抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價文檔資料

1、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網之用藥合理性評價文檔資料合理用藥評價的主要內容基于兩個方面：適應癥有無指征應用抗菌藥物藥物應用藥物品種選擇是否正確 給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數、溶媒、 用藥途徑、療程、更換藥物、聯合 用藥 手術患者：術前、術中、術后 “抗菌藥物合理使用”的評價依據抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（38號文）-2009.03抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物預防性應用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基 本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分

2、 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經驗性抗菌治療原則衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(38號文)以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制適應癥-治療用藥指征治療用藥有指征： 診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物 診斷依據：患者的癥狀、體征 實驗室檢查結果（血、尿常規(guī)等） 影像學檢查 由真菌、結核和非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。治療用藥無指征

3、： 缺乏細菌感染證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物非細菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）肝炎、心肌炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎（小兒麻痹）、前庭神經（元）炎（流行性眩暈） ：病毒感染類風濕性關節(jié)炎：自體免疫性疾病過敏性鼻炎：過敏性疾病淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾病： 滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）適應癥-預防用藥指征 非手術患者抗菌藥物的預防性應用（原則）用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于

4、循證醫(yī)學證據。應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染。應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。適應癥-預防用藥指征以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物： * 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病； * 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質 激素等患者； * 留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括 氣管插管或氣管切口）患者。 * 冠心

5、病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織 損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染 的炎癥性病變（寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及 其它與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）適應癥-預防用藥指征 手術患者(圍手術期)抗菌藥物的預防性應用（原則）主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術部位細菌污染機會和程度、手術持續(xù)時間、手術創(chuàng)傷程度和后果嚴重程度等等，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。切口類型標準描述預防用藥指征類清潔手術手術未進入炎癥

6、區(qū)未進入呼吸、消化及泌尿生殖道閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者一般不使用抗菌藥物，除非有以下指征 使用人工材料或人工裝置的手術手術時間長、創(chuàng)傷大、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、眼球、門脈高壓癥手術）病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）類清潔/污染手術手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術需要預防性使用抗菌藥物切口類型標準描述預防用藥指征類污染手術新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域胃腸道內容有明顯溢出污染術中無菌技術有明顯缺陷 (如開胸心臟按壓） 需要預防性使用抗菌藥物

7、類污穢/感染手術已失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術已有臨床感染或臟器穿孔的手術 屬于治療性用藥嚴格控制清潔手術圍術期抗菌藥物使用：預防用藥比例：不超過30%預防用藥時間：控制在術前(剖宮產手術除外)預防用藥療程：不超過24h嚴格控制用藥指征：明確了不使用抗菌藥物的手術2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定原則上不宜使用抗菌藥物的清潔手術：1、腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2、甲狀腺手術3、乳腺疾病手術4、頸動脈內膜剝脫術5、顱骨腫物切除手術6、關節(jié)鏡檢查手術7、經血管途徑介入診斷手術8、白內障手術嚴格控制清潔手術的預防用藥 選擇哪種抗菌藥物？ 感染部位的常見病原學-流行病學資料、 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥

8、物（抗菌譜） 耐藥性 組織穿透性 安全性 經濟性（費用） 特殊人群藥物應用-藥品的選擇藥物應用-藥品的選擇感染部位的常見病原學急性細菌性咽炎及扁桃體炎- -溶血性鏈球菌感染支氣管擴張合并感染-最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）-病原菌80%以上為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等細菌性腦膜炎及腦膿腫-不同年齡段和誘發(fā)因素的細菌性腦膜炎患者的病原菌不同腹腔感染-通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染適應癥-藥品的選擇未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染

9、部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。前列腺：氟喹酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、SMZ/TMP在前列腺液組織中可達有效濃度血腦屏障：多數抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性較高、非極性、蛋白結合率低者易通過血腦屏障炎癥時血腦屏障通透性可增加骨組織：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素、利奈唑胺、替考拉寧等少數藥物可在骨組織中達到有效濃度體內特殊生理屏障胎盤屏障：幾乎所有抗

10、菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)在妊娠期應避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平、利巴韋林腦脊液濃度及主要的藥理特點藥物腦脊液/血液濃度（）腦脊液濃度達到治療作用蛋白結合率(%)頭孢吡肟1020頭孢噻肟1030-51頭孢他啶20-4010頭孢曲松8-1685-95亞胺培南8.5(可能抽搐）15-25美洛培南212萬古霉素7-14MIC0TMICConcentrationTime (hours)MIC（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.

11、56內酰胺類3g q24h及1g q8h給藥后藥時曲線1g,q8h3g,q24h時間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化相同劑量下，增加給藥次數，延長靜脈滴注時間藥物應用-溶劑 按藥物特性選擇NS、GS、GNS等 藥物應用-給藥途徑 參照說明書（病情緩急、用藥目的、藥物性質等）輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥，好轉后可改口服局部用藥應盡量避免（容易產生過敏、耐藥等問題）全身感染僅限于少數情況可局部使用，如CNS鞘內注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用藥物應用-給藥途徑手術預防用抗菌藥物多采用靜脈途徑一般靜脈滴注速度應

12、在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時以上）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效，不予提倡局部用抗生素應注意不良反應藥物應用-用藥療程抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般抗感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預防用藥時間不宜過長（流腦流行期、風濕熱等的預防）藥物應用-用藥療程手術預防用藥短程使用，一般單次即可手術短程預防用藥的優(yōu)點 減少藥物不良反應 細菌不易產生耐藥菌株 不易引起菌群失調 減輕病人負擔 有效利用資源減少浪費 減輕醫(yī)護工作量藥物應用-更換藥品更換

13、藥品應根據臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程藥物應用-聯合用藥抗菌藥物聯合用藥指征（指導原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌病藥物應用-聯合用藥 聯合用藥的藥物選擇；宜選有協同和相加作用藥物如 - 內酰胺類與氨基糖苷類聯合 注意聯合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量 通常采用2

14、種藥物聯合，3種及3種以上聯合僅用于結 核等個別情況藥物應用-圍手術期預防使用-術前應在手術開始前0.52小時內給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時），血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度細菌進（侵)入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前2hr給藥）屬無的放矢，過晚給藥（手術開始后或術后給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥類切口手術開始前0.52h內應用藥一次藥物應用-圍手術期預防使用-術前一般眼科手術術前一天使用抗菌藥物滴眼劑剖宮產應夾住臍帶后給藥或在手術開始前0.52小時內給藥結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道（需用者）：術前一

15、天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用34次即可，不宜連用3天或3天以上藥物應用-圍手術期預防使用-術中要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時術中追加：若手術超過3小時或失血超過1500ml，常用的-內酰胺類抗生素半衰期短，多為12小時，應再給第2個劑量（術中追加）。使用半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無需補充給藥（術中無需追加）藥物應用-圍手術期預防使用-術后抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無需繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用12次，不超過24小時

16、。術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果。術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后用藥可適當延長感染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價合理用藥評價的主要內容基于兩個方面：適應癥有無指征應用抗菌藥物藥物應用藥物品種選擇是否正確 給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數、溶媒、 用藥途徑、療程、更換藥物、聯合 用藥 手術患者：術前、術中、術后 合理用藥評價中的一些問題基本概念混亂不清；對有無用藥指征（適應癥）的判斷有誤 感染：指有無被細菌感染的病變 感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風 、感 染性心

17、內膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、 骨髓炎（癌、過敏反應、感冒、紅斑狼瘡等由病 毒或其他原因引起的疾病，不是細菌感染診斷）治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預防用藥：是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）合理用藥評價中的一些問題評價標準偏離原則或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習慣為準治療與預防用藥方案以醫(yī)師習慣為準，評價較為寬泛，不符合原則規(guī)定 藥物選擇評價向醫(yī)生的用藥習慣傾斜、遷就護士工作習慣 安排 用法用量不按說明書指導使用 藥物特征了解不足、掌握不牢，違背藥物的PK/PD原則 藥師未嚴格按照“處方管理辦法”審方 合理用藥評價中的一些問題圍手術期預防

18、用藥時機理解有誤 如：手術10:00開始，12:00結束 術前用藥9:00開始，選切皮前0.52h內（術前用藥合理） 術前用藥9:45開始，在切皮前不足內用藥，選切皮前內用藥（術前用藥不合理） 用藥時間在手術開始后，如10:00、11:00或手術結束后如 12:30，均劃歸手術開始后用藥或術前未用術后用（術前用 藥不合理) 術前用藥2h，甚至提前幾天用藥，選術前用藥2h（術前 用藥不合理）合理用藥評價中的一些問題術中追加與未追加用藥是針對術前所用抗菌藥物的半衰期及手術持續(xù)時間長短，看是否需要在手術進行中再次使用1次或2次，甚至3次藥物術前未用藥，在手術開始后第一次用藥仍屬于術前首次用藥不合理，

19、而非術中追加用藥 如：一例腹腔鏡下闌尾切除術 手術時間：2011.12.14 18：4019：00 頭孢硫咪 2.0+NS 100ml bid 靜滴 12.14 18:55（手術開 始后首次用藥）12.19 16:00 選術前未用藥手術開始后用藥（對）； 選術中追加（錯），應選術中未追加（對）合理用藥評價中的一些問題 術后停藥時間將手術結束時間及術后停藥時間進行對比，確定術后用藥時間長短，按照短程預防用藥原則評價其合理性 無菌切口：手術時間短（3小時內）的術前一次即可； 術后仍需用藥者，不應超過24小時 沾染切口：術后預防用藥不應超過2448小時 感染切口：術后按治療用藥原則評價病歷討論女 6

20、5歲 尿路感染 （糖尿病、高血壓2級極高危型）住院時間：6月2日入院 ，（用藥期間T均正常）；109/L、尿路感染癥狀，6月10日出院。用藥情況：6月3日12:206月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦 9.0+鹽水100ml qd 靜滴環(huán)丙沙星注射液 0.2 qd 靜滴評價患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。合理：有細菌感染診斷治療適應癥；溶媒正確；途徑；療程不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數不正 確；聯合用藥無指征更換藥品未發(fā)生不評價病歷討論 患者 男 42歲，住院時間：診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級、

21、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎(中上腹絞痛伴腹水體征）8.21 T：109/L N96% ALT 30 Cr 898.31 T：109/L N63.6% ALT 28 Cr 84各種臨床癥狀明顯改善病歷討論用藥情況：（治療 ）頭孢吡肟 2.0+鹽水 250ml bid 靜滴 8.19 19:309.8 9:00依替米星 0.3+糖鹽 250ml qd 靜滴 8.19 19:309.8 9:00甲硝唑 0.5 qd 靜滴 8.19 19:308.23 10:50評價患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉出

22、院合理：有適應癥；用量；途徑；療程不合理：藥物選擇不符合規(guī)定（依替米星-血胰屏障）；溶媒量大；聯合用藥多品種、無協同（依替米星）療程是否過長？ 重癥、壞死性，用藥時間要長，T、WBC正常3天以上可停藥， 3天內勤查CT、細菌等指標，視病情資料恢復抗菌藥物治療）病歷討論 女 41歲 右乳腺局部結節(jié)性增生（手感如黃豆性大小）（右乳腺局部 切除術）手術時間：2008年3月5日16:0016:45用藥情況：（預防 1種5天）頭孢吡肟 3.0 +鹽水500ml qd 靜滴 3月5日10:303月10日8:00評價患者乳腺類手術，屬無菌切口，面積不大（局部次全切術），手術時間不長不合理：無預防指征其它不合

23、理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；劑量大；每日用藥次數不正確；溶媒量大；術前用藥時間過長；術后用藥時間長）若為乳腺癌全切術可選一代頭孢術前一次，術后可不用或用藥12次（24hr內停藥）病歷討論 男 67歲 作顳腦出血住院時間； WBC 15.41 N 90.1% 手術時間：6.2 12:3518:00（） （左側顳葉腦血腫清除+左側腦室外引流術）術后總體恢復較好用藥情況：（預防 3種7天） 頭孢尼西注射液1.0 st 靜滴 6.2 12:1312:40 頭孢西丁4.0 +鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:006.8 16:00 氨曲南2.0 +鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:006.8 16:00評價：合理：類手術