麻醉配合及手術(shù)監(jiān)護(hù)PPT課件

1、麻醉配合及手術(shù)監(jiān)護(hù)此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣。開始啦！請將手機調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！目 錄麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥常用麻醉方法、并發(fā)癥及配合麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測麻醉恢復(fù)期監(jiān)測與護(hù)理麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實驗室和特殊檢查病人體格與精神方面的準(zhǔn)麻醉前用藥目的及原則 麻醉前基本用物、設(shè)備的準(zhǔn)備及監(jiān)測儀器檢查常用麻醉方法、并發(fā)癥及配合局部麻醉 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉 全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 復(fù)合麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉硬膜外間隙阻滯麻醉蛛硬聯(lián)合阻滯麻醉 局部麻醉局部麻醉 概念 局部麻醉藥可逆性

2、地暫時阻斷外周神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，使相應(yīng)的外周神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 簡單地說, 就是應(yīng)用局部麻醉藥使麻醉作用局限于身體某一部分。 特點 操作容易 安全性大 經(jīng)濟(jì)簡便 術(shù)中病人清楚 術(shù)后病人恢復(fù)迅速廣義的局部麻醉： 1 表面麻醉 Surface anesthesia 2 局部浸潤麻醉 Local infiltration anesthesia 3 區(qū)域阻滯麻醉 Regional block 4 神經(jīng)阻滯麻醉 Nerve block 5 椎管內(nèi)麻醉 Intrathecal anesthesia 局部麻醉藥局部麻醉方法一、局部麻醉藥 根據(jù)它的藥理學(xué)特性，目前臨床上有如下幾項用途： 1、阻斷周

3、圍神經(jīng)局麻作用 2、心臟傳導(dǎo)阻滯抗心律失常作用 3、影響中性粒細(xì)胞抗炎作用 常用局麻藥普魯卡因 procaine, novocaine：現(xiàn)極少運用，一次使用限量1克。可用于全麻。丁卡因 tetracaine, dicaine, pontocaine：相對較少，主要用于表面麻醉。利多卡因 lidocaine, xylocaine：常用局麻藥。常用局麻藥布比卡因 bupivacaine, marcaine：常用局麻藥，主要用于神經(jīng)阻滯。羅哌卡因 ropivacaine, naropine：新型局麻藥，相對較貴，較常用。 1、毒性反應(yīng) 原因： (1)超量； (2)誤入血管； (3)吸收過快； (4)

4、體弱耐受性差； (5)代謝減慢。局麻藥不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中毒初為皮層抑制性通路受抑制，興奮性神經(jīng)元相對興奮，隨著加重，整個中樞被抑制。(2)心血管系統(tǒng)：植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接抑制和心血管、心肌傳導(dǎo)的直接抑制可導(dǎo)致心血管虛脫 。(3)呼吸系統(tǒng)：抑制表現(xiàn)。 1、毒性反應(yīng)處理(1)立即停止注射局麻藥(2)鎮(zhèn)靜，對癥處理(3)維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定(4)必要時機控呼吸2、過敏反應(yīng)極其少見以酯類為主Procaine皮試40%假陽性3、局部毒性反應(yīng)大量高濃度或化學(xué)污染的局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可引起神經(jīng)毒性反應(yīng)輕微的如腰麻后麻醉作用消退，但小便不能，即尿潴留，臨床歸納為副作用，其實是一種極輕微的

5、毒性反應(yīng)。嚴(yán)重者可產(chǎn)生神經(jīng)髓鞘變性4、高敏反應(yīng)病人個體對局麻藥的耐受有很大的差異。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥，或用量低于常用量或極量時，病人就發(fā)生毒性反應(yīng)的初期癥狀，應(yīng)考慮為高敏反應(yīng)。二、局部麻醉方法注意操作方法和適用范圍（一）表面麻醉概念：應(yīng)用滲透作用強的局麻藥直接作用于黏膜或皮膚，阻滯淺表神經(jīng) 末梢，產(chǎn)生麻醉作用。部位：眼、鼻腔、咽喉、氣管、尿道等。常用局麻藥：1%-2%的丁卡因，一次使用限量40mg。（二）局部浸潤麻醉概念：沿手術(shù)切口逐層依次注入局麻藥，而產(chǎn)生麻醉作用。 如：體表小的脂肪瘤切除。常用局麻藥：0.5% lidocaine限量10mg/kg（三）區(qū)域阻滯麻醉 概念：手術(shù)區(qū)四周和底部

6、注射局麻藥，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)神經(jīng)如單側(cè)的乳房切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)。常用局麻藥：0.5% lidocaine（四）神經(jīng)阻滯麻醉概念：局麻藥注射到神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍，暫時阻斷該神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用。1.頸叢阻滯解剖：由C1-4脊神經(jīng)前支組成，C1運動神經(jīng)，C2-4感覺神經(jīng)，每支出椎間孔從后方越過椎動靜脈向外，達(dá)橫突尖水平分為淺支和深支，在胸鎖乳突肌后連接形成頸神經(jīng)叢。解剖：淺支從胸鎖乳突肌后緣中點穿出向前形成頸前神經(jīng)，向下即鎖骨下神經(jīng)，向后上即耳大神經(jīng)，向后則為枕小神經(jīng)。深支分布于頸前和側(cè)方的深層組織中。1、頸叢阻滯適用范圍：頸部手術(shù)使用局麻藥：1% lidocaine，也可復(fù)

7、合0.25%bupivacaine或0.25% ropivacaine。頸淺叢阻滯：胸鎖乳突肌后緣中點，頸闊肌淺面。麻藥容量5-8ml。頸深叢阻滯：方法多樣，但禁忌同時進(jìn)行雙側(cè)頸深叢阻滯。并發(fā)癥 （1）誤入椎管內(nèi)； （2）局麻藥毒性反應(yīng)； （3）膈神經(jīng)阻滯； （4）喉返神經(jīng)麻痹； （5）Horner,s syndrome體位要求：2.臂叢神經(jīng)阻滯解剖：C5-8和T1脊神經(jīng)前支組成，每支從椎動脈后方穿出椎間孔，經(jīng)肌間溝向第一肋骨方向走行，在鎖骨上方第一肋骨面橫過進(jìn)入腋窩，在腋鞘內(nèi)向下走行。適用范圍：上肢手術(shù)麻醉，肌間溝徑路阻滯還適用于肩部手術(shù)。使用局麻藥：1% lidocaine，也可復(fù)合0.2

8、5%bupivacaine或0.25% ropivacaine。并發(fā)癥 （1）局麻藥中毒； （2）肌間溝徑路阻滯并發(fā)誤入椎管內(nèi)、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)麻痹、Horner,s syndrome ； （3）鎖骨上徑路阻滯刺破胸膜而發(fā)生氣胸。4、指趾根神經(jīng)阻滯支配神經(jīng)：左右掌側(cè)指神經(jīng)和左右背側(cè)指神經(jīng)。阻滯點：手指根部兩側(cè)或掌骨間。注意：指端缺血壞死。預(yù)防：局麻藥禁加腎上腺素，容量不能太大。 椎管內(nèi)麻醉 1、概念局麻藥注入椎管內(nèi)某一腔隙，使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。2、分類： 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 也稱腰麻 硬膜外阻滯骶管阻滯腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉3、 特點： 病人神志清楚鎮(zhèn)痛效果確切肌肉松弛

9、良好內(nèi)臟牽拉反應(yīng)不能消除1、椎管骨性解剖脊柱由頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎椎骨連接組成。脊柱有四個生理彎曲： 向前頸曲、腰曲 向后胸曲、骶曲椎管解剖2、椎管外軟組織由外而內(nèi)： 皮膚 皮下組織 棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶3 、脊髓、脊膜、空隙脊髓：成人與兒童下端止點不同。脊膜：由內(nèi)而外為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜 空隙：蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外腔 硬膜下腔1、麻醉藥的作用部位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外腔阻滯： 間接作用椎管內(nèi)麻醉的生理2 、阻滯作用和麻醉平面阻滯作用：交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)依次被阻滯?；謴?fù)順序則相反。麻醉平面：通過針刺皮膚測定痛覺消失的范圍。椎管內(nèi)麻醉的生理截斷性麻醉節(jié)段性麻醉

10、2 、阻滯作用和麻醉平面3 、椎管內(nèi)麻醉對生理影響對循環(huán)功能的影響：血壓、心率對呼吸功能的影響：對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：惡心、嘔吐、尿潴留蛛網(wǎng)膜下腔隙阻滯1、分類依給藥方式分為單次、連續(xù)，依給藥比重分為重比重、輕比重、等比重，依麻醉平面分為低平面、中平面、高平面（T4、T10）。2 、穿刺配合體位：側(cè)臥位、坐位 、俯臥位穿刺部位:腰23或腰34以下3、使用藥物普魯卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因 重比重腰麻所用的藥物及用量藥物 阻滯平面（mg）作用時間（分） T10 T8 T6丁卡因 10 12 14 90120布比卡因 7.5 9.0 10.5 90120利多卡因 50 60 70 3090

11、4、并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥血壓下降呼吸困難異感或出血惡心與嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿潴留背痛神經(jīng)損害：極為罕見感染：極為罕見5、腰麻適應(yīng)癥手術(shù)時間在23h內(nèi)的下腹部、下肢、盆腔、肛門和會陰外科手術(shù)麻醉。6、腰麻禁忌癥絕對禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、休克、穿刺部位或附近皮膚感染、敗血癥、脊柱外傷和結(jié)核、急性循環(huán)功能代償不全。相對禁忌癥：老年人、孕婦、高血壓、心臟病等循環(huán)代償能力可能下降者。硬膜外腔阻滯1、解剖和生理2、穿刺術(shù)體位：側(cè)臥位和坐位入路：正中和旁正中徑路判斷是否在硬膜外腔：阻力消失法、毛細(xì)管負(fù)壓法或懸滴法 2、穿刺術(shù)3、常用局麻藥和用藥方法 常用局麻藥：1.5%2%利多卡 因、0

12、.2%0.3%丁卡因、0.5%0,75%布比卡因、0.5%0.75%羅哌卡因4、并發(fā)癥早期并發(fā)癥：穿破硬脊膜、全 脊髓麻醉、置管并發(fā)癥、血壓下降和呼吸抑制、局麻藥毒性反應(yīng)、脊髓和神經(jīng)根損傷。術(shù)后并發(fā)癥： 硬膜外穿刺后頭痛：其臨床表現(xiàn)和 治療方法和腰麻后頭痛相 同。 硬膜外血腫：罕見，多見于凝血功 能障礙或應(yīng)用抗凝藥物的 病人。4、并發(fā)癥5、適應(yīng)癥適應(yīng)癥廣泛6、禁忌癥絕對禁忌癥：與腰麻相似，多了凝血功能障礙。相對禁忌癥：低血容量、慢性腰背痛、全身膿毒血癥、高血壓、心臟病等。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉 穿刺準(zhǔn)備全身麻醉1、全麻概念2、全麻實施： 準(zhǔn)備：人員、麻醉機、器具 誘導(dǎo)：方法、插管優(yōu)點 、 并發(fā)癥

13、維持：三種方法3、麻醉深度判斷：術(shù)中知曉、指標(biāo)4、全麻并發(fā)癥防治：呼吸、循環(huán)、 肌肉代謝概念麻醉藥經(jīng) 呼吸道、靜脈、肌肉進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、痛覺消失、遺忘、反射抑制 、肌肉松馳 全身麻醉實施全身麻醉用藥 全身麻醉實施麻醉準(zhǔn)備麻醉器械: (1) 麻醉機 (2)氣管插管器具 (3)輔助器具麻醉實施 麻醉誘導(dǎo) 氣管插管術(shù) 麻醉維持 麻醉蘇醒 氣管拔管術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 一、器械準(zhǔn)備（一）麻醉機功能1） 供氧2）吸入麻醉藥3）人工呼吸主要結(jié)構(gòu)：（1）氣源 氧氣(oxygen)3.54kg/cm2、 氧化亞氮(Nitrous oxide) 空氣(Air)氣源氣體壓力表（2）

14、麻醉藥物蒸發(fā)器sevoflurence isoflurenceenflurence（3）呼吸環(huán)路系統(tǒng)： 無重復(fù)吸入系統(tǒng) 呼出氣體完全排除回路外 優(yōu)點:呼氣阻力小; 吸入濃度易控制; 適用小兒麻醉呼吸環(huán)路重復(fù)吸入系統(tǒng)（了解）循環(huán)緊閉式半緊閉式 半開放式4)CO2吸收裝置麻醉面罩 螺紋管喉鏡氣管導(dǎo)管管芯吸引管 鼻、口咽通氣道氣管插管用物麻醉面罩螺紋管(彈性管)喉鏡 插管鉗鼻、口咽通氣道粘膜收縮劑鼻腔插管器具二、全身麻醉的實施（一）全麻誘導(dǎo)（期）接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失的過程，大部分情況下需進(jìn)行氣管插管1、全麻誘導(dǎo)的方法1）吸入誘導(dǎo)法開放點滴法面罩吸入誘導(dǎo)法2）靜脈誘導(dǎo)法3）復(fù)合誘導(dǎo)法面罩

15、吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法：快、適、無污染 循環(huán)干擾大復(fù)合誘導(dǎo)法2、氣管內(nèi)插管術(shù)（麻醉）定義：將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到患者氣管內(nèi)。 1）氣管插管的優(yōu)點：（1）便于氣道管理（2）便于控制呼吸（3）便于吸入麻醉藥應(yīng)用2）氣管插管適應(yīng)癥:（1）適用于所有需要手術(shù)患者（2）頭面部手術(shù)，困難氣道，危重病人，胸腔內(nèi)、上腹部手術(shù)（3）危重病人需呼吸機治療3）氣管插管的方法（1）經(jīng)口腔明視插管（2）經(jīng)鼻腔明視插管（盲探） (3)支氣管插管(雙腔氣管導(dǎo)管插管術(shù))氣管插管體位 經(jīng)口明視氣管插管術(shù)鼻腔插管插入導(dǎo)管的深度(成人)經(jīng)口1822cm 導(dǎo)管ID 女7.07.5 男7.58.0 經(jīng)鼻2426cm 導(dǎo)管ID

16、 6.57.54）導(dǎo)管的確認(rèn)（1）壓胸有氣流（2）人工呼吸，胸壁對稱起伏， 呼吸音清晰（3）吸氣、呼氣管壁的變化（4）自主呼吸時氣囊有張縮（5）呼末CO2波形5)氣管插管并發(fā)癥（1）誤入食道，導(dǎo)致缺氧（2）喉及聲門痙攣、水腫（3）損傷口、鼻、咽出血牙齒 脫落和損傷喉返神經(jīng)損傷(聲嘶)下頜關(guān)節(jié)脫位 環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位(聲嘶) 氣管粘膜壞死(慢性肉芽腫) 氣管破裂(4)氣道梗阻或通氣不足 術(shù)中導(dǎo)管扭曲或阻塞，導(dǎo)管過深或過淺(5)心血管副反應(yīng)（二）全麻維持（了解）1、吸入麻醉藥維持N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥混合吸入-肌松藥O2-揮發(fā)性麻醉藥吸入-肌松藥2、全憑靜脈麻醉藥維持靜脈全麻藥-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-肌松藥

17、3、靜吸復(fù)合麻醉維持吸入麻醉藥-靜脈麻醉藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）-肌松藥4、聯(lián)合麻醉全身麻醉藥-區(qū)域阻滯麻醉（椎管內(nèi)麻醉、臂叢） -肌松藥（三）麻醉深度判斷臨床指標(biāo)及體征（Guedel)腦電圖（幅度）雙頻指數(shù)（頻率、幅度）誘發(fā)電位監(jiān)測分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期嗆咳、氣道阻力、喉痙攣血壓心率睫毛 (-)流淚(+)眼瞼(+)吞咽(+)分泌物手術(shù)麻醉期氣道阻力刺激無變化眼瞼(-)眼球固定刺激無動分泌物(-)深麻醉期膈肌呼吸淺快呼吸血壓瞳孔散大對光反射(-)麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中知曉（名詞解釋）無痛或有痛、肌肉松馳、意識存在(記憶或回憶)（四）全麻并發(fā)癥及防治 （結(jié)合后章節(jié)麻醉恢復(fù)期相關(guān)內(nèi)容）1、反流及誤吸

18、防治：禁食(68h )、禁飲(24h)抗酸藥促胃動力藥胃腸減壓、吸引急診飽胃病人采用清醒插管或快速誘導(dǎo)插管（Sillicks法）2、呼吸道梗阻1）上呼吸道梗阻 舌后墜、分泌物、喉頭水腫、痙攣2）下呼吸道梗阻 喉以下氣道： 導(dǎo)管扭折、氣管堵塞、支氣管痙攣3、通氣量不足: 1）呼吸肌肌力恢復(fù)不充分 殘余肌松作用 2）呼吸中樞抑制 全麻藥物的呼吸抑制作用： 頻率 幅度4、低氧血癥原因：1）麻醉機故障、氧供應(yīng)不足、導(dǎo)管位置異常、氣道梗阻2）彌散性缺氧3）肺不張4）誤吸5）肺水腫5）低血壓或高血壓6）心律失常7）惡性高熱防治：易患人群：先天性骨骼、肌肉疾?。易迨罚┞樽硭幈苊庥苗昴憠A、吸入麻醉藥、氯胺

19、酮特效藥：丹曲林（Dentrolene)麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測基本監(jiān)測 （一）循環(huán)功能監(jiān)測 血壓監(jiān)測 脈搏監(jiān)測 頻率 強弱 節(jié)律心電圖監(jiān)測儀 心電圖 直接法 適用于出血多、手術(shù)時間長、 血壓易于急劇波動、危重病人的手術(shù)間接法 無創(chuàng)監(jiān)測 易干擾標(biāo)P波明顯心律失常胸ST段心肌缺血目前采用CM5導(dǎo)聯(lián)麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測基本監(jiān)測 （二）呼吸功能監(jiān)測 SPO2 脈率、設(shè)置報警 呼氣末CO2分壓（了解） 麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測基本監(jiān)測 （三）其他監(jiān)測 尿量 每小時尿量 心血管手術(shù) 顱腦手術(shù) 危重病人 長時間手術(shù)病人 少尿成人尿量0.5ml/(kg.h),小兒0.8ml /(kg.h) 警惕防出現(xiàn)腎

20、功不全 了解腎臟的灌注并間接反映內(nèi)臟器官的灌注麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測基本監(jiān)測 （三）其他監(jiān)測 體溫 中心體溫測量部位 鼻咽部 鼓膜 食管 直腸 警惕：防止低體溫及惡性高熱 調(diào)控方法 （見圖片詳解） 室內(nèi)溫度調(diào)節(jié) 麻醉機呼吸回路加溫加濕 輸血輸液加溫器等 大腦溫度內(nèi)臟溫度手術(shù)室的保暖設(shè)備加熱毯手術(shù)室的保暖設(shè)備充氣升溫儀手術(shù)室的保暖設(shè)備嬰兒輻射保暖臺手術(shù)室的保暖設(shè)備輸血輸液加溫器液體恒溫箱麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測基本監(jiān)測 （四）ASA的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 基本監(jiān)測要求 基本監(jiān)測項目 麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測特殊監(jiān)測 心功能、血紅蛋白、麻醉深度等（了解）麻醉恢復(fù)期監(jiān)測與護(hù)理麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和治療

21、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和處理神志觀察體溫監(jiān)測麻醉恢復(fù)期是指終止麻醉藥物的給予到麻醉作用消失這段時期全身麻醉恢復(fù)期分四個時相 1）麻醉深度的減淺，感覺和運動功能的逐步恢復(fù) 2）出現(xiàn)自主呼吸 3）呼吸道反射恢復(fù) 4）清醒麻醉恢復(fù)期麻醉恢復(fù)的程度取決因素 血藥濃度吸入麻醉的蘇醒速度 MAC清醒值 病人對外界語言刺激有反應(yīng)靜脈麻醉蘇醒時間 給藥劑量和時間 藥物脂溶性 藥物在體內(nèi)的滅活麻醉恢復(fù)室病人交接 病人術(shù)前病史和并存疾病 麻醉手術(shù)情況 其它異常情況入恢復(fù)室病人 病人控制或扶助呼吸 吸氧 監(jiān)測并記錄生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）氣管插管困難術(shù)前飽胃休克昏迷麻醉恢復(fù)室的監(jiān)測和護(hù)理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 呼吸頻率 潮氣量 每分通氣量 血氣分析 血氧飽和度 呼吸的通暢程度 病人皮膚、黏膜顏色麻醉恢復(fù)室的監(jiān)測和護(hù)理恢復(fù)早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及護(hù)理 （ 一）通氣不足 表現(xiàn)：呼吸頻率慢、潮氣量低、呼吸淺快 SpO245mmHg 最大吸氣負(fù)壓20mmHg 原因：麻醉藥和肌肉松弛藥的殘余作用 胸部活動受限 疼痛 呼吸道阻塞 措施：扶助呼吸、控制呼吸、拮抗藥麻醉恢復(fù)室的監(jiān)測和護(hù)理（二）呼吸道梗阻（圖片詳見全麻并發(fā)癥) 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 呼吸道分泌物、嘔吐物、血液、膿液阻塞氣道 最有效措施 處理原則 舌后墜上呼吸道分泌物聚積咽或喉梗