片類止瀉藥（0、1分）30腹部包塊（可疑2分;肯定5分）10紅細胞壓積降低值（正常*:男40,女37）6100（1-體重/標準體重）1*紅細胞壓積正常值按可國人標準總分=各分值之和，CDAI450為重度。內鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志

26、物如血清C反應蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標37。內鏡下病變的嚴重程度可以潰瘍的深淺、大小、范圍及伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則采用計分法如克羅恩病內鏡嚴重程度指數(shù)（Crohnsdiseaseendoscopicindexofseverity，CDEIS）38或克羅恩病簡化內鏡評分（simpleendoscopicscoreforCrohnsdisease，SES-CD）39，由于耗時，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活動（要除外合并細菌感染），是指導治療及隨訪療效的重要指標40。（三）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥（詳見一、臨床表現(xiàn)）三、鑒別診斷與CD鑒別最困難的疾病是腸結核（

27、見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難41。其它需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、巨細胞病毒等感染）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風濕性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等。UC與CD鑒別：根據臨床表現(xiàn)、內鏡和病理組織學特征不難鑒別（見表4）。血清學標記物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）的鑒別診斷價值在我國尚未達成共識42。對結腸炎癥性腸病一

28、時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結腸病變，但內鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）。而未定型結腸炎（indeterminatecolitis，IC）指結腸切除術后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者8。表4潰瘍性結腸炎和克羅恩病的鑒別潰瘍性結腸炎克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便較少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性內鏡表現(xiàn)潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、卵石樣外觀，病變間粘膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、

29、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常、杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、粘膜下層淋巴細胞聚集四、診斷步驟（一）病史和體檢詳細的病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意結核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDs）、闌尾手術切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算體重指數(shù)；兒童應注意生長發(fā)育情況。（二）常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質、紅細胞沉降率、C反應蛋白、自身免疫相關抗體等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標

30、檢查。（三）內鏡及影像學檢查結腸鏡檢查（應進入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況27。因此，應常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MR檢查（必要時結合超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查43）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。（四）排除腸結核相關檢查胸部X線片、結核菌素（PPD）試驗，有條件行-干擾素釋放試驗（如T-SPOTTB）。五、診斷舉例克羅恩

31、病（回結腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度）六、療效標準將CDAI作為療效判斷的標準。（一）與藥物治療相關的療效評價1.疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。2.臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。早期復發(fā)和復發(fā)類型的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。（二）與激素治療相關的特定療效評價激素無效和激素依賴的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。（三）與手術相關的療效評價1.術后復發(fā)：手術切除后再次出現(xiàn)病理損害。2.內鏡下復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，通過內鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末端處

32、內鏡下復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分44：0級，沒有病損；1級，小于5個阿弗他潰瘍；2級，超過5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結腸吻合口處（1cm）；3級，彌漫性阿弗他回腸炎件彌漫性黏膜炎癥；4級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結節(jié)及（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術后復發(fā)的表現(xiàn)。3.臨床復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內鏡下復發(fā)。（四）粘膜愈合（mucosalhealing,MH）近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標，粘膜愈合與CD的臨床復發(fā)率以及手術率的減少相關45。MH目前尚無公認的內鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準4

33、6，也有以CDEIS評分為標準47。第二部分治療UC一、治療目標誘導并維持臨床緩解及粘膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質量。二、活動期的治療治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。主要根據病情的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中根據對治療的反應及對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。決定治療方案前應向病人詳細解釋方案的效益與風險，在與病人充分交流并取得合作之后實施。（一）輕度UC1.氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各種不同類型5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（見表1）。SASP療效與5-ASA制劑相似48，但不良反應遠較5-ASA

34、制劑多見。沒有證據顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別48、59。遠段結腸炎的治療：對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者，強調局部用藥（病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應用療效最佳49、50。對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應用也可提高療效51。局部用藥有美沙拉秦栓劑0.51g/次、12次日；美沙拉秦灌腸劑24g/次、12次日。糖皮質激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽（禁用酒石酸制劑）100-200mg/每晚。布地奈德泡沫劑2mg/次，12次日，適用于病變局限在直腸者，該藥糖皮質激素的全身不良反應少。據報道不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。表1氨基水楊酸制劑用藥方

35、案名稱結構特點釋放特點制劑推薦劑量*柳氮磺吡啶（SASP）5-氨基水楊酸與磺胺吡啶的偶氮化合物結腸口服：片劑3-4g/日、分次口服5-ASA前體藥巴柳氮5-氨基水楊酸與P-氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物結腸口服：片劑、膠囊劑、顆粒劑4-6g/日、分次口服奧沙拉秦兩分子5-氨基水楊酸的偶氮化合物結腸口服：片劑、膠囊劑2-4g/日、分次口服5-ASA美沙拉秦a甲基丙烯酸酯控釋PH值依賴b乙基纖維素半透膜控釋時間依賴aPH值依賴藥物釋放部位：回腸末端和結腸b纖維素膜控釋時間依賴藥物釋放部位：遠段空腸、回腸、結腸口服：顆粒劑、片劑局部：栓劑、灌腸劑、泡沫劑、凝膠劑2-4g/日、分次口服局部：詳見局部用藥*

36、以5-ASA含量計，SASP、巴柳氮、奧沙拉秦1g分別相當于美沙拉秦0.4g、0.36g和1g2.對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質激素（用法詳下）。（二）中度UC1.氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。2.糖皮質激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般24周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應及時改用糖皮質激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算）給藥，達到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導致早期復發(fā)52。3.硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。適

37、用于激素無效或依賴患者。AZA歐美推薦的目標劑量為1.52.5/kg/d，有認為亞裔人種劑量宜偏低如50mg/d53，對此尚未達成共識。UC的臨床治療中時會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性54、55，故此時特別需要嚴密監(jiān)測。關于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。4.英夫利西（IFX）：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時可考慮IFX治療。國外研究已肯定其療效21，我國正在進行上市前期臨床試驗。關于IFX的使用詳見CD治療部分。（三）重度UC病情重、發(fā)展快，處理不當會危及生命。應即收入院，予積極治療56。1.一般

38、治療：（1）補液、補充電解質，防治水電解質、酸堿平衡紊亂，特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。（2）大便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染（詳見UC鑒別診斷部分）。如有則作相應處理。（3）注意忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾體類消炎藥等以避免誘發(fā)結腸擴張。（4）對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。2.靜脈用糖皮質激素：為首選治療。甲基潑尼松龍4060mg/d，或氫化可的松300400mg/d，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效57、58。3.需要轉換治療的判斷及轉換治療方案的選擇：（1）需要轉換治療的

39、判斷：在靜脈用足量糖皮質激素治療大約5天仍然無效，應轉換治療方案。所謂無效除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標進行判斷。判斷的時間點定為約5天是ECCO和亞太共識的推薦1、59，亦宜視病情之嚴重程度和惡化傾向，適當提早（如3天）或延遲（如7天）。但應牢記，不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g風險。（2）轉換治療方案的選擇：2大選擇，一是轉換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術治療；二是立即手術治療。環(huán)孢素（CsA）：24mg/kg/d、靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達60%80%60-62，可有效減少急診手術率。使用期間需定期監(jiān)測血藥濃度（有效濃度100200ng/ml

40、），嚴密監(jiān)測不良反應。有效者，待癥狀緩解改為口服繼續(xù)使用一段時間，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。57天無效者及時轉手術治療。英夫利西：近年國外有一項安慰劑對照研究提示英夫利西作為“拯救”治療的療效63。我國因該藥尚未批準用于UC，缺乏經驗。立即手術治療：在轉換治療前應與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權衡先予拯救治療與立即手術治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結腸者一般宜早期手術。三、緩解期的維持治療（一）需要維持治療的對象除輕度初發(fā)病例、很少復發(fā)且復發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應接受維持治療64、58。（二）維持治療的藥物糖皮質激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物選擇視誘導緩解時用藥情況而

41、定。1.氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質激素誘導緩解后以氨基水楊酸制維持。用SASP23g/d，并補充葉酸。也可用原誘導緩解劑量的全量或半量的5-ASA制劑65。遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好66、67。2.硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者68。劑量與誘導緩解時相同。3.英夫利西：以英夫利西誘導緩解后繼續(xù)英夫利西維持，用法參考CD治療。4.其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進一步研究。白細胞洗滌技術日本有成功報道，國內未開展。（三）維持治療的療程氨基水楊酸制維持治療的療程為35

42、年或更長。對硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識，視病人具體情況而定。四、外科手術治療（一）絕對指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變。（二）相對指征1.積極內科治療無效的重度UC（見上述重度UC治療），合并中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科干預。2.內科治療療效不佳或/及藥物不良反應已嚴重影響生存質量者，可考慮外科手術。五、癌變監(jiān)測691.監(jiān)測的時間：起病810年的所有UC患者均應行一次腸鏡檢查已確定當前病變范圍。如為E3型，則從此隔年腸鏡復查，達20年后每年腸鏡復查；如為E2型，則從起病15年開始隔年腸鏡復查；如為E1型，無需腸鏡監(jiān)測。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每

43、年腸鏡復查。2.腸粘膜活檢：多部位、多塊活檢以及懷疑病變部位取活檢。色素內鏡有助識別病變指導活檢。放大內鏡、共聚焦內鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性。3.病變的處理：癌變、平坦粘膜上的高度異型增生應行全結腸切除；平坦粘膜上的低度異型增生可行全結腸切除，或36個月后隨訪，如仍為同樣改變亦應行全結腸切除。隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦粘膜上的異型增生，可予內鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內鏡下摘除則行全結腸切除。CD一、治療目標誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質量。二、活動期的治療治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。開始治療前要認真檢查有無全身或局部感染，特

44、別是使用全身作用糖皮質激素、免疫抑制劑或生物制劑者。治療過程中根據對治療的反應及對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。決定治療方案前應向病人詳細解釋方案的效益與風險，在與病人充分交流并取得合作之后實施。（一）一般治療1.必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術率及術后復發(fā)率70。2.營養(yǎng)支持：CD病人營養(yǎng)不良常見，注意檢查病人的體重及BMI，鐵、鈣等物質及維生素（特別是維生素D、維生素B12）的缺乏，并作相應處理。對重癥病人可予腸外或腸內營養(yǎng)71。（二）藥物治療方案的選擇1.根據疾病活動嚴重程度選擇治療方案（1）輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結腸

45、型72、73，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結腸型74。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結腸者，可選布地奈德75。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。（2）中度活動性CD的治療糖皮質激素：是治療的首選76、77。病變局限在回盲部者，為減少全身作用糖皮質激素相關不良反應，可考慮布地奈德，但該藥療效對中度活動性CD不如全身作用糖皮質激素78。激素與硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤合用：激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。有研究證明這類免疫抑制劑對誘導活動性CD緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢（硫唑嘌呤要在用藥達1216周才達到最大療效79），因此其作用

46、主要是在激素誘導癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。硫唑嘌呤（AZA）與6-巰基嘌呤（6-MP）同為硫嘌呤類藥物，兩藥療效相似，開始選用AZA還是6-MP，主要是一種用藥習慣的問題，我國醫(yī)師使用AZA的經驗較多。使用AZA出現(xiàn)不良反應的病人轉用6-MP后，部分病人可以耐受80。硫嘌呤類藥物無效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤（MTX）81、82。生物制劑：常用的有英夫利西和阿達木，英夫利西(infliximab，IFX)是我國目前唯一批準用于CD治療的生物制劑。IFX用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者83。其他：氨基水楊酸類制劑對中度活動性CD療效不明確74

47、。環(huán)丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者。其他免疫抑制劑、沙利度胺、益生菌、外周血干細胞或骨髓移植等治療CD的價值尚待進一步研究。美沙拉秦局部治療在有結腸遠端病變者必要時可考慮。（3）重度活動性CD的治療重度患者病情嚴重、并發(fā)癥多、手術率及病死率高，應及早采取積極有效措施處理。確定是否存在并發(fā)癥：局部并發(fā)癥如膿腫或腸梗阻，全身并發(fā)癥如機會感染。強調通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應處理。全身作用糖皮質激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當潑尼松0.751mg/kg/d84。英夫利西：視情況，可在激素無效時應用，亦可一開始就應用84-86。手術治療：激素治療無效者應考慮手術治療84、86。手術指征和手術時機的掌

48、握應從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。綜合治療：合并感染者予廣譜抗生素或環(huán)丙沙星及/或甲硝唑。視病情予輸液、輸血及輸白蛋白。視營養(yǎng)狀況及進食情況予腸外或腸內營養(yǎng)支持。（4）特殊部位CD的治療廣泛性小腸病變的治療：存在廣泛性小腸病孌累計長度100cm的活動性CD常導致營養(yǎng)不良、小腸細菌過度生長、因小腸多處狹窄而多次手術造成短腸綜合征等嚴重而復雜的情況，因此早期即應予積極治療。如早期應用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX)，對病情重或復發(fā)者早期考慮予IFX。營養(yǎng)治療應作為重要輔助手段。輕度患者可考慮試用全腸內營養(yǎng)作為一線治療86。食管和胃十二指腸病變的治療：食管、胃、十二指腸CD可單獨存在

49、，亦可與其他部位CD同時存在。其治療原則與其他部位CD相仿，不同的是86：加用質子泵抑制劑對改善癥狀有效。該類型CD一般預后較差，宜早期應用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX)，對病情重者早期考慮予IFX。2.根據對病情預后估計制定治療方案近年研究提示，早期積極冶療有可能提高緩解率及減少緩解期復發(fā)率87。而對那些患者需要早期積極冶療，取決于對患者預后的估計。稱為病情難以控制（disablingdisease）的高危因素正在逐步被認知。所謂病情難以控制，一般指病人在短時間內出現(xiàn)復發(fā)而要重復激素治療或發(fā)生激素依賴，或者在較短時間內需行腸切除術等預后不良表現(xiàn)。目前較為認同的預測病情難以控制高危因素

50、包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等88-90、86。對于有2個或以上高危因素的患者宜在開始治療時就考慮予早期積極治療；從已往治療經過看，接受過激素治療而復發(fā)頻繁（一般指每年2次復發(fā)）病人亦宜考慮予更積極的治療85、86。所謂早期積極治療就是不必經過升階治療階段，活動期誘導緩解的治療一開始就予更強的藥物。主要包括兩種選擇：一是糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予IFX（單獨用或與AZA聯(lián)用）86、85、91。三、藥物誘導緩解后的維持治療應用糖皮質激素或生物制劑誘導緩解的CD病人往往需要繼

51、續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。激素依賴的CD是維持治療的絕對指征。其他情況宜考慮維持治療，包括：重度CD藥物誘導緩解后、復發(fā)頻繁CD、臨床上有被視為有病情難以控制高危因素等。糖皮質激素不應用于維持緩解92、93。用于維持緩解的主要藥物如下：（一）氨基水楊酸制劑使用氨基水楊酸制劑誘導緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定86。（二）硫嘌呤類或甲氨蝶呤AZA是激素誘導緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量94、95。AZA不能耐受者可試換用6-MP80。硫嘌呤類藥物無效或不能耐

52、受者，可考慮換用MTX96、97。上述免疫抑制劑維持治療期間復發(fā)者，首先要檢查藥物依從性及藥物劑量是否足夠，以及其他影響因素。如存在，作相應處理；如排除，可改用IFX誘導緩解并繼以英夫利西維持治療。（三）英夫利西使用IFX誘導緩解后應以IFX維持治療83。四、治療藥物的使用方法（一）氨基水楊酸類制劑包括偶氮磺吡啶（SASP）、巴柳氮、奧沙拉嗪及美沙拉嗪。使用方法詳見潰瘍性結腸炎的治療部分（二）糖皮質激素潑尼松0.751mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大邦助，反會增加不良反應76、77。達到癥狀完全緩解開始減量，每周減5m

53、g，減至20mg/d時每周減2.5mg至停用，快速減量會導致早期復發(fā)。注意藥物相關不良反應并作相應處理，宜同時補充鈣劑和維生素D。布地奈德用法3mg/次、每日3次、口服，一般在812周臨床緩解后改為3mg/次、每日2次。延長療程可延長療效，但超過69個月則再無維持作用93。該藥為局部作用糖皮質激素，全身不良反應顯著少于全身作用糖皮質激素。（三）硫嘌呤類免疫抑制劑1.硫唑嘌呤：用藥劑量及療程要足。但該藥不良反應常見，且可發(fā)生嚴重不良反應，應在嚴密監(jiān)測下應用。合適目標劑量及治療過程中的劑量調整：歐洲共識意見推薦的目標劑量范圍是1.52.5mg/Kg/d86。對此，我國尚未有共識。有認為，對于亞裔人

54、種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d1、53。AZA存在量效關系，劑量不足會影響療效，劑量太大不良反應風險又不能接受，因此推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。AZA治療過程中應根據療效和不良反應進行劑量調整，目前臨床上比較常用的劑量調整方案是，按照當?shù)氐耐扑]，一開始即給予目標劑量，用藥過程進行劑量調整。另有逐步增量方案，即從低劑量開始，每4周逐步增量，至有效、或外周血白細胞下降至臨界值、或達到當?shù)赝扑]的目標劑量。該方案判斷藥物療效需時較長，但可能減少劑量依賴不良反應。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年98、86。如繼續(xù)使用，其獲益與風險應與病人商討，大多數(shù)研究認為使用A

55、ZA的獲益超過發(fā)生淋巴瘤的風險99、100。嚴密監(jiān)測AZA的不良反應：不良反應以服藥3個月內常見，又尤以1個月內最常見。但是，骨髓抑制可遲發(fā)，甚有發(fā)生在1年及以上者101、102。用藥期間應全程監(jiān)測定期隨診。頭1個月內每周復查1次全血細胞、第23月內每2周復查1次全血細胞、之后每月復查全血細胞、半年后全血細胞檢查間隔時間可視情況適當延長，但不能停止；頭3個月每月復查肝功能、之后視情況復查。歐美的共識意見推薦在使用AZA前檢查TPMT基因型，對基因突變者避免使用或減量嚴密監(jiān)測下使用86。TPMT基因型檢查預測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人102、103），應用時要充分認識此局限性。

56、2.6-巰基嘌呤(6-MP)：歐美共識意見推薦的目標劑量為0.751.5mg/Kg/d86。使用方法和注意事項與AZA相同。（四）甲氨蝶呤（MTX）國外推薦在誘導緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射16。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低96、97。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識86。國人的劑量和療程尚無共識。注意監(jiān)測藥物不良反應：早期胃腸道反應常見，葉酸可減輕胃腸道反應，應常規(guī)同用。頭4周每周、之后每月定期檢測全血細胞和肝功能。妊娠為禁忌癥，用藥期間及停藥后數(shù)月內應避免妊娠。（五）英夫利西(infliximab，

57、IFX)使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。在使用IFX前正在接受糖皮質激素治療時應繼續(xù)原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用。對原先己使用免疫抑制劑無效者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對IFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及粘膜愈合率46。維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產生可換用阿達木（目前我國未批準）104。目前尚無足夠資料提出何時可以停用IFX，對IFX維持治療達1年，保持臨床撤離激素緩解伴粘膜愈合及CRP正常者，可以

58、考慮停用IFX繼以免疫抑制劑維持治療105。對停用英夫利西后復發(fā)者，再次使用英夫利西可能仍然有效105。注意事項：禁忌癥和不良反應詳見本學會于2011年制定的英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案（中華消化雜志2011；31（12）：822-824）。五、肛瘺的處理首先要通過癥狀和體檢，特別是麻醉下肛門指檢（EUA），并結合影像學檢查（如MRI或及超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結構（一般將肛瘺分為單純性和復雜性兩大類）。在此基礎上制定治療方案106。結腸鏡檢查了解直腸乙狀結腸病變的存在及嚴重程度有助指導治療106。如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無癥

59、狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療107。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD106。應由肛腸外科醫(yī)師根據病情決定是否需要手術以及術式的選擇（如單純性肛瘺瘺管切除術、復雜性肛瘺掛線療法，乃至腸道轉流術或直腸切除術）。已有證據證實IFX對肛瘺的療效108、109。對復雜性肛瘺，IFX與外科及抗感染藥物聯(lián)合治療，療效較好105、106、110、111。六、外科手術治療及術后復發(fā)的預防（一）外科手術治療盡管相當部分CD病人最終難以避免手術治療112，但術后復發(fā)率高，CD的治療仍以內科治療為主。因此，內科醫(yī)師

60、應在CD治療全過程中慎重評估手術的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術。外科手術指征1.CD并發(fā)癥（1）腸梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術或狹窄成形術113。短段狹窄腸管（一般指4cm）可行內鏡下球囊擴張術114。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術治療。（2）腹腔膿腫：先行經皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術處理病變腸段115、116。（3）瘺管形成：肛周瘺管處理如前述。非肛周瘺管（包括腸皮瘺及各種內痿）的處理是一個復雜的難題，應由內外科密切配合進行個體化處理。（4）急性穿孔：需急診手術。（5）大出血：內科治療（包括內鏡止血）無