“臨證察機(jī)”診治腰腿痛課件

1、“臨證察機(jī)”診治腰腿痛 見 國 繁 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院腰 腿 痛 醫(yī)生一組癥狀。 患者個性化治療。 即使都是坐骨神經(jīng)痛，病機(jī)不一樣，治療方法各異。 即使病機(jī)一樣，患者胖瘦、體質(zhì)不一樣，治療依舊各異。 所以，今天講課的主題就圍繞著“臨證察機(jī)”個性化治療展開。 病因多 病機(jī)復(fù)雜 腰臀腿痛是由多種原因引起。 常同時或交替出現(xiàn)的一組證候群。 病因相同，病機(jī)不一定相同，追根溯源找病機(jī)。 既往以體力勞動者的發(fā)生率較高， 目前可見于各類人群，為臨床常見、多發(fā)病。 常見病癥1.脊柱病。多有腰骶椎先天性、退行性、損傷性、姿勢性、炎癥性病因。如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊柱退行性骨關(guān)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)

2、疏松癥、脊柱結(jié)核、脊柱骨折脫位，以及脊柱（骶髂）關(guān)節(jié)紊亂等。2. 腰骶部病癥。多有腰骶椎旁及背腰、臀、腿等部筋肉的損傷性、姿勢性、炎癥性等病因。如急性腰扭傷、慢性腰部勞損、第三腰椎橫突綜合征、坐骨神經(jīng)痛、臀（腿）皮神經(jīng)損傷、梨狀肌綜合征等。 3. 內(nèi)臟疾患（下腹部腫瘤、泌尿、婦科等）的牽涉痛，等。 診治特點(diǎn) 病因復(fù)雜 起病急緩不同 多以腰、臀和/或腿部疼痛，活動受限為主癥。 疼痛表現(xiàn)及伴發(fā)癥狀各異 需認(rèn)真綜合病史、癥狀、體征和影像學(xué) 明確病位、診斷，予以適當(dāng)治療。疼 痛疼痛是人體對傷害性刺激的一種自我感覺（生理、心理），也是形成病理性改變的一種癥狀表現(xiàn)。包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的“痛”感

3、覺，以及機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)。疼痛多伴有一種或多種感覺，如脹痛、酸痛、重痛、刺痛、絞痛、灼痛、冷痛、隱痛、掣痛、撕裂痛等。有時伴有不同程度的情緒反應(yīng)。 以疼痛為主證的多種病癥。是具有中醫(yī)推拿優(yōu)勢的、有效的、適宜的病種。授課主要內(nèi)容 1.常見腰腿痛疾病有哪些？ 2.易被忽略的腰腿痛疾病有哪些？ 3.如何鑒別診斷、精準(zhǔn)治療？ 4.怎樣減少腰腿痛的復(fù)發(fā)？ 與腰臀腿相關(guān)疼痛的 臨床特點(diǎn)1.椎間盤源性疼痛 椎間盤自身結(jié)構(gòu)病變所致。呈局限性或相應(yīng)節(jié)段病灶的放射性肢體疼痛。伴有明確的定位性功能障礙。2.硬脊膜及神經(jīng)根受累 神經(jīng)源性疼痛多出現(xiàn)：向遠(yuǎn)端的放射痛。一般近側(cè)痛感，遠(yuǎn)側(cè)感覺異?；蚵槟靖?。根性神經(jīng)痛

4、多有肌萎縮3.肌源性疼痛 多呈深在、模糊的鈍痛。壓痛較局限、固定、明顯，多可觸及與周圍組織界限清楚的活動性條索狀包塊(肌束痙攣、發(fā)硬)，時有向近端放射痛。局部封閉?？删徑馓弁?。4.關(guān)節(jié)囊損傷或周圍炎癥累及 多出現(xiàn)劇烈疼痛，并波及周圍組織，產(chǎn)生牽涉性疼痛。5.筋膜病變 （1）淺筋膜：與皮膚痛相似。疼痛淺在，易定位。（2）深筋膜：與肌肉痛相似，多呈彌散的鈍痛，可有激痛點(diǎn)（肌筋膜的敏感反應(yīng)點(diǎn)，可誘發(fā)整塊肌肉并擴(kuò)散到周圍或遠(yuǎn)離部位的激惹感應(yīng)痛）。6.皮神經(jīng)卡壓征 皮神經(jīng)在走行過程中，由于某些原因受到慢性卡壓而引起的神經(jīng)功能障礙，并表現(xiàn)出一系列神經(jīng)分布區(qū)的不同程度的感覺障礙、植物神經(jīng)功能障礙、營養(yǎng)障礙，

5、甚至運(yùn)動功能障礙。 局部疼痛。(2)夜間加重 。(3)按神經(jīng)支配皮節(jié)發(fā)生感覺缺失或異常。(4)局部肌肉緊張，但不影響軀體運(yùn)動。(5)明確的局部壓痛或遠(yuǎn)近端的壓痛、放散痛。(6)多在深筋膜層可觸及痛性結(jié)節(jié)或條索，輕柔按壓數(shù)分鐘后可自行消散或縮小。(7)除外其他骨及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 病變類別 1.肌肉、韌帶等軟組織本身病變。長期持續(xù)一種動作或活動超過一定的閾值。多出現(xiàn)筋攣、筋縮、筋結(jié)等。2.骨、關(guān)節(jié)及運(yùn)動輔助結(jié)構(gòu)病變。多塊肌肉、韌帶的骨、關(guān)節(jié)附著處和腱鞘、脂肪墊、滑囊、籽骨等多為損傷的高發(fā)部位。多出現(xiàn)疼痛、功能障礙等。3. 神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致軟組織病變。中樞或周圍神經(jīng)損傷性病變導(dǎo)致肌肉、韌帶等軟組織病

6、變。如麻痹、偏癱、痿癥等。4. 神經(jīng)出口/骨纖維管病變 或肌肉、韌帶等軟組織的病變刺激、壓迫其間穿行的神經(jīng)而致周圍神經(jīng)的營養(yǎng)、植物神經(jīng)功能及感覺、運(yùn)動障礙。如各種皮神經(jīng)卡壓綜合征等。5. 肌筋膜及其附著處病變。附著處及其相對運(yùn)動肌間的炎癥、粘連，或攣縮、增生肥厚，以及筋膜間室的壓力增高致筋膜表面張力增高或代償性增生。多出現(xiàn)疼痛、麻木、拘攣等。常見腰腿同時疼痛疾病有哪些？腰腿同時疼痛，常見的癥狀是坐骨神經(jīng)痛。但“坐骨神經(jīng)痛”只是個癥狀，不是病因。病因可能在：腰椎管內(nèi)或腰椎管外。管內(nèi)原因：盤源性、管源性（黃韌帶增厚）、骨源性（椎間孔狹窄、骨質(zhì)增生）根性癥狀。管外原因：骶髂關(guān)節(jié)錯縫、梨狀肌綜合征、坐

7、骨肌炎干性癥狀。不能讓腰椎間盤突出成為腰腿痛的代名詞。腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出是人體衰老的自然現(xiàn)象，是腰椎間盤突出癥發(fā)作的基礎(chǔ)。有一項實(shí)驗：給長期從事坐著工作的年輕的IT人員體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60%的人有腰椎間盤突出，但90%的人沒有任何癥狀。不常見腰腿痛疾病 腰、臀部的疼痛、壓痛+明顯的下肢放射痛 醫(yī)生、患者很多時候都會考慮腰椎間盤突出癥。 CT、MR可能會提示腰椎間盤突出 但是另有兩類疾病：梨狀肌綜合征 臀中肌損傷 同樣會導(dǎo)致腰腿痛。 鑒別診斷很重要兩個不常見引起腰腿痛的疾病梨狀肌綜合征臀中肌損傷解剖不同 梨狀肌綜合征 梨狀肌大部起于第24骶前孔外側(cè)，出骨盆后，有周圍肌纖維

8、加入，幾乎充滿坐骨大孔，由此出盆移行為肌腱，緊貼髖關(guān)節(jié)囊的后上部，向外止于大轉(zhuǎn)子上緣的后部。（如自尾骨尖至髂后上棘連線中點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子尖畫一線，即大致代表梨狀肌下緣的表面投影。） 臀中肌損傷 臀中肌起于髂骨翼外面，止點(diǎn)于股骨大轉(zhuǎn)子，臀中肌后部位于臀大肌深層，為羽狀肌。功能不同 梨狀肌綜合征 梨狀肌：在伸髖時能使髖外旋，屈髖時能使髖外展。 由骶叢（S1S2）神經(jīng)支配 梨狀肌穿出坐骨大孔，與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 臀中肌損傷 臀中?。菏贵y外展，并參與外旋及后伸髖關(guān)節(jié)。 由臀上神經(jīng)（L4S1）支配 在人體站立時

9、可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干。病因不同 梨狀肌綜合征 當(dāng)梨狀肌遭受間接外力作用，如閃、扭、下蹲、跨越等，使梨狀肌受到牽拉損傷，引起局部充血、水腫、肌痙攣，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致局部疼痛、活動受限和下肢放射性痛、麻等。 臀中肌損傷 身體的活動如行走、下蹲、彎腰等動作拉伸肌肉不當(dāng)，出現(xiàn)局部肌肉的攣縮、結(jié)疤和粘連，使活動受限。繼而出現(xiàn)局部變性組織充血、腫脹，刺激周圍的神經(jīng)、血管而出現(xiàn)癥狀。 尤其是以髖部為頂點(diǎn)的軀干側(cè)方擺動(如足內(nèi)翻扭傷時，因重力和慣性的作用，同側(cè)髖部往側(cè)方扭擺)和以髖部為軸心的腰臀部扭轉(zhuǎn)(如投擲動作)，常導(dǎo)致此肌牽拉傷。 臀部肌注時，藥物和機(jī)械刺激也可造成的臀中肌損傷。相似點(diǎn) 梨狀肌

10、綜合征（1）均有腰臀部閃、扭等病史，或臀部受涼史。（2）患側(cè)臀部深部疼痛，深壓痛明顯，可有緊縮感及下肢放射痛。（3）晚期均可見臀部肌肉萎縮、松弛。 臀中肌損傷（1）均有腰臀部閃、扭等病史，或臀部受涼史。（2）患側(cè)臀部深部疼痛，深壓痛明顯，可有緊縮感及下肢放射痛。（3）晚期均可見臀部肌肉萎縮、松弛。鑒別點(diǎn) 梨狀肌綜合征（1）多沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛，痛麻情況可至足部。（2）咳嗽、解便、噴嚏等腹內(nèi)壓增高時下肢放射性痛麻加劇。（3）臀部梨狀肌體表投影處可有條索樣變或彌漫性腫脹的肌束隆起。（4）患側(cè)下肢直腿抬高在60以下疼痛明顯，超過60時疼痛卻反而減輕。梨狀肌緊張試驗陽性。 臀中肌損傷（1

11、）疼痛可放散至大腿外側(cè)，可出現(xiàn)下肢痛麻，但一般不過膝部。（2）勞累、受涼后癥狀加重。（3）在臀中肌附著區(qū)域，可觸及臀中肌呈條索狀痙攣。（4）直腿抬高一般不受影響。數(shù)據(jù)研究 梨狀肌上、下緣與臀中肌和孖肌之間，多數(shù)以筋膜移行，少數(shù)以肌纖維或腱纖維移行，其中梨狀肌與臀中肌完全融合為一體者占6%2.37%，其外上方與臀中肌重疊者占8%2.71%。 梨狀肌后面，內(nèi)側(cè)1/3與骶髂關(guān)節(jié)囊下部相鄰，外側(cè)2/3以豐富的疏松組織與臀大肌相鄰。 在梨狀肌腱止端的下方與髖關(guān)節(jié)囊之間，約5%2.18%可見大小不等的滑漠囊，其炎癥能刺激梨狀肌而使其攣縮，引起坐骨神經(jīng)痛。手法治療法松肌 患者俯臥位。術(shù)者站于患側(cè)，先用柔和而

12、深沉的小指掌指關(guān)節(jié)法沿?fù)p傷的肌肉處反復(fù)施術(shù)，使臀部肌肉充分放松。 點(diǎn)穴放松 繼上勢，術(shù)者沿患側(cè)大腿后側(cè)、小腿前外側(cè)施法和拿揉法往返操作，并點(diǎn)按環(huán)跳、承扶、陽陵泉、委中、承山等穴。彈撥解痙 繼上式，術(shù)者用拇指彈撥法，在損傷肌肉與肌腹呈垂直方向彈撥治療，手法宜深沉緩和，以酸脹為度，達(dá)到松解肌肉痙攣的目的。擦法通絡(luò) 繼上勢，輔以介質(zhì)，作與損傷肌肉平行方向的擦法，以透熱為度。注意事項1.治療前需明確診斷，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下治療。2.兩病部位均較深，手法宜深沉，力達(dá)病所，但治療時不可施用暴力，以免造成新的損傷。3.可配合患側(cè)腰骶部及股后外側(cè)放散區(qū)域的松解手法操作，能提高整體治療效果。4.注意局部保

13、暖，避免風(fēng)寒刺激。梨狀肌綜合征因梨狀肌病變刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而引起腰臀股疼痛。又稱為“梨狀肌損傷綜合征”、 “梨狀肌卡壓綜合征”。屬于中醫(yī)“痹癥”、 “傷筋”范疇。梨狀肌為下肢盆內(nèi)側(cè)帶?。ㄍ庑?、外展）。起于骶骨（S4）的盆面（部分其余骶髂關(guān)節(jié)束前方等部），向外穿出坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣的后部。受骶叢 S12肌支支配。 梨狀肌將坐骨大孔分為：梨狀肌上孔（臀上靜脈、臀上動脈、臀上神經(jīng)），梨狀肌下孔（陰部神經(jīng)、陰部內(nèi)動靜脈、臀下動靜脈、臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）。局部解剖坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系體表投影梨狀肌為臀大肌覆蓋，呈內(nèi)寬外窄的三角形。髂后上棘與尾骨尖做一連線，在連線上距髂后上嵴約2

14、cm處與股骨大轉(zhuǎn)子的連線。病因病機(jī) 1.髖部不協(xié)調(diào)或超生理范圍的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，被動或主動地突然牽拉。 2.長時間坐臥濕冷之地，或汗出當(dāng)風(fēng)（寒）。 3.盆腔、下腹部及骶髂關(guān)節(jié)炎癥，或腰間盤突出等刺激影響到梨狀肌。外傷勞損使梨狀肌牽扭或肌膜撕裂，或感受風(fēng)寒濕誘發(fā)梨狀肌痙攣，或炎癥蔓延等，梨狀肌損傷出血、腫脹或充血、炎性，使梨狀肌體積增大，或與周圍組織粘連、變性、增生，甚至攣縮，構(gòu)成坐骨神經(jīng)等神經(jīng)、血管被嵌壓，而出現(xiàn)患側(cè)臀部和坐骨神經(jīng)干性受累等較為復(fù)雜的臨床癥狀。梨狀肌解剖變異者易引發(fā)。梨狀肌下孔受壓，累及臀下神經(jīng)肌陰部神經(jīng)，可出現(xiàn)臀肌萎縮及會陰部不適等相應(yīng)癥狀。梨狀肌位于臀肌中層，當(dāng)歸屬足太陽、足少陽

15、經(jīng)筋。若經(jīng)脈、經(jīng)筋受損，氣血不通則見腰臀疼痛，并可出現(xiàn)沿經(jīng)脈、經(jīng)筋循行部位的痛、麻、脹等。臨床特點(diǎn) 1.見于各年齡段，可有輕重不等的腰臀、下肢急慢性損傷，或外傷或負(fù)重行走，或腰胯、下肢過度扭轉(zhuǎn)，或受涼史。 2.患側(cè)腰臀部疼痛，可放射至同側(cè)下肢后側(cè)或后外側(cè)，或伴小腿及足外側(cè)疼痛、麻木（坐骨神經(jīng)干性受累特征）。 3.疼痛部位較深，多呈刀割、撕裂樣劇痛，行走困難，夜不能眠?？人?、打噴嚏時多無放射痛。 4.或有會陰部不適、放散痛，或睪丸抽痛，陽痿。 5.病程較長者，可出現(xiàn)小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。 體征 1.患者多呈彎腰凸臀（護(hù)臀、直腰側(cè)屈、屈膝髖、足尖點(diǎn)地）的跛行步態(tài)。臥位多呈患側(cè)屈曲體位。 2.

16、直腿抬高試驗多在60以前為陽性（非特異性）。梨狀肌緊張試驗（患肢內(nèi)收內(nèi)旋）可誘發(fā)疼痛 ， 3.可在患側(cè)臀中部（梨狀肌體表投影）觸及彌漫性、或鈍厚、張力增高的條索狀物（病程長者可呈空虛感），壓痛（深壓痛）明顯，并有放射痛。 4.急性期觸及臀肌緊張或痙攣或局部腫脹；慢性期可有肌萎縮、松弛，或輕度彌漫性腫脹。影像學(xué)檢查 多無異常改變?？蓭椭懦y部骨性病變。與腰椎間盤突出癥鑒別診斷主要疼痛部位在腰部，腰部活動受限，并有沿臀、股、小腿后/后外側(cè)、足及足趾的疼痛麻木。臨床檢查：腰部病變部位有固定的壓痛點(diǎn)，間盤側(cè)位脫出者在按壓患部時可有向下肢放射；屈頸壓胸試驗、咳嗽征、直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗均為陽性；梨狀肌緊張試驗為陰性。影像學(xué)檢查有椎間盤突出等陽性表現(xiàn)。 梨狀肌綜合征 以臀部為中心痛點(diǎn)，腰部活動多不受限。臨床檢查：腰椎和腰肌無明顯壓痛，梨狀肌有特異性改變，緊張試驗呈陽性。影像學(xué)檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。梨狀肌封閉注射后，臀部疼痛可緩解。臀上皮神經(jīng)損傷 也稱“臀上皮神經(jīng)卡壓/綜合征” “臀上皮神經(jīng)炎”。屬于中醫(yī)“傷筋”范疇。 因臀上皮神經(jīng)受損而引發(fā)的腰臀腿疼痛。 多發(fā)于40歲以上者，多有爬山、打球等較大體力活動或有受風(fēng)寒史。局部解剖 臀上皮神經(jīng)來自 L13后支的外側(cè)皮支，一般為3支，中支最長，有時可達(dá)臀溝。在L3、4棘突平面穿出豎脊肌后外側(cè)緣，于豎脊肌與髂嵴交