妊娠期甲狀腺疾病診斷與治療課件

1、妊娠期甲狀腺疾病診斷與治療* 妊娠期甲狀腺疾病是僅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期內(nèi)分泌疾病，是近10年來內(nèi)分泌學界和圍產(chǎn)醫(yī)學界的研究熱點。* 母親與胎兒的甲狀腺功能有著密切的聯(lián)系，甲狀腺疾病可導致不良的妊娠結果，并可能對后代產(chǎn)生影響。概 述概 述*荷蘭學者：發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素合成障礙和無甲狀腺的新生兒臍帶血中存在甲狀腺素，從而推翻了母體甲狀腺素不能通過胎盤的傳統(tǒng)觀點。概 述* 西班牙學者：系統(tǒng)證實了妊娠120周母體甲狀腺素在胎兒腦發(fā)育期的重要作用。 美國甲狀腺學會（ATA）2011年頒布妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國甲狀腺學會指南 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會、圍產(chǎn)醫(yī)學會2012年 頒布妊娠和產(chǎn)后甲

2、狀腺疾病診斷指南 妊娠期甲狀腺疾病的診治，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要課題。一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化1、妊娠是甲狀腺的一種應激狀態(tài)，對碘需求量增加 妊娠期甲狀腺血運豐富，濾泡增生，甲狀腺代償性增生，體積增加30%-40% 腎排碘增多，胎兒對碘需求量增加-碘饑餓一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化WHO推薦孕期和哺乳期碘攝入量250ug/d母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠46周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。正常孕婦通過下丘腦垂體甲狀腺軸的自身調(diào)節(jié)，增加內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌，以滿足妊娠的需要一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化2、妊娠對甲狀腺功能的影響 1）HCG與TS

3、H（促甲狀腺素）有相同的亞單位，HCG刺激甲狀腺產(chǎn)生甲狀腺素，并反饋抑制TSH的產(chǎn)生，血清TSH水平降到20%-30%，較非妊娠婦女低。 HCG每增高10000lU/L，TSH降低0.1 mlU/L一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化 2）胎盤分泌大量雌激素，刺激肝臟合成球蛋白，致血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）明顯升高，TT4明顯升高 3）FT4妊娠早期輕度升高，妊娠中晚期輕度下降 4）妊娠期肌體免疫狀態(tài)改變 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性率隨妊娠進展呈下降趨勢一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化*妊娠早期 HCG上升 TSH下降 TT4增加，達非妊娠期的倍 FT4輕微增加 TBG上升，達非妊娠

4、期的倍*妊娠中晚期 HCG逐漸下降 TSH逐漸上升 TT4上升保持平穩(wěn) FT4輕微下降 TBG緩慢上升一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化* TT3/TT4 均增加* FT3/FT4 先輕微上升再輕微下降一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化*妊娠期TT4不能*真正反映甲狀腺功能妊娠期TSH值低于非妊娠期的30%-40%一、妊娠期甲狀腺功能的生理變化以非妊娠期甲狀腺功能的評估標準評估妊娠期甲狀腺功能是不恰當?shù)?！一、妊娠期甲狀腺功能的生理變? 妊娠期甲狀腺激素代謝的改變帶來血清甲狀腺指標參考值的變化，需建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考范圍（簡稱妊娠期參考值）* 診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需

5、要建立妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標參考值（推薦級別A）中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會、圍產(chǎn)醫(yī)學會2012年頒布妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南表1 中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5 th th）試劑公司TSH（mlU/L）FT4（pol/L）方 法T1T2T3T1T2T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發(fā)光免疫分析法Abbou*0.03-3.600.27-3.800.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發(fā)光免疫分析法Rochc*0.05-5.1

6、70.39-5.220.60-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71化學發(fā)光免疫分析法Bayer80.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發(fā)光免疫分析法注：*數(shù)據(jù)由上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院范建霞課題組提供中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會、圍產(chǎn)醫(yī)學會2012年頒布妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南注：*數(shù)據(jù)由上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院范建霞課題組提供表2 中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點值（pmol/L）試劑公司T1T2T3方 法5th10 th5th10 t

7、h5th10 thDPC713.4614.3011.6612.2110.4011.10化學發(fā)光免疫分析法Abbou*12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學發(fā)光免疫分析法Rochc*13.7214.0710.2510.549.579.99化學發(fā)光免疫分析法Bayer812.1012.7010.8011.709.6010.30化學發(fā)光免疫分析法二、胎兒甲狀腺的發(fā)育及影響因素1、自妊娠17天由胚胎前腸憩室形成并發(fā)育2、妊娠自12周以后，胎兒甲狀腺開始有功能3、妊娠1820周，胎兒的下丘腦甲狀腺軸 形成，至36周達成人水平 妊娠20周前胎兒甲狀腺功能有賴于母體二、胎兒甲狀腺的

8、發(fā)育及影響因素1、孕12周前，胎兒甲狀腺素完全來源于母體2、孕1220周，胎兒甲狀腺素主要來源于母體3、孕2140周，胎兒甲狀腺素主要來源于胎兒二、胎兒甲狀腺功能的其他影響因素1、碘劑 碘缺乏孕婦的胎兒可發(fā)生先天性甲減2、131碘 妊娠期采用131治療將導致胎兒永久性甲減3、甲狀腺自身抗體 抗甲狀腺抗體及抗甲狀腺藥物均可 通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能妊娠合并甲狀腺功能減退癥1、子癇前期發(fā)生率增高2、流產(chǎn)、早產(chǎn)率高3、貧血、心衰發(fā)生率增高4、胎盤早剝發(fā)生率增高5、胎兒生長受限，低體重兒發(fā)生率增高、死胎、圍產(chǎn)期死亡率增高6、胎兒腦發(fā)育受損，大腦皮質分化和發(fā)育不良，表現(xiàn)為神經(jīng)、精神發(fā)育障礙、智力低下

9、，身材矮小一、妊娠期甲減對母兒的影響二、妊娠期甲減原因及患病率* 美國： 0.3%0.5%* 我國： 1%* 臨床型甲減： 0.2%0.3%* 亞臨床型甲減：2%3%* 低T4血癥： 1%1.5%二、妊娠期甲減原因及患病率原因： 缺碘、慢性自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺手術、131碘治療三、妊娠期甲減的診斷（一）臨床甲減1、臨床表現(xiàn)隱匿 浮腫、便秘、怕冷、乏力、記憶力減退、食欲不佳2、檢查：部分患者有甲狀腺腫大3、血清學指標： TSH妊娠期參考值上限且FT410mlU/L，不論有無FT4降低，均可診斷為臨床甲減三、妊娠期甲減的診斷（二）亞臨床甲減血清學指標：TSH妊娠期參考值上限而FT4在妊娠期參

10、考值范圍三、妊娠期甲減的診斷（三）低甲狀腺素血癥（低T4血癥）血清學指標：TSH在妊娠期參考值上限而FT4低于妊娠期參考值范圍的第5或者10百分位數(shù)三、妊娠期甲減的診斷（四）甲狀腺自身抗體陽性（TPOAb）血清學指標：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限，甲狀腺功能正常（不伴有TSH升高和FT4降低）四、妊娠期甲減的治療（一）治療原則：根據(jù)與不良妊娠結局的關系而決定是否治療1、臨床甲減：損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育、增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風險，必須予以治療。推薦級別A四、妊娠期甲減的治療2、亞臨床甲減：增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害風險。亞臨床甲減+TPOA

11、b陽性，給予治療。（推薦級別B）亞臨床甲減+TPOAb陰性，可以不予治療（推薦級別1）四、妊娠期甲減的治療3、低甲狀腺素血癥（低T4血癥）：增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦治療。（推薦級別C）四、妊娠期甲減的治療4、甲狀腺自身抗體陽性（TPOAb）：增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預治療的隨機對照試驗研究甚少，所以不推薦也不反對給予治療（推薦級別1）。要求監(jiān)測甲狀腺功能：每46周檢測一次，2632周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過妊娠特異的參考值范圍，應該給予治療（推薦等級B）四、妊娠期甲減的治療（二）治療目標妊娠早期妊娠中期妊娠晚期四、妊娠期甲減的治療

12、（三）治療藥物和劑量 首選左旋甲狀腺素-L-T4，清晨空腹頓服 不建議使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療 妊娠臨床甲減L-T4完全替代劑量：（） 非妊娠臨床甲減L-T4完全替代劑量：（）四、妊娠期甲減的治療L-T4起始劑量：50100ug/d根 據(jù) TSH升高程度選擇起始劑量TSH8.0 mlU/L 10.0 mlU/L L-T4 100ug/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量、盡快達標合并心臟病者，緩慢增加劑量嚴重甲減者，數(shù)天內(nèi)予以2倍劑量四、妊娠期甲減的治療（四）用藥后監(jiān)測： 4周復查TSH、 FT4 妊娠2632周應當檢測一次 甲功正常后：68周復查TSH、FT4四、妊娠期甲減的治療

13、（五）亞臨床甲減治療： 治療藥物，治療目標、監(jiān)測頻度同臨床甲減（六）產(chǎn)后甲減治療 L-T4劑量應該減少 產(chǎn)后6周復查TSH、 FT4五、臨床甲減婦女的監(jiān)測與治療（一）臨床甲減婦女妊娠條件臨床甲減婦女計劃妊娠，L-T4治療將甲狀腺素恢復至正常血清更理想五、臨床甲減婦女的監(jiān)測與治療（二）臨床甲減婦女妊娠期治療正在治療中的甲減婦女在妊娠期L-T4劑量需要增加30%-50%，每周額外增加2天的劑量（一）甲狀腺疾病高危人群：1、既往甲狀腺功能異常史 2、甲狀腺疾病家族史3、甲狀腺腫大 4、甲狀腺抗體陽性5、有甲狀腺功能異常的臨床癥狀或可疑表現(xiàn)6、型糖尿病 7、其他自身免疫性疾病8、不孕 9、頭頸部放射史

14、10、自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史僅對高危人群篩查可能遺留30%甲減和69%的甲亢六、妊娠期甲減的篩查（二）對所有孕婦進行篩查的依據(jù)1、人群中尤其是女性中甲減發(fā)病率高2、妊娠合并甲減癥狀不典型3、甲減與不良妊娠結局有關，并可能影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育4、TPOAb陽性與甲減及不良妊娠結局有關5、治療后可能改善妊娠結局六、妊娠期甲減的篩查根據(jù)我國國情，支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查篩查指標：血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機：妊娠8周以前支持在孕前開展甲狀腺功能指標篩查（推薦級別B）六、妊娠期甲減的篩查妊娠期甲狀腺功能亢進癥（妊娠期甲狀腺毒癥）一、妊娠期甲亢的概念及患

15、病率（一）妊娠期甲亢：是指由于血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）和或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）濃度增高，引起機體興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。（二）妊娠期甲亢患病率：1% 臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%一、妊娠期甲亢的概念及患病率（三）妊娠期甲亢從病因學分類：1、妊娠期一過性甲亢綜合癥（GTH或SGH）2、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病,GD）3、非自身免疫性甲狀腺毒癥： 多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性腺瘤、葡萄胎等二、妊娠期甲亢對母兒的影響* 妊娠 早期：高水平HCG刺激TSH受體，甲亢會加重。* 妊娠中晚期：免疫抑制加強，病情緩解。* 產(chǎn)后：免疫抑制解除，病情會

16、一時性加重。二、妊娠期甲亢對母兒的影響1、流產(chǎn)，胚胎停育，胎兒畸形2、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加3、早產(chǎn)，死產(chǎn)4、胎兒生長受限、死胎5、胎兒甲減，甲亢 患者體內(nèi)存在甲狀腺刺激抗體（TSAb），通過胎盤，引起胎兒甲亢?；颊唧w內(nèi)還存在促甲狀腺激素受體的抗體（TRAb）通過胎盤，引起胎兒甲減。6、心衰（T4對心肌的長期毒性）7、甲亢危象（分娩，應激，治療不規(guī)范，感染等少見而嚴重，病死率高）三、妊娠期甲亢的診斷（一）妊娠期一過性甲亢綜合癥（GTH或SGH）1、妊娠810周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀。2、血清FT4、TT4升高，TSH降低或者不能測出3、甲狀腺自身抗體（TRAb、TPOAb）陰性

17、4、與妊娠劇吐相關，30%-60%妊娠劇吐者發(fā)生GTH5、既往無甲亢病史，無甲狀腺腫大、無眼突（二）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病,GD）1、彌漫性甲狀腺腫、突眼、手震顫2、血清FT4、TT4妊娠特異參考值上限3、甲狀腺自身抗體（TRAb、TPOAb）陽性（約5%為陰性） 在妊娠2024周檢測4、既往有甲亢病史或無三、妊娠期甲亢的診斷禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查禁忌131碘治療（推薦級別A）三、妊娠期甲亢的診斷四、妊娠期甲亢的處理* 治療目標：在短時間內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復正常，同時盡量避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。* 使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療，應當使用最小劑量，以防止胎兒甲

18、狀腺腫和甲減。四、妊娠期甲亢的處理(一)妊娠期一過性甲亢綜合癥（GTH或SGH）* 對癥治療：控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質平衡* 不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療四、妊娠期甲亢的處理(二)彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病,GD）抗甲狀腺藥物（ATD）和甲狀腺手術禁用131碘治療1、抗甲狀腺藥物（ATD）：為D類藥物，可通過胎盤四、妊娠期甲亢的處理丙硫氧嘧啶（PTU）：胎盤通過率低，半衰期短12h，為妊娠期首選藥物文獻報道：肝炎、肝中毒爆發(fā)性肝壞死甲硫咪唑（MMI）：胎盤通過率高，與FGR、先天性皮膚發(fā)育不全、食道鼻后孔閉鎖、氣管食管瘺及面部畸形等先天發(fā)育異常有關。但肝毒性少，僅為輕度

19、的膽汁淤積性黃疸。四、妊娠期甲亢的處理妊娠早期：首選丙硫氧嘧啶（PTU）妊娠中晚期：甲硫咪唑（MMI）換算劑量：PTU：MMI為10:1-15:1 100mgPTU等于7.510mgMMI用量原則：最小有效劑量，防止胎兒甲減PTU：50150300mg/d bid or tidMMI：515mg/d qd四、妊娠期甲亢的處理用藥期間的監(jiān)測治療起始階段：24周監(jiān)測FT4、TSH達到目標之后：46周監(jiān)測FT4、TSH 4周監(jiān)測肝功FT4改善需要4周，TSH正常需要68周四、妊娠期甲亢的處理注意的問題1、妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FT4，使FT4接近或者輕度高于參考值的上限孕早期用量多，孕中晚期減量或者停藥2、TSH水平正常，可減量或者停藥四、妊娠期甲亢的處理3、TRAb陽性應持續(xù)用藥，TRAb轉陰性可停止用藥4、若抗甲狀腺藥物（ATD）的過度治療，至胎兒甲狀腺腫大時，應行臍帶穿刺，明確胎兒是甲亢還是甲減5、控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4（左旋甲狀腺素）聯(lián)合用藥，這樣會增加ATD的劑量，導致胎兒出現(xiàn)甲減四、妊娠期甲亢的處理2、手術治療適應癥：1）對ATD過敏 2）需要大劑量ATD治療 3）患者不依從ATD治療手術時機：妊娠中期的后半期早期