ICU病房消化道出血診斷和治療課件

1、ICU病房消化道出血的診斷和治療云南省第一人民醫(yī)院ICU 上消化道出血病因常見 消化性潰瘍 47% 食管胃底靜脈曲張 10% 急性胃粘膜損害 23% Mallory-weiss綜合征 （食管賁門粘膜撕裂綜合征） 7% 胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂 （Dieulatoy病等） 1% 腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等）少見 膽道出血 胰腺病變 全身表現(xiàn)：血管性疾病、血液病、 尿毒癥、急性感染， 應(yīng)激性潰瘍下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率 病 種 例 數(shù)（%） 死 亡 數(shù)（%） 消化性潰瘍 34 （19.3） 3（1.7）

2、多發(fā)傷 29（16.5） 3（1.7） 重癥胰腺炎 23（13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底靜脈曲張 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重癥膽管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 藥物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道腫瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血熱 5（2.8） 2（1.1） 尿毒癥 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0）ICU：應(yīng)激性潰瘍 59. 6 %消化性潰瘍 47% ICU只占19. 3 %食道胃底靜脈曲張破裂、動脈血

3、管畸形破裂、胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂應(yīng)激性潰瘍(SU)定義應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義 嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等SU的同義詞 急性胃粘膜病變 急性糜爛性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指腸潰瘍各部位的SU應(yīng)激性潰瘍機(jī)制SU的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜防御機(jī)制削弱 粘液/碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素、表皮生長因子 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng) 幽門螺桿菌 胃酸 胃蛋白酶 膽汁應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率血壓擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧糖原分解皮膚 腎臟 周圍血管蒼白 腎素分泌 血管收縮發(fā)冷 血

4、管緊張素 血壓ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成抗利尿激素水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)SU的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜保護(hù)功能削弱 胃粘膜微循環(huán)障礙 胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損 應(yīng)激狀態(tài)下胃粘液-HCO3-屏障障礙表現(xiàn)為粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所損表現(xiàn)為粘膜電位差下降、胃腔內(nèi)H+反流增加，粘膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)了粘膜上皮的壞死。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃

5、粘液 粘膜屏障3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。1 臨床表現(xiàn)疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐； 2、右上腹隱痛：肝

6、區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。1-2 診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實(shí)用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者

7、具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP 400 g/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)

8、、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。 4、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為

9、首選檢查。 醫(yī)學(xué)健康系列精品課件 最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。食管下段括約肌功能障礙胃粘膜上皮更新異常等胃粘膜損傷因素，作用相對增加 胃酸 不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌可增強(qiáng)或減弱，顱腦病變時(shí)增加。 胃十二指腸動力障礙及膽汁反流。 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況ICU: - 胃粘膜糜爛等病變: 75100% - 有臨床意義的出血: 1.5 15%死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)： 是急性病變； 病變形態(tài)多樣：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔 病變胃體最多，十二指腸、食管、空腸 并不伴高胃酸分

10、泌神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU)與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤脊髓損傷腦血管病SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)GCS9分的患者SUB發(fā)生率超過17嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達(dá)50 顱腦損傷與SU 脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率220不等頸髓損傷易發(fā)SU多發(fā)生于損傷急性期前4周，4 10天為高峰腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,xs) 平均pH 術(shù)前 2.10.7* 術(shù)中 3.30.4* 術(shù)后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和術(shù)后pH比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，2019顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化術(shù)后12244836*012345

11、67860 時(shí)間(h)pH值（為手術(shù)中，與術(shù)前比 P0.05， P0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，2019普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍常見原因大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB級以上 6.94%嚴(yán)重的梗阻性黃疸 7.44%腹水、電解質(zhì)紊亂胰脾手術(shù)重癥胰腺炎 總發(fā)病率：5.56% 發(fā)生率高 腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與術(shù)后SU的發(fā)生密切相關(guān)診斷相對困難 腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能與SU的表現(xiàn)相似后果嚴(yán)重 止血困難且難以借助外科手術(shù)處理普外科SU發(fā)生的特點(diǎn)內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 嚴(yán)重心律紊亂呼 吸 系 統(tǒng)：呼吸

12、衰竭 肺部感染 肺功能不全腎 臟 系 統(tǒng)：急慢性腎功能衰竭血 液 系 統(tǒng)：各種原因所致的貧血內(nèi)分泌系 統(tǒng)：糖尿病消 化 系 統(tǒng)：肝硬化失代償期 重癥胰腺炎易發(fā)生SU的高危人群 高齡（65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 膿毒血癥 嚴(yán)重黃疸 多臟器功能衰竭 合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長期使用免疫抑制劑 長期胃腸道外營養(yǎng) 原有潰瘍病史 長時(shí)間機(jī)械通氣SU臨床特點(diǎn) 病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率高 發(fā)病時(shí)間集中 無明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：出血、休克應(yīng)激性潰瘍診斷與防治應(yīng)激性潰瘍的診斷 有應(yīng)激史 原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血 內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立SU的預(yù)防措施 處理原發(fā)疾病

13、胃腸道的監(jiān)護(hù) 詢問潰瘍病史 重點(diǎn)高危人群預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):1.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；2.胃腸道監(jiān)護(hù)，檢測胃液pH或作24h胃pH檢測，糞便隱血。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH 3.5 4.0 或粘膜內(nèi)pH4.0抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上 恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效粘膜保護(hù)劑 硫糖鋁 前列腺素E（喜克潰） 其它L-谷氨酰胺（麥滋林）、鋁鎂佳混懸液(安達(dá)).前列腺素（喜克潰）：（）抑制胃酸分泌（）增加粘膜血流（）增加胃的重碳酸鹽分泌（）增加膠質(zhì)狀粘液層厚度（）增加堿性液環(huán)境

14、（）增加主動脈氯化物運(yùn)輸（）減少胃泌素對食物的反應(yīng)不良反應(yīng)：腹瀉（以上），惡心、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈支持療法 鼓勵早期進(jìn)食 有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整SU并發(fā)消化道出血的治療 維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液） 迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0 出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?療程4-6周出血的治療 一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意是否發(fā)生上消化道大出血，如發(fā)生出血應(yīng)積極治療。一、補(bǔ)充有效循環(huán)血量推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，SBP維持在8098mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級）推薦意見24：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病

15、人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級） 2019年低血容量休克復(fù)蘇指南二、藥物治療洛賽克針，80mg首劑，之后40mg q12h靜脈推注。生長抑素：善寧、施他寧。一般止血藥：止血敏、云南白藥、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲腎上腺素8mg q8h。垂體后葉素：0.20.4u/min三、內(nèi)鏡治療：局部噴酒藥物 硬化劑局部注射四、介入治療：動脈栓塞五、外科治療 手術(shù)的指征為：開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；持續(xù)少量出血或間斷出血，2448小時(shí)輸血量達(dá)23L。由于糜爛出血病變常遍布全胃,以胃體為多,胃竇和十二指腸較少,在保守治療無效的情況下,應(yīng)作全胃切除術(shù)。 僅10%應(yīng)激性

16、潰瘍出血病人需手術(shù)治療預(yù) 后 原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度 有無合并重要臟器功能衰竭 有無合并大出血或穿孔 有無合并休克和敗血癥小 結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU,使用抑酸藥，顯得尤為重要胃內(nèi)pH4,可預(yù)防SU的發(fā)生，胃內(nèi)pH6,可治療SU一旦發(fā)生SUB應(yīng)積極治療，用有效的藥物，如生長抑素、洛賽克等謝謝！肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分

17、為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。1 發(fā)病原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)： 1、病毒性肝炎：流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機(jī)會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲