一例極低出生體重兒護理查房課件(PPT 56頁)

1、極低出生體重兒護理查房 第1頁，共56頁。第2頁，共56頁。 病 例 摘 要 第3頁，共56頁。一、病例摘要 1、簡要病史： 患兒，男，30分鐘，系G1P1，胎齡28+2周，于2008年2月10日0時5分于婦產(chǎn)科順產(chǎn)勉出，出生時臍帶繞勁2周，體重1.25kg,于1：00時收兒科NICU住院，入院后患兒呼吸淺促，不規(guī)則，且頻繁出現(xiàn)呼吸暫停，于2月17日開始呼吸暫停次數(shù)減少，2月26日未出現(xiàn)呼吸暫停。于2月10日開始出現(xiàn)新生兒硬腫，2月13日硬腫消退。2月12開始出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，2月18日黃疸消退。第4頁，共56頁。一、病例摘要 2、入院時查體：體溫不升，HR122次/分，R45次/分，體

2、重1.25Kg，反映低下，哭聲低微。早產(chǎn)兒貌。前囟1.02.0cm，平軟。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。頭罩吸氧下，口唇有輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音減弱，無干濕羅音。四肢肌張力低下。3、入院診斷： 極低出生體重兒第5頁，共56頁。二、主要輔助檢查及結果1、（2008-2-10）血常規(guī)：白細胞 （WBC） 13.4109/L 紅細胞 （RBC） 4.31012/L 血紅蛋白（HGB） 164g/L 血小板 （PLT） 229109/L第6頁，共56頁。二、主要輔助檢查及結果2、（2008-2-10）血生化：鉀 （ K ） 6.63mmol/L 鈣 （Ca ） 1.76mmol/L

3、二氧化碳結合力 18.1mmol/L 總蛋白 （TP ） 34.9g/L 白蛋白 （ALB） 21.2g/L 球蛋白 （GLB） 13.7g/L G-6-PD 4988mmol/L3、大小便常規(guī)未見異常。第7頁，共56頁。三、治療原則1、成立特醫(yī)特護小組，置暖箱保護性隔離；2、保暖、復溫；3、維持正常呼吸，抗感染，預防顱內(nèi)出血；4、合理喂養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持治療；5、病情穩(wěn)定后予以康復治療。第8頁，共56頁。護 理 評 估 第9頁，共56頁。一、健康史：患兒系G1P1，胎齡28+2周，出生體重為1.25Kg，于2008年2月10日0時5分在本院婦產(chǎn)科順產(chǎn)娩出。生后1分鐘、5分鐘Apgar評分均評1

4、0分。大小便未排，未開奶。否認“肝炎”、“結核”等傳染病接觸史，其母否認妊娠期病毒感染史，及放射性物質接觸史，否認妊娠后期高血壓病史。第10頁，共56頁。二、癥狀及體征：早產(chǎn)兒貌，全身皮膚紅潤，薄嫩。耳廓軟骨缺乏。雙肺呼吸音淺弱，無羅音。四肢肌張力低下，指（趾）甲未達到指（趾）端，足底光滑，紋理少于1/3。握持反射與擁抱反射減弱，吸吮反射與覓食反射未引出。雙側睪丸未降至陰囊。第11頁，共56頁。三、輔助檢查1、血生化：2008-2-10二氧化碳結合力、總蛋白、白蛋白、球蛋白均下降。2、膽紅素：2008-2-12皮測指數(shù)升高：頭17.4，面16.2，胸15.6，予單面光療退黃。2008-2-15

5、血總膽紅素218.8mol/L，間接膽紅素189.70mol/L。2008-2-19復測：皮測指數(shù)：頭9.4， 面12.4，胸11.6，皮膚黃染消退，停止光療。2008-2-21復查：血總膽紅素170.9mol/L，間接膽紅素157.50mol/L。第12頁，共56頁。三、輔助檢查3、2008-2-15血常規(guī)：新生兒于生后5-6天 ，粒細胞比例與淋巴 細胞比例基本相等，而此時患兒的淋巴細胞比例升高，粒細胞比例降低。血生化：血糖下降。4、2008-2-27 血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）94g/L，紅細胞（RBC）2.431012/L，紅細胞壓積（HCT）24.7%。但患兒全身皮膚紅潤，無面色蒼白及

6、四肢甲床發(fā)白。血生化：總蛋白、白蛋白、球蛋白均降低。 第13頁，共56頁。四、社會心理狀態(tài)極低出生體重兒死亡風險高，住院時間長，經(jīng)濟負擔重，家長擔心費用及患兒病情的預后問題。第14頁，共56頁。護理診斷及問題一、氣體交換受損：與呼吸器官發(fā)育不成熟，表面活性物質缺乏有關。由于患兒呼吸中樞未發(fā)育成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。且肺泡表面活性物質缺乏，易發(fā)生肺透明膜病。二、低體溫：與體溫調節(jié)功能不完善，產(chǎn)熱少、散熱多有關。早產(chǎn)兒體溫調節(jié)功能不完善，棕色脂肪含量少，提表面積相對較大，皮下脂肪少，或者保溫不及時，造成產(chǎn)熱少、散熱多，易發(fā)生低體溫。三、營養(yǎng)失調：與吸吮、吞咽、消化、吸收功能差有關。早

7、產(chǎn)兒吸收力弱，吞咽功能差，賁門括約肌松弛，胃容量小，也易引起溢奶及嗆奶。各種消化酶不足，膽酸分泌少，消化吸收功能差。因此，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，營養(yǎng)缺乏。 第15頁，共56頁。護理診斷及問題四、潛在并發(fā)癥1、顱內(nèi)出血-由于早產(chǎn)兒（尤其出生體重1500g，胎齡32周的早產(chǎn)兒）腦室管膜下存在著發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致腦室內(nèi)出血。早產(chǎn)兒發(fā)生腦室周圍腦實質出血性壞死，以后形成周圍白質軟化。死亡率高。2、水-電解質平衡失調：與急性腎衰竭有關。3、醫(yī)院感染：與早產(chǎn)兒抵抗里低下有關。五、家屬焦慮：與知識缺乏，擔心費用及預后有關。第16頁，共56頁。預期目標1、維持患兒有效呼吸。2、患兒體溫在12-2

8、4小時內(nèi)恢復正常，皮膚完整性保持良好，硬腫逐漸消失。3、補充集體營養(yǎng)所需能量，體重增長滿意。4、住院期間不發(fā)生院內(nèi)感染。5、不發(fā)生嚴重的顱內(nèi)出血，無異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。6、仔細觀察病情變化，出現(xiàn)黃疸予以及時治療，不發(fā)生核黃疸。7、水-電解質、酸堿失衡得到糾正并維持正常。8、通過各種渠道為患兒籌集醫(yī)療費，減輕和消除家長的顧慮。第17頁，共56頁。護 理 措 施 第18頁，共56頁。護理措施新生兒的基礎護理： 一、維持患兒正常呼吸功能 二、維持患兒正常體溫三、保證營養(yǎng)的供給 四、預防顱內(nèi)出血五、預防核黃疸 六、維持水.電解質酸堿平衡七、保護性隔離八、早期發(fā)展性照顧第19頁，共56頁。新生兒的基礎護理

9、：1個人衛(wèi)生2眼部護理，口腔護理，臍部護理，臀部護理，全身皮膚護理3.臍部護理：臍帶脫落前若無滲血不宜任意解開包扎，保持敷料干燥，避免被尿液污染，一旦污染應及時更換，臍帶脫落后，臍窩有滲出可涂75酒精，保持干燥，有膿性分泌物可用3過氧化氫清潔，然后用0.3碘伏消毒.第20頁，共56頁。一、維持患兒正常呼吸功能1.密切觀察病情變化,每小時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血氧飽和度.早產(chǎn)兒由于缺乏肺泡表面活性物質,以及呼吸中樞發(fā)育不完善,極易發(fā)生呼吸暫停,一旦患兒呼吸減慢血氧飽和度下降的趨勢,即予物理刺激,促使其自主呼吸恢復,頻繁呼吸暫停時遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑.呼吸暫停時最常見的物理刺激:拍打足底,托背呼吸

10、.放置水囊墊等方法,幫助早產(chǎn)兒恢復規(guī)律的自主呼吸,第21頁，共56頁。一、維持患兒正常呼吸功能該患兒于2月10號1:00入院,當時呼吸淺促,呼吸不規(guī)則,3:00就出現(xiàn)間斷的呼吸暫停伴顏面及口唇發(fā)紺.15:00開始出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停,最高每天達到24次持續(xù)至入院后第八天.第九天開始呼吸暫停次數(shù)開始減少,至第十一天的時候呼吸暫停次數(shù)減少到每天五次.第十五天的時候患兒開始間斷發(fā)生呼吸暫停.但顏面及口唇仍輕度發(fā)紺.這種長時間持續(xù)性的呼吸暫停經(jīng)物理刺激后患兒均能自行緩解.嚴重呼吸暫停的時候就必須采用新生兒心肺復蘇法.第22頁，共56頁。一、維持患兒正常呼吸功能2.采用正確的給氧方法給氧嚴格遵循早產(chǎn)兒的給

11、氧原則:以最低的氧流量和氧濃度滿足患兒對氧氣的需要.該患兒兒于2月10日起至2月16日都是予以箱內(nèi)持續(xù)中流量吸氧,新生兒若吸氧濃度過高持續(xù)時間過長,可引起視網(wǎng)膜病變或眼睛晶狀體后纖維增生致失明,所以自2月16日至2月26日期間在患兒出現(xiàn)呼吸暫停的時候才予以間斷箱內(nèi)吸氧.若患兒出現(xiàn)嚴重的呼吸暫停,就必須用復蘇囊加壓吸氧,必要時予氣管插管.第23頁，共56頁。一、維持患兒正常呼吸功能3.加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑定時為患兒拍背吸痰.早產(chǎn)兒咳嗽反射較弱,粘液在氣管內(nèi)不易咳出,引起呼吸道阻塞,應及時吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.吸痰時要根據(jù)年齡、分泌物性質不同,選擇不同規(guī)格的吸痰

12、管,還要按年齡調節(jié)吸引器的負壓,抽吸時動作要輕柔迅速并間歇進行,以免損傷呼吸道粘膜和發(fā)生缺氧,操作時應注意患兒的呼吸情況,若有病情變化,立即停止. 第24頁，共56頁。一、維持患兒正常呼吸功能早產(chǎn)兒出生72小時內(nèi)應盡量不吸痰,以避免肺泡內(nèi)表面活性物質的丟失,減少對患兒不必要的刺激,需要吸痰時先吸口腔分泌物,更換吸痰管再吸鼻腔分泌物,呼吸道分泌物呈血性的時候,遵醫(yī)囑正確使用止血藥,觀察藥物的療效.第25頁，共56頁。二、維持患兒正常體溫 第26頁，共56頁。第27頁，共56頁。二、維持患兒正常體溫 紅外線輻射臺下入院處置:開啟輻射臺電源開關,預熱柔軟嬰兒服,設定輻射臺溫度360C,輻射臺傳感器探

13、頭緊貼皮膚,防止松脫及燙傷,每小時測體溫,當體溫升至350C,移至暖箱內(nèi)復溫,該患兒1:00入院時體溫不升,置輻射臺以后3:00體溫35.80C后移置暖箱.第28頁，共56頁。二、維持患兒正常體溫1.暖箱復溫:首次設定箱溫為320C,該患兒住院第一周箱溫調節(jié)在340C-360C,濕度維持在55-65，第二周箱溫調節(jié)在330C -350C,濕度不變,第三周至第四周隨日齡及體重的增加逐漸降低箱溫,患兒體溫維持在360C-36.50C,體溫未正常前,每小時記錄一次,體溫正常后,改4小時測量體溫一次,該患兒在入院后第七個小時就因低體溫出現(xiàn)新生兒硬腫,經(jīng)過上述復溫處理,2月13日硬腫消退.第29頁，共5

14、6頁。二、維持患兒正常體溫2.接觸患兒所有物品均經(jīng)消毒后專用,暖箱固定專用,每周更換1-2次,箱內(nèi)物品盡量使用高壓滅菌處理,暖箱內(nèi)濕化用無菌純凈水,每班更換.3.各項治療,護理操作集中進行,盡量減少侵入性操作,并注意皮膚粘膜的保護,做好新生兒護理,除稱體重外,一切操作均在暖箱內(nèi)進行.第30頁，共56頁。第31頁，共56頁。第32頁，共56頁。第33頁，共56頁。三、保證營養(yǎng)的供給早產(chǎn)兒吸吮力弱,吞咽功能差,賁門括約肌松弛,胃容量小易引起溢奶及嗆奶,各種消化酶不足,膽酸分泌少,消化吸收功能差,因此容易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和營養(yǎng)缺乏第34頁，共56頁。三、保證營養(yǎng)的供給1.合理喂養(yǎng):由于缺乏母乳喂養(yǎng)條件,

15、給予該患兒早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng),于出生后第八個小時開始予以糖水微量喂養(yǎng),因患兒吸吮差,如出生后第十七個小時給置胃管予以鼻飼開奶,奶量為2ml/2h,開奶以后患兒無腹脹,回抽胃管有少許殘奶,以后每日奶量增加,遵循緩慢少量的原則:29周的時候奶量增至5-6 ml/次,30周的時候奶量增至12 ml/次,31周的時候奶量增至15-16 ml/次,32周的時候奶量增至20 ml/次,當患兒胎齡達到32周時,我們開始有計劃的逐步訓練其吸吮力,從全鼻飼法改為部分鼻飼法而逐步過度到自行吸吮.在非喂養(yǎng)期間,患兒覺醒期內(nèi),使用安慰奶嘴訓練吸吮能力.3月8日開始患兒首次自行吸吮, 吸吮有力,未見嘔奶.第35頁，共56頁

16、。三、保證營養(yǎng)的供給每次鼻飼喂奶前應回抽胃內(nèi)殘留量,若奶量在10 ml/次,殘留量1 ml/次,即予減量喂養(yǎng),若奶量在10 ml/次以上,胃內(nèi)殘留量超過25,即予減量喂養(yǎng),若出現(xiàn)嘔吐,腹脹或胃出血,應及時通知醫(yī)生處理,在置管期間注意防止管到脫出,置管期間一般為7-10天.第36頁，共56頁。第37頁，共56頁。三、保證營養(yǎng)的供給2.經(jīng)口喂養(yǎng)熱量不足，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)補充，為保證營養(yǎng)輸入，防止穿刺對患兒刺激，住院期間予以留致針置管，所有液體均經(jīng)輸液泵勻速泵入。3.每日測體重：以評價患兒的營養(yǎng)狀況，入院時體重1.25kg，第四日體重下降至1 kg，2月20日體重恢復至1.2 kg,2月20日至3月

17、7日體重己增至1.6 kg.第38頁，共56頁。 四、預防顱內(nèi)出血 第39頁，共56頁。四、預防顱內(nèi)出血 1.頭部制動,盡量少搬動頭部,患兒活動過多或哭吵時給予奶嘴安慰或背部撫摸.各項護理操作集中進行,動作輕柔迅速.2.遵醫(yī)囑使用止血藥,入院即肌肉注射維生素K1,每日一次,連用三天,3.注意觀察患兒神志,瞳孔,肌張力及囟門張力等改變,異常情況及時報告醫(yī)生及時處理.第40頁，共56頁。早產(chǎn)兒肝功能不成熟,肝葡萄糖醛酸轉換酶不足,而產(chǎn)生病理性黃疸,病理性黃疸可引起中樞系統(tǒng)受損,產(chǎn)生膽紅素腦病即核黃疸,而致死亡致殘.五、預防核黃疸第41頁，共56頁。第42頁，共56頁。五、預防核黃疸1.密切觀察黃疸

18、的進程,定時經(jīng)皮測膽紅素,當經(jīng)皮膽紅素值超過8mg/dl,給予藍光照射,藍光照射時盡量裸露皮膚,單面光療每1-2小時翻身一次,該患兒2月12日經(jīng)皮測膽紅素值異常,即予單面光療,間斷照射,于2月18日黃疸消退.2.促進患兒胎糞排泄,減少膽紅素“腸肝循環(huán)”,如患兒胎糞排出延遲,遵醫(yī)囑給予生理鹽水清潔灌腸.第43頁，共56頁。第44頁，共56頁。六、維持水.電解質酸堿平衡1.遵醫(yī)囑正確使用利尿,脫水藥,觀察藥物的療效.2.正確記錄24小時尿量:用集尿袋套住患兒陰莖,若無法接尿袋,患兒尿布稱量,以準確計算大小便(1兩=50 ml),少尿時應通知醫(yī)生.3.嚴格控制好輸液速度,保證液體24小時均勻輸入.4

19、.隨時監(jiān)測生化指標 5.觀察患兒反應,皮膚色澤,硬腫,水腫轉歸情況. 第45頁，共56頁。七、保護性隔離1.所有醫(yī)護人員操作前均用消毒液消毒雙手.2.患兒用物專用,對不能專用物品須消毒后再使用.3.暖箱固定專用,每周更換2次,使用中的暖箱每班用消毒液抹表面一次,暖箱內(nèi)濕化水采用無菌純化水,每班更換.4.嚴格執(zhí)行各項無菌操作.第46頁，共56頁。八、早期發(fā)展性照顧1.創(chuàng)造適宜環(huán)境,保持病房適宜的溫度和濕度,保持病室寧靜,避免噪聲,定期播放輕音樂(每次5分鐘,每天一次)2.給予適宜的體位,采取俯臥位,抬高肩部,以保持呼吸道通暢.3.體重大于1500g后每日撫觸2次.4.操作過程中于嬰兒交談.5.根據(jù)日齡的增長,逐步給予晝夜交替變化的環(huán)境.第47頁，共56頁。護理評價1.患兒入院后第6天由持續(xù)箱內(nèi)吸氧改間斷吸氧,第16日停吸氧后雙肺呼吸音清晰,對稱,呼吸平穩(wěn),面色紅潤,通過嚴格的呼吸道管理,現(xiàn)已能完全脫氧呼吸.2.體溫于入院后3小時即恢復正常,在整個過程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi),23小時后硬腫開始消退,住院72小時后硬腫完全消退.第48頁，共56頁。第49頁，共56頁。護理評價3.經(jīng)過有計劃的合理喂養(yǎng)及靜脈營養(yǎng),患兒體重增長滿意,吸吮好,3月11日體重達1.7 kg,入院后的第27天可自行吸吮,分次完成奶量.4.保護性