敗血癥--ppt課件

1、敗 血 癥Septicemia1ppt課件敗血癥的定義敗血癥（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。 病原菌：主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等。 2ppt課件與敗血癥相關(guān)的幾個(gè)名詞3ppt課件1. 菌血癥（bacteremia）是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無(wú)明顯毒血癥狀，在國(guó)外文獻(xiàn)中，常與敗血癥通用。4ppt課件2. 血流感染（bloodstream infections, BSI）血流感染是導(dǎo)致敗血癥的重要過(guò)程，可以繼發(fā)于身體特定部位的感染灶，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)明確感染灶時(shí)也可認(rèn)為是原發(fā)感染?？蓜澐譃樯鐓^(qū)獲得性血流感染（community-

2、acquired BSI）與醫(yī)院內(nèi)血流感染（nosocomial BSI）。由血管內(nèi)導(dǎo)管置入引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBI）是主要的醫(yī)院內(nèi)血流感染。5ppt課件3. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS） 指人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng) 臨床上符合以下兩條或兩條以上：體溫38或90次/分呼吸20次/分或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細(xì)胞10%等6ppt課件4. 膿毒血癥（pyemia）指敗血癥過(guò)程中細(xì)菌栓子隨血流栓塞出現(xiàn)遷徙

3、性炎癥，全身多處膿腫形成。7ppt課件病原學(xué)革蘭陽(yáng)性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌革蘭陰性細(xì)菌：以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動(dòng)桿菌屬為主。近年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，多重耐藥或泛耐藥菌或極端耐藥的銅綠假單胞菌、溶血/鮑曼不動(dòng)桿菌等所致敗血癥有增多趨勢(shì)；產(chǎn)新德里金屬內(nèi)酰胺酶-1的“超級(jí)細(xì)菌（superbug）”除對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素外幾乎全部抗菌藥耐藥，治療困難。8ppt課件厭氧菌：主要為脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈球菌真菌：以白念珠菌為多見(jiàn) 其他：一些致病力很低的條件致病菌9ppt課件敗血癥的發(fā)病機(jī)制10ppt課件人體因素 機(jī)體免疫功能缺陷是敗血

4、癥的最重要誘因各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類(lèi)藥物的應(yīng)用各種侵入性檢查和操作嚴(yán)重的原發(fā)疾病11ppt課件細(xì)菌因素 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素 革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素12ppt課件病理變化組織和臟器的細(xì)胞變性、水腫、壞死和脂肪變性皮膚和黏膜瘀點(diǎn)和皮疹遷徙性膿腫肝脾腫大13ppt課件臨床表現(xiàn) 敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)無(wú)明確潛伏期， 外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等除外14ppt課件（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn) 毒血癥癥狀 皮疹 關(guān)節(jié)癥狀 肝脾腫大 遷徙性損害 15ppt課件（二）不同致病菌敗血癥的 臨床特點(diǎn)16ppt課件1金葡菌敗血癥的特點(diǎn) 侵入途徑：以皮膚癤癰

5、為多見(jiàn)，免疫功能低下者亦可從口腔黏膜和呼吸道侵入遷徙性損害多見(jiàn)感染性休克少見(jiàn) 17ppt課件耐甲氧西林金葡菌（MRSA）敗血癥MRSA與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后患者和老年人中發(fā)生發(fā)生率有增高趨勢(shì)，病死率亦較高18ppt課件2表葡菌敗血癥 多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置后。表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有MRSE的菌株。在接受廣譜抗菌藥物時(shí)，腸道和呼吸道中菌株數(shù)明顯增多，易引起全身感染。19ppt課件3革蘭陰性桿菌敗血癥 侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、燒傷創(chuàng)面等臨床特點(diǎn)：雙峰熱、相對(duì)緩脈等較多見(jiàn)，部分病人體溫可不升遷徙性病灶較少見(jiàn) 感染性休克發(fā)生率高約40%

6、20ppt課件4腸球菌敗血癥 發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的10%左右 好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人 侵入途徑：主要是泌尿生殖道 易并發(fā)心內(nèi)膜炎 耐藥率高21ppt課件5厭氧菌敗血癥 發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% 好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒 致病菌：主要為脆弱類(lèi)桿菌 侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疽 臨床特點(diǎn)： 高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染 易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高 22ppt課件6真菌敗血癥 近年來(lái)發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病 好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染真菌敗血癥臨床特點(diǎn)

7、：病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等23ppt課件（三）特殊類(lèi)型的敗血癥 新生兒敗血癥 老年人敗血癥 燒傷后敗血癥 醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 24ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞百分比增高可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒嗜酸粒細(xì)胞減少或消失其他25ppt課件 病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要。骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。 其他檢查 血清真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（glucan，G）檢測(cè)（G試驗(yàn)）有助于真菌敗血癥診斷。曲霉細(xì)胞壁半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）對(duì)曲霉敗血癥診斷有參考意義。 鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）可檢測(cè)血清等標(biāo)本中的內(nèi)毒素

8、。26ppt課件敗血癥的診斷 凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能。27ppt課件診斷依據(jù)病史：新近有感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，應(yīng)高度懷疑。臨床表現(xiàn)：在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，臨床診斷可基本成立。血培養(yǎng)和（或）骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)。28ppt課件鑒別診斷 1成人Still 病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多29ppt課件 鑒別要點(diǎn)發(fā)熱高，病程長(zhǎng)，但無(wú)明顯毒血癥癥狀；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒

9、細(xì)胞增多；血培養(yǎng)陰性；各種抗菌藥物治療均無(wú)效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解。 鑒別診斷 30ppt課件 2傷寒 發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點(diǎn)傷寒起病緩慢，多無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈；中性粒細(xì)胞常減少確診有賴(lài)于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等。鑒別診斷 31ppt課件3. 粟粒型結(jié)核病敗血癥伴明顯呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)與粟粒型結(jié)核鑒別。鑒別要點(diǎn)粟粒型結(jié)核病常有結(jié)核病史或家族史，毒血癥狀不重，高熱不規(guī)則、盜汗、潮熱、咳嗽等。胸片可見(jiàn)均勻分布的粟粒狀病灶，但早期常陰性，重復(fù)照胸片可獲陽(yáng)性結(jié)果。鑒別診斷 32ppt課件預(yù) 后 敗血癥的病死率高，平均

10、為30%40%不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，革蘭陰性桿菌敗血癥者較高醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達(dá)40%和80%以上。33ppt課件敗血癥的治療 原則敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案。抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑。療程宜較長(zhǎng)，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710d。34ppt課件（一）抗菌藥物的應(yīng)用35ppt課件不同病原體所致敗血癥抗生素選擇 致病菌 抗菌藥物的選擇葡萄球菌敗血癥 苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可合用利福平，MR

11、SA及MRSE敗血癥則用萬(wàn)古霉素鏈球菌敗血癥 青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素革蘭陰性菌敗血癥 產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶-1(NDM-1)菌哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用替加環(huán)素，或多黏菌素，或磷霉素類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)如異帕米星或阿貝卡星等 厭氧菌敗血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南等 真菌性敗血癥 氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶等 36ppt課件（二）治療局部感染病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開(kāi)引流 停用或減量免疫抑制藥 有效治療基礎(chǔ)疾病 及早去除或更換靜脈留置導(dǎo)管37ppt課件（三）營(yíng)養(yǎng)支持治療 包括適量營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡 并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)38ppt課件（四）一些新的治療方法 抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用 抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用 輸注粒細(xì)胞和GSF 靜脈注射人血清免疫球蛋白可提高體液免疫39ppt課件預(yù) 防 避免外傷，創(chuàng)傷者及時(shí)消毒處理； 積極治療局部感染； 避免擠壓癤瘡等