博利康尼霧化液和普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理的應(yīng)用課件

1、博利康尼霧化液和普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理的應(yīng)用第一章加速康復(fù)外科(ERAS)是圍手術(shù)期優(yōu)化管理方案第二章氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)第三章博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案目錄CONTENTS影響預(yù)后延遲康復(fù)增加醫(yī)療費用1應(yīng)激反應(yīng)心肺功能下降消化和營養(yǎng)插管問題乏力/睡眠不足疼痛圍手術(shù)期面臨多種挑戰(zhàn)活動受限1. Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgeryJ. Bmj, 2001, 322(7284): 473-476.氣道問題為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實

2、有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)1ERAS的概念應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS） 理念優(yōu)化圍手術(shù)期管理加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery）的理念和治療康復(fù)模式，已逐步成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵1快速康復(fù)縮短住院日降低醫(yī)療費用1. 中國加速康復(fù)外科專家組. 中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)J. 中華消化外科雜志, 2016, 15(6):527-533.實施ERAS的各個環(huán)節(jié)需要多學(xué)科協(xié)作ERAS是一個多學(xué)科協(xié)作過程(multi-disciplinary team,MDT)，不僅包括外科、麻醉科、呼吸科、護士，也包括患者及家

3、屬的積極參與1,2。出院隨訪術(shù)前準備呼吸功能管理優(yōu)化麻醉管理疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后管理營養(yǎng)支持ERAS麻醉師外科醫(yī)生呼吸會診醫(yī)生護士康復(fù)師重癥監(jiān)護醫(yī)生 理療師、心理專家臨床藥師和藥理專家以患者為中心1. 李寧. 中華胃腸外科雜志 2015; 18(7):635-637.2. 中國加速康復(fù)外科專家組. 中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)J. 中華消化外科雜志, 2016, 15(6):527-533.在多個學(xué)科ERAS已普遍應(yīng)用于臨床1. Basse L, et al.BMJ 2002;89：446-453. 2. Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-1

4、1. 3. Hagan KB, et al. J Clin Neurosci 2015. pii: S0967-5868(15)00444-0. Epub ahead of print 4. Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92. 5. Gralla O,et al. World J Urol.2007;25:185-191. 6. Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548.ERAS結(jié)腸切除術(shù)1髖、膝關(guān)節(jié)置換

5、術(shù)4前列腺切除術(shù)6肺癌切除術(shù)2卵巢癌減瘤術(shù)5腫瘤開顱術(shù)3ERAS可減少總住院時間和總并發(fā)癥發(fā)生率多個學(xué)科ERAS項目Meta分析顯示：1. Nicholson A, Lowe M C, Parker J, et al. Systematic review and metaanalysis of enhanced recovery programmes in surgical patientsJ. British Journal of Surgery, 2014, 101(3): 172-188.關(guān)于加速康復(fù)項目的Meta分析，共納入38項對照研究，5099例患者，涵蓋包括泌尿生殖、結(jié)直腸、關(guān)節(jié)

6、、上消化道、胸外等科室手術(shù)患者。結(jié)果顯示，住院時間顯著減少（標準化均數(shù)差SMD=-1.15 95%CI -1.45,-0.85）, 術(shù)后30d總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（RR=0.71 95%CI 0.6,0.86）1第一章加速康復(fù)外科(ERAS)是圍手術(shù)期優(yōu)化管理方案第二章氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)第三章博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案目錄CONTENTS支氣管痙攣基礎(chǔ)肺疾病惡化圍手術(shù)期患者面臨多種氣道問題肺部并發(fā)癥1氣道癥狀1. Queirs C S, Abelha F. Postoperative pulmonary complications and strateg

7、ies to prevent them in the perioperative period: a review J. 2015.咳嗽咳痰聲音嘶啞氣道干燥呼吸衰竭和通氣時間延長阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征急性呼吸窘迫綜合征肺不張氣短咽痛肺部并發(fā)癥危害嚴重，影響預(yù)后1. Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, et al. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modi fiable risk factors J. Thorax, 2010, 65

8、(9):815-8. 不同類別手術(shù)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率1胸外科肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高術(shù)后氣道癥狀普遍存在，不容忽視咳嗽咳痰18.5%32%氣短10%咽痛14.5%聲音嘶啞50.1%氣道干燥70.5%即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達到3.3%17.5%2插管患者24%100%會發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀11. Christensen A M, Willemoeslarsen H, Lundby L, et al. Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J. BJA: British Journal of Anaesthesi

9、a, 1994, 73(6):786-7. 2. Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia 2002; 88:5824. 咳嗽、氣短是最主要的術(shù)后氣道癥狀國內(nèi)一項關(guān)于術(shù)后癥狀的調(diào)查研究共納入12家醫(yī)療中心近800例肺癌患者，結(jié)果表明，肺癌患者術(shù)后最嚴重癥狀發(fā)生率最高的為咳嗽、疼痛和氣短1。1. 車國衛(wèi)等，華西胸外科臨床實踐癥狀分析與管理，第十一次全國胸心血管外科學(xué)術(shù)會議權(quán)威共識強調(diào)氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)圍手

10、術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，可有效減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費用 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識3中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識4中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識1多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識2.氣道管理貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前術(shù)中術(shù)后藥物治療術(shù)前危險因素評估年齡、吸煙、氣道高反應(yīng)性、肺功能、肥胖、肺部基礎(chǔ)疾病、既往治療史、健康狀況不良和其他危險因素術(shù)前防治藥物治療運動康復(fù)鍛煉圍手術(shù)期藥物治療抗菌藥霧化吸入糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑黏液溶解劑術(shù)后危險因素麻醉復(fù)蘇、術(shù)后輔助通氣時間過長、疼痛、長期臥床、排痰不充分、胸腔積氣積

11、液防治措施麻醉復(fù)蘇、術(shù)后合理使用機械裝置、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵患者盡早下床活動、呼吸道管理、控制液體入量01020304麻醉操作：氣管插管，機械通氣，麻醉藥物，肺膨脹不全，單肺通氣手術(shù)因素：術(shù)式選擇， 手術(shù)時間，手術(shù)操作，術(shù)中并發(fā)癥的防治體液失衡的防范出院隨訪呼吸功能管理優(yōu)化麻醉管理疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后管理營養(yǎng)支持ERAS術(shù)前準備1. 支修益, 何建行, 劉倫旭,等. 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)J. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 3(7):641-645第一章加速康復(fù)外科(ERAS)是圍手術(shù)期優(yōu)化管理方案第二章氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)第三章博利康尼霧化液聯(lián)合

12、普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案目錄CONTENTS博利康尼霧化液與普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理中的作用-快速緩解氣道癥狀 改善肺功能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)保護咽喉黏膜緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)緩解支氣管痙攣促進排痰普米克令舒博利康尼霧化液減輕氣道炎癥反應(yīng)普米克令舒霧化治療改善肺功能1. Sebastin G G, et al. Archivos de Bronconeumologa (English Edition), 2007, 43(5): 262-266.一項研究納入30例因肺功能較差未能行手術(shù)的慢阻肺合并肺癌患者，進行呼吸康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨），對支氣管擴張試驗陽性

13、患者加用布地奈德。治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機會1。FVC占預(yù)測值的百分比FEV占預(yù)測值的百分比治療后治療前P0.001P0.001臨床總有效率博利康尼霧化治療快速緩解氣道癥狀天天天%天一項研究將236例肺結(jié)核術(shù)后患者隨機分成兩組，每組118例。試驗組博利康尼霧化治療，對照組常規(guī)霧化吸入阿米卡星+糜蛋白酶液，比較兩組術(shù)后呼吸道情況。結(jié)果表明，與對照組比較，博利康尼組患者術(shù)后吸氧時間縮短，吸痰次數(shù)減少，住院時間縮短，痰液霉菌培養(yǎng)陽性率和肺部感染發(fā)生率降低1。1. 方麗梅, 陳浩. 特布他林霧化吸入對肺結(jié)核術(shù)后患者呼吸道管理的影響J. 臨床醫(yī)藥實踐, 2012, 21(

14、3): 190-192.博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒抗炎解痙 協(xié)同增效速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強激素受體敏感性1促進氣道細胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3 緩解支氣管痙攣 控制氣道非特異性炎癥3促進排痰減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕創(chuàng)傷應(yīng)激 降低氣道阻力 減少術(shù)后氣道并發(fā)癥特布他林布地奈德1. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263. 3. Bousquet et al. Am J R

15、espir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒快速緩解氣道癥狀一項研究將2004年-2008年間因診斷風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)患者142例，隨機分為2組，試驗組術(shù)后采用布地奈德混懸液+特布他林霧化液聯(lián)合霧化治療，對照組采用糜蛋白酶+地塞米松霧化治療，比較術(shù)后臨床癥狀改善情況。結(jié)果表明，布地奈德聯(lián)合特布他林聯(lián)合霧化組相比對照組，有效改善術(shù)后氣道癥狀，縮短住院時間1。P0.01P0.01P0.01P0.01權(quán)威共識推薦：博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案圍手術(shù)期進行危險因素評估后給予臨床處理2,3建議用藥方案術(shù)前：

16、霧化吸入布地奈德2mg + 硫酸特布他林5mg / 次，2次/每天，3-7天術(shù)后：霧化吸入布地奈德2mg + 硫酸特布他林5mg / 次，2次/每天，3-7天霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識3中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識4中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識1多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識2.小結(jié)加速康復(fù)外科(ERAS)是圍手術(shù)期優(yōu)化管理方案ERAS已在多個學(xué)科普遍應(yīng)用于臨床1-6ERAS可減少總住院時間和總并發(fā)癥發(fā)生率7氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)咳嗽、氣短等氣道癥狀普遍存在，不容忽視8-9博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案普米克令舒-減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕

17、氣道炎癥反應(yīng)10博利康尼霧化液-緩解支氣管痙攣，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)11權(quán)威共識推薦兩藥聯(lián)合霧化，協(xié)同增效，快速緩解氣道癥狀，改善肺功能12,131. Basse L, et al.BMJ 2002;89：446-453. 2. Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-11. 3. Hagan KB, et al. J Clin Neurosci 2015. pii: S0967-5868(15)00444-0. Epub ahead of print 4. Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio

18、thoracic surgery 2009;36:383-92. 5. Gralla O,et al. World J Urol.2007;25:185-191. 6. Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548. 7. Nicholson A, Lowe M C, Parker J, et al. Systematic review and metaanalysis of enhanced recovery programmes in surgical patientsJ. British Journal of Surgery, 2014, 1

19、01(3): 172-188. 8. Christensen A M, Willemoeslarsen H, Lundby L, et al. Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J. BJA: British Journal of Anaesthesia, 1994, 73(6):786-7.9. Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthe

20、sia 2002; 88:5824. 10. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.11. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 413-418. 12支修益, 何建行, 劉倫旭,等. 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)J. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 3(7):641-645.13.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識制定專家組. 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識J. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34

21、):2696-2708.博利康尼簡明處方資料普米克令舒簡明處方資料【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的

22、懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒簡明處方資料【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期1