心臟康復(fù)的概念與意義共129頁課件

1、心臟康復(fù)的概念與意義心臟康復(fù)的概念與意義心臟康復(fù)的概念與意義心臟康復(fù)的概念和意義馬東星 博士 副主任醫(yī)師 武警總醫(yī)院心內(nèi)科武警部隊心血管介入治療中心 武警部隊心臟病研究所WHO心臟康復(fù)定義 心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitaton) 要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。心肌梗塞后早期活動 “坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的臨床實(shí)踐的開始 理論：下肢下垂回心血量 每搏量心臟作功 實(shí)際：坐位氧耗量平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代） AMI 4周 步行3-5mi

2、n Bid （Newman ） 14天內(nèi) （Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain） 有效性、安全性 心肌梗塞后早期活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）出院前運(yùn)動試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性） 危險性分層預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運(yùn)動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。㎡，Connor報告（Circulation 1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康復(fù)效果，隨訪3年 康復(fù)組 對照組心血管死亡率 20% 27%致死性心梗 康復(fù)組比對照組降低25%Old

3、ridge等研究（JAMA 1988，260：945） 心肌梗塞病人4347例 康復(fù)治療開始：最早第8周，最晚第36周 運(yùn)動訓(xùn)練持續(xù)時間：6-48個月 康復(fù)效果：康復(fù)組總死亡率和心血管死亡率平 均低于對照組 康復(fù)效果：與參加康復(fù)治療時間長短有關(guān)現(xiàn)代心臟康復(fù)包括醫(yī)學(xué)康復(fù) 教育康復(fù) 職業(yè)康復(fù) 社會心理康復(fù) 醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)方法為康復(fù)服務(wù)的一部分，其目的是在改善功能或?yàn)橐院蟮墓δ芸祻?fù)創(chuàng)造條件。多學(xué)科：心血管內(nèi)科 外科 理療科多門類：營養(yǎng)醫(yī)學(xué) 運(yùn)動醫(yī)學(xué) 藥物學(xué) 心理學(xué) 倫理學(xué)多形式：保健組織多樣性 醫(yī)療單位組織康復(fù)程序 社區(qū)性組織康復(fù)程序 家庭形式康復(fù)程序 心臟康復(fù)的功績在于開展對心血管疾病，尤

4、其對冠心病的初級預(yù)防和二級預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復(fù)是一個多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式。冠心病心肌梗塞康復(fù)目的使病人在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面都達(dá)到理想狀態(tài)減慢或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程減少再次心梗或心血管病死亡的危險臥床對早期心梗病人的有利影響基礎(chǔ)代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負(fù)荷降低交感神經(jīng)活動減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂長期臥床對心梗病人的不利影響運(yùn)動系統(tǒng)：體力活動能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生體力運(yùn)動對冠心病心

5、肌梗塞的有利影響促進(jìn)脂肪和碳水化合物的代謝減輕體重和調(diào)整血脂維持和增強(qiáng)活動能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力運(yùn)動對冠狀動脈的影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈、橫切面積側(cè)支循環(huán)：血流量血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能 血流、血管儲備能力心肌梗塞康復(fù)評估方法和應(yīng)用心電圖、心電監(jiān)測動態(tài)心電圖運(yùn)動心電圖試驗(yàn)超聲心動圖核素心肌顯像冠心病心肌梗塞危險分級 低度危險患者LVEF50%無安靜或運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)無安靜或運(yùn)動誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運(yùn)動試驗(yàn)6METs（發(fā)病后三周）中度危險患者LVEF 31-49%心電圖運(yùn)動試驗(yàn)強(qiáng)度5-6METs不能適應(yīng)運(yùn)動處方的運(yùn)動強(qiáng)

6、度運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血高度危險患者LVEF30%安靜或運(yùn)動誘發(fā)復(fù)雜心律失常運(yùn)動時SBP下降2KPa心原性猝死復(fù)蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴(yán)重心律失常重度冠心病或運(yùn)動誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血心肌梗塞后心電圖運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)康奈ｋU分級以確定監(jiān)護(hù)強(qiáng)度確定運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血選擇和評估治療方法評價心室功能、心律失常評價功能儲備：確定安全的運(yùn)動極限；制定運(yùn)動處方；確定活動力的喪失心肌梗塞康復(fù)分期（三個階段）期 住院康復(fù)期（事件發(fā)生即刻至出院）期 中間期（出院至出院后3月）期 維持期（出院后3月至終生）期康復(fù)目標(biāo)減輕絕對臥床休息對機(jī)體和心理的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進(jìn)體力恢復(fù)。期康復(fù)治療內(nèi)容衛(wèi)生

7、知識教育，心理治療，床上、床邊和床下活動，個人生活自理，步行訓(xùn)練等訓(xùn)練監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測活動強(qiáng)度：不應(yīng)出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分期康復(fù)目標(biāo)逐漸恢復(fù)一般日常活動（輕家務(wù)勞動、日常娛樂活動）運(yùn)動能力達(dá)4-6METs期康復(fù)治療內(nèi)容室外散步、醫(yī)療體操（太極拳）、氣功、家務(wù)活動、園藝活動。活動強(qiáng)度為40-50%最大心率。期康復(fù)運(yùn)動監(jiān)測一般不需監(jiān)測Holter監(jiān)測門診隨訪期康復(fù)目標(biāo)鞏固第期康復(fù)治療成果控制危險因素改善、提高體力活動能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前生活和工作狀態(tài)期康復(fù)治療基本原則個體化：應(yīng)根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好制定循序漸進(jìn)：這是根據(jù)生理學(xué)規(guī)律提出的

8、學(xué)習(xí)適應(yīng)過程運(yùn)動效應(yīng)持之以恒興趣性原則全面性原則運(yùn)動處方的制定運(yùn)動方式 包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等?？梢圆扇￠g斷性運(yùn)動和連續(xù)性運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到靶強(qiáng)度，即：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，這種閾值稱靶強(qiáng)度。靶強(qiáng)度主要根據(jù)心電運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_(dá)到最大運(yùn)動時心率代謝當(dāng)量來計算。運(yùn)動強(qiáng)度預(yù)計方式年齡預(yù)計方式：靶心率（次分）=170-年齡心率儲備方式：靶心率=心率儲備（50-85%）+靜息心率心率儲備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預(yù)計最大心率靜息心率代謝當(dāng)量方式：運(yùn)動試驗(yàn)最大METs的40-85%作為訓(xùn)練強(qiáng)度運(yùn)動時間及頻

9、率指每次運(yùn)動訓(xùn)練時間和每周訓(xùn)練的次數(shù)時間：10-60分鐘頻率：3次/周美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院制定的MI康復(fù)活動武警總醫(yī)院 MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（1）武警總醫(yī)院 MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（2）心肌梗塞康復(fù)運(yùn)動注意事項康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以下午為宜不應(yīng)在寒冷或高溫季節(jié)進(jìn)行康復(fù)活動后不宜在過冷或過熱的環(huán)境中沐浴避免飽餐、咖啡和濃茶后康復(fù)活動克服心理障礙，樹立正確人生觀心臟康復(fù)的內(nèi)容 個體化的運(yùn)動：核心部分 宣傳教育：生活方式的指導(dǎo) 心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療 心臟康復(fù)目的（狹義） 運(yùn)動能力 心臟病的再發(fā)率與病死率 生存質(zhì)量，重返社會 心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級預(yù)防）心血管病危險因素的康復(fù)干預(yù)（一級預(yù)

10、防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級預(yù)防） 減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn) 預(yù)防或減少心臟事件 最終目的-提高生活質(zhì)量，延長壽命心臟康復(fù)的適應(yīng)證原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心病（心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛 PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定） 臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗塞的危險性是無冠心病患者的5-7倍，因此二級預(yù)防的目標(biāo)主要集中在預(yù)防高危病人的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。心臟康復(fù)的現(xiàn)狀（已確診的冠心?。?0%未得到合適的治療（藥物、運(yùn)動療法）90% 超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益 90% 接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療

11、7% 心肌梗塞二級預(yù)防二級預(yù)防內(nèi)容衛(wèi)生知識宣傳教育冠心病危險因素干預(yù)藥物處理血運(yùn)重建心血管疾病的危險因素 高 血 壓 吸 煙 高 脂 血 癥 糖 尿 病 肥 胖 缺 少 活 動 精 神 緊 張年齡:男55歲 女65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女65歲 許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗塞預(yù)后。SCRIP study（Circulation 1994，89：975）冠心病心梗病人危險因素干預(yù)治療效果二級預(yù)防-吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生Ap和MI的確定因素，可以增加再次心梗或死亡的危險。研究表明 MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險是戒煙者的二倍 CABG者繼續(xù)吸

12、煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍戒煙對CABG病人長期結(jié)果 對1041例CABG患者進(jìn)行隨訪，手術(shù)時間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時間20年（13-26年）。結(jié)論 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險。 2、CABG術(shù)后戒煙是一個重要預(yù)測低危險死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個相對高的死亡危險性（RR1.68）。吸煙增加冠心病危險性的可能機(jī)制HDL-C降低（吸煙者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮功能紊亂冠狀動脈痙攣冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)量儲備減少血漿纖維蛋白原濃度增高二級預(yù)防增加體育活動60%成年人不從事體力活動體力活動減少與年齡呈

13、相關(guān)體力活動減少與經(jīng)濟(jì)收入和教育程度呈逆相關(guān)運(yùn)動的益處 _ 生命在于運(yùn)動 鍛 煉 心 肺 功 能 預(yù)防和治療心血管病的危險因素 防 治 骨 質(zhì) 疏 松 陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣 提 高 生 活 質(zhì) 量DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland入選病人：N=128 平均年齡=50歲，男性 隨訪6年 隨機(jī)分運(yùn)動組和非運(yùn)動組目的：低運(yùn)動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預(yù)：快步走 30-60分/次，4-5次/周 觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元 BP、血脂 自我感覺 動脈元性PA

14、I-1基因型 （激活纖溶抑制物 血凝塊的溶解） DNASCO study 結(jié) 果 運(yùn)動組與對照組比較 CRP16% 動脈元性PAI-1基因型49% 頸A斑塊不同程度改善 自我感覺 結(jié) 論低強(qiáng)度的規(guī)則運(yùn)動 激活免疫系統(tǒng)心臟病發(fā)作 同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡75歲、男 女）進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的運(yùn) 動 能 力 與 死 亡 率 方 法對象：男性、踏車試驗(yàn)（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年 終點(diǎn)：死亡分組： 踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679 踏車（-）無心血管疾病史 N=1256進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的運(yùn) 動 能 力 與 死 亡 率 結(jié) 果 共死亡：1256例 每年

15、死亡率2.6% 發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運(yùn)動能力較低 MET：死亡危險最強(qiáng)有力的預(yù)測因子（校正后） 心血管疾病患者 正常人群 不受受體阻滯劑的影響 1MET 生成率12%進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的運(yùn) 動 能 力 與 死 亡 率 結(jié) 論 （男性） 運(yùn)動能力是比其他已確定心血管危險因子更強(qiáng)有力的死亡預(yù)測因子 N Englj Med 2002；346：793-801運(yùn) 動 處 方 運(yùn) 動 方 式 運(yùn) 動 量（強(qiáng)度、時間、頻率） 注 意 事 項運(yùn)動強(qiáng)度確定方式 注意達(dá)一定的閾值 運(yùn)動試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量無氧閾方式 代謝當(dāng)量（METs 梅

16、脫） 年齡預(yù)計方式 靶心率法 主觀勞累計分方式無 氧 閾 值（AT）概念：運(yùn)動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量 相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運(yùn)動的危險最低安全：強(qiáng)度AT 改善心肺功能：接近AT 明顯改善，無不適感 AT 無效 AT 有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸 兒茶酚胺 血K+運(yùn)動性猝死代 謝 當(dāng) 量概念：1MET = 每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量 安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運(yùn)動強(qiáng)度 評定康復(fù)心臟功能水平 評定日常生活活動能力 特點(diǎn)： 不受受體阻滯的影響 運(yùn)動試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系 年齡預(yù)計方式靶心率（

17、次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計數(shù)（測停止運(yùn)動頭5-10秒的脈搏） 心率表：運(yùn)動總時間、目標(biāo)心率運(yùn)動時間 能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng) 靶心率法運(yùn)動心率增加10次/分，次日增加運(yùn)動量運(yùn)動心率增加20次/分，保持同一級別運(yùn)動量運(yùn)動心率增加20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng) 退回到前一段運(yùn)動或停止運(yùn)動訓(xùn)練安靜時心率+20次/分 自覺勞累分級博格（Borg）分極表 在12-16級的范圍內(nèi)運(yùn)動 相當(dāng)于最大氧耗70%（AT 附近）對自我理解的用力程度進(jìn)行評估的Borg記分表 Borg記分 自我理解的用力程度 6 7

18、 8 非常非常輕 9 10 很輕 11 12 輕 13 14 有點(diǎn)用力 15 16 用力 17 18 很用力 19 20 非常非常用力談話運(yùn)動水平 運(yùn)動時談話無明顯氣促運(yùn)動量適宜 運(yùn)動中能唱歌運(yùn)動量不足運(yùn) 動 時 間 每次運(yùn)動總時間：45-60分鐘 準(zhǔn)備活動：15-20分 訓(xùn)練活動：20-30分 結(jié)束活動：5-10分 運(yùn)動頻率與效果頻率：3-5次/周（5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果） （一次運(yùn)動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時）特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)） 堅持不懈、終生治療運(yùn) 動 注 意 事 項 醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個

19、人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，避免競技性運(yùn)動只在感覺良好時運(yùn)動 定期檢查和修正運(yùn)動處方，避免過度訓(xùn)練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或下頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適 運(yùn)動注意事項（續(xù)） 穿戴適當(dāng)?shù)囊滦?（寬松、舒適、透氣的衣服，運(yùn)動鞋） 飯后不做劇烈運(yùn)動（飯后1-2小時） 根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)運(yùn)動 （天氣炎熱減少運(yùn)動量、補(bǔ)充水分 ；天寒保暖） 當(dāng)心上坡（上坡減速） 運(yùn)動后不宜馬上洗冷水浴或熱水浴 （運(yùn)動后心率恢復(fù)，汗已擦干，再行溫水淋?。┻\(yùn)動量適宜主要標(biāo)志 運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話 運(yùn)動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù) 運(yùn)動后輕松愉快，食欲和睡眠良好 無持

20、續(xù)的疲勞感或其他不適感 （疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）運(yùn)動量過大的標(biāo)志運(yùn)動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳 運(yùn)動量不足的標(biāo)志運(yùn)動后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)心臟康復(fù)的安全性危險性分層理論（臨床、分級運(yùn)動試驗(yàn)） 低危患者：無需ECG監(jiān)測 中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測 高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素 (與運(yùn)動有關(guān)) 年齡、心臟病病情、運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動降低心血管病的危險因素消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運(yùn)動調(diào)節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg）體重改善高血糖及糖耐

21、量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性、血小板粘滯)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮 有一項研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： 25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 25%體力最差的人平均心率156次分 體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍增加體力活動減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓二級預(yù)防糖尿病干預(yù) 冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病患者冠心病危險增加的機(jī)制 血脂代謝異常 血壓高 肥胖 胰島素抵抗二級預(yù)防高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓

22、比對照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%。高血壓作為冠心病危險因素的機(jī)制血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管張力小易合并其他危險因素不可調(diào)整的易患因素 家族史、年齡、性別其他易患因素 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格藥物治療在二級預(yù)防中的作用阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防中的價值阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定副作用小，價格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：粒細(xì)胞減少、出血 -腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防的應(yīng)用 -受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高

23、血壓、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。 早在溶栓時代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長期口服-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價值，可使再梗塞27%，總死亡率20-25%。Gotebory Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對照，隨訪時間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。國際心梗存活研究（ISIS-） 1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少-阻滯劑治療心梗病人的

24、臨床療效多個臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級預(yù)防治療（26項研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。26項研究綜合分析 p0.0001-阻滯劑N=10452對照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）26% 心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。 MERIT-HF臨床試驗(yàn)-

25、受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個月以上心功能分級為-級（NYHA分類）LVEF40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂克N=1990對照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%兩組不良反應(yīng)比較-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB

26、4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性、兒茶酚胺、心率減慢、收縮力、心室壁張力、舒張期灌注抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性、 VF閾值縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量、血壓、冠脈血流、心肌收縮力臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常-阻滯劑的禁忌癥 支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴(yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低血壓-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個體化應(yīng)

27、熟記-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用-阻滯劑不應(yīng)突然停藥-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種-阻滯劑無明顯差別不同-阻滯劑對心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5調(diào)脂藥物在冠心病二級預(yù)防中作用 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。 近幾年

28、流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50% TCTC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p0.001），總死亡率減少11%（p0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)他汀類對心血管作用效果重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計4S研究結(jié)果WOSCOPS研究CARE研究LIPTD研究調(diào)脂藥物對冠心病心肌梗塞二級預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作用：HDLLDL-C改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增

29、長和遷移危險分層 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:70mg/dL (20%) 考慮藥物選用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危險因子 可選:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險10-20%) 考慮藥物選用)中度危險 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危險因子(10年危險 10%)低度危險 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考慮藥物選用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基線LDL-C100mg/d