內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄本科 室：年度：科室質(zhì)量與安全管理小組組長：副組長：成員：臨床科室質(zhì)控分析會(huì)議召開時(shí)間：參加人員：科全體工作人員會(huì)議內(nèi)容：上個(gè)月相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)匯報(bào)、分析、總 結(jié)，進(jìn)一步整改/提升計(jì)劃會(huì)議流程：1、質(zhì)控員匯報(bào)：上次質(zhì)控會(huì)提出的存在問題、整改 措施、整改效果（數(shù)據(jù)）；上個(gè)月工作量數(shù)據(jù)：門診人 次數(shù)、出院人次數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)、腔鏡臺(tái)數(shù)上個(gè)月工作效 率數(shù)據(jù)：平均住院天數(shù)、病床使用率2、不良事件例數(shù)及分析（負(fù)責(zé)人：）3、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)及分析（負(fù)責(zé)人:4、二周與一個(gè)月內(nèi)再次住院例數(shù)及分析（負(fù)責(zé)人： ）5、手術(shù)病人管理（負(fù)責(zé)人： ）：上個(gè)月手術(shù)臺(tái) 數(shù)、腔鏡臺(tái)數(shù)。三、四級(jí)手術(shù)比例。

2、特殊手術(shù)（高危、重 大、特別、致殘等）通報(bào)。圍術(shù)期管理核心制度執(zhí)行檢查 情況。圍術(shù)期處理特別情況通報(bào)。6、科室重點(diǎn)疾病/手術(shù)質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)（負(fù)責(zé)人:數(shù)據(jù)：例數(shù)、死亡數(shù)、病死率、平均住院日、平均住院費(fèi) 用分析：數(shù)據(jù)大幅波動(dòng)/未達(dá)標(biāo)原因7、臨床路徑與單病種管理（負(fù)責(zé)人：）：上報(bào)例數(shù)，漏報(bào)例數(shù)，漏報(bào)原因8、合理用藥（含抗菌素）分析（負(fù)責(zé)人： ）：上 月藥品比例、抗菌素使用強(qiáng)度。合理用藥點(diǎn)評(píng)。通報(bào)嚴(yán)重 違規(guī)病例。9、醫(yī)療糾紛與投訴例數(shù)及分析（負(fù)責(zé)人:10、醫(yī)院感染分析（負(fù)責(zé)人：）：院感例數(shù)，清潔 手術(shù)例數(shù)，感染率。手衛(wèi)生11、住院超30天數(shù)據(jù)及分析（負(fù)責(zé)人： ）：上月 住院超30天出院的人次數(shù)，各治療

3、組分別有幾例，是否上 報(bào)？未上報(bào)的有？住院超30天原因分析，占前3位的原因 是？是否涉及科室或醫(yī)院層面管理流程上需要改進(jìn)的因12、核心制度（如病歷質(zhì)量、會(huì)診管理等）執(zhí)行情況 （負(fù)責(zé)人：）：上月應(yīng)回收病案數(shù)、出院后2天回收 數(shù)、2天回收率、出院后7天回收數(shù)、7天回收率、病案催 補(bǔ)率；病案檢查情況匯報(bào)（及時(shí)性、內(nèi)涵情況、告知書缺 項(xiàng)等）上月院外專家來我院會(huì)診例數(shù)，脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng) 傷、關(guān)節(jié)鏡分別有多少例。上月有無我院外出會(huì)診上報(bào)。 上月我科院內(nèi)會(huì)診情況。13、輸血相關(guān)數(shù)據(jù)及分析（負(fù)責(zé)人： ）：輸血總 量，紅懸、血漿、血小板、冷沉淀分類數(shù)據(jù)。輸血病歷檢 查情況，輸血病歷檢查數(shù)不小于輸血病歷總數(shù)30%。

4、14、危重病人管理（負(fù)責(zé)人：）：上月危重病人搶 救人次數(shù)，搶救成功率。危急值例數(shù)、是否有漏登記、交 班本是否有登記、病程記錄是否有體現(xiàn)，通報(bào)漏報(bào)情況。15、護(hù)理質(zhì)量與安全與分析（負(fù)責(zé)人：）_科質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄時(shí)間年月日地點(diǎn)科醫(yī)師辦公室活動(dòng)內(nèi)容年月 科臨床質(zhì)量分析主持人職稱參加人員醫(yī)師簽名護(hù)士簽名科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月）活動(dòng)時(shí)間：主持人：記錄人:參加人員：一、上次存在問題整改結(jié)果：二、上月質(zhì)控指標(biāo)情況反饋：指標(biāo)門診人次出院人次數(shù)手術(shù)臺(tái)數(shù)月2.上個(gè)月工作效率數(shù)據(jù):指標(biāo)床位使用率平均住院天數(shù)藥品比耗材比月3.上月DRGs相關(guān)指標(biāo):科室DRG組數(shù)、CMI值、疑難重癥 病例數(shù)、人均醫(yī)療

5、收入、藥控比、耗材比?？剖颐QDRG總量病例數(shù)CMI組數(shù)平均住 院天數(shù)平均總 費(fèi)用平均藥費(fèi)藥占比平均耗材 費(fèi)耗材占 比時(shí)間指數(shù) （與本院比）費(fèi)用指數(shù) （與本院 比）4.不良事件例數(shù)及分析：共4例，（示例）胡秋菊（0127633）、蔣繩楷（0186553）、蘇朝益（0187249）和廖興樹（0188051）均因院外帶入壓瘡上報(bào) 護(hù)理部。5、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)及分析：無。6、二周與一個(gè)月內(nèi)再次住院例數(shù)及分析：無。7、手術(shù)管理：（心內(nèi)科需要）（示例）2018年6月共計(jì)152例，冠脈造影56例；冠脈支架（重點(diǎn) 手術(shù)）38例（15例急診），溶栓15例，PTCA4例，永久起 搏器6例，臨時(shí)起搏器2例，電生

6、理11,射頻10,其中三 維7例，III-IV級(jí)手術(shù)45例，所有手術(shù)均為0T類切 口，6例預(yù)防性使用抗生素。.支架占冠脈手術(shù)比例：40%；急診PCI占PCI比例40%.并發(fā)癥：無明顯手術(shù)并發(fā)癥。.分析：PCI手術(shù)病例較上月份增加5例，起搏器較上月減少3例，電生理比上月增加8例。圍手術(shù)管理現(xiàn)在比較規(guī)范，尤其術(shù)后交接班，危重患者術(shù)后觀察。.術(shù)前討論中手術(shù)指針和手術(shù)策略要進(jìn)一步重視。.手術(shù)安全核查執(zhí)行良好。.手術(shù)部位標(biāo)示不理想。.術(shù)前宣教較前好轉(zhuǎn)。8、科室重點(diǎn)疾病或手術(shù)質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)月疾病/手術(shù)名 稱例 數(shù)死亡 數(shù)病死 率平均住院 日平均住院費(fèi) 用病均院 平住日月月月均院用 平住費(fèi)月月月分析：數(shù)據(jù)大

7、幅波動(dòng)/未達(dá)標(biāo)原因第二季度重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾?。海ㄊ纠┘径瓤偨Y(jié)第二季度高血壓病人的平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用5月 份相對(duì)較偏高，考慮5月份高血壓病人病情復(fù)雜，故平均 住院天數(shù)及住院費(fèi)用偏高；心梗及PCI病人的平均住院天 數(shù)變化不大，心肌梗死及PCI病人平均住院費(fèi)用6月份較其他月份偏低，考慮6月份心梗及PCI病人病情較輕、病 變較簡(jiǎn)單，故6月份心肌梗死及PCI病人平均住院費(fèi)用較 其他月份偏低，；心衰病人的平均住院天數(shù)6月份相對(duì)較 低，考慮6月份心衰病人相對(duì)較輕，平均住院天數(shù)相對(duì)減 少；平均住院費(fèi)用4月份較其他月份相對(duì)較低，但幅度不 大。9、臨床路徑與單病種：（示例）1）：6月份臨床路徑：ST段抬

8、高心肌梗死，應(yīng)入18例， 實(shí)入18例，誤入0例；非ST段抬高型心肌梗死：應(yīng)入1 例，實(shí)入1人，誤入0例；急性左心衰竭：應(yīng)入4例，實(shí) 入4例，漏報(bào)0例；三度房室傳導(dǎo)阻滯：應(yīng)入4例，漏入0 例，實(shí)入4例；，室上性心動(dòng)過速4例，實(shí)入4例，應(yīng)入4 例；病態(tài)竇房結(jié)綜合征0例，實(shí)入。例應(yīng)入0例；穩(wěn)定性心絞痛：應(yīng)入0例，實(shí)入0例，誤入0 ,漏報(bào)0例；不穩(wěn)定性心絞痛：應(yīng)入20例（，實(shí)入19 ,漏報(bào)1例；風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：應(yīng)入0例，實(shí)入0，誤入0例；腎性高血壓：應(yīng)入0例，實(shí)入0人，誤入02） 6月份單病種，內(nèi)網(wǎng)上報(bào)0例。10、藥品管理：月份使用抗生素總?cè)藬?shù) 人（手術(shù)， 非手術(shù)，抗生素使用率%o治療使用抗生素 例

9、，預(yù)防使用抗生素例。微生物送檢總份數(shù)份，送檢率 （質(zhì)控指標(biāo)： %）,其中限制級(jí)使用級(jí)別 例，微 生物送檢 例，送檢率 % （質(zhì)控指標(biāo)： %） o特殊使 用級(jí)別 例。非限制級(jí)使用級(jí)別 例。其中二聯(lián)使用抗 菌藥物病例例。11、醫(yī)療糾紛與投訴：例數(shù)與分析12、醫(yī)院感染分析：為本月質(zhì)控重點(diǎn)，無院內(nèi)感染。13、住院超30天數(shù)據(jù)及分析:14、核心制度（如病歷質(zhì)量、會(huì)診管理等）執(zhí)行情況:1） 6月份病例催補(bǔ)率7. 79%； 6月份我科2天出院病歷回收 率：14. 94%, 7天病例回收率100%o2）會(huì)診管理：6月份會(huì)診總例數(shù)97例，其中來科會(huì)診44 例，去科會(huì)診53例，登記較5月明顯改善。15、輸血管理：

10、17、護(hù)理質(zhì)量與安全管理分析：。科室血漿（ml）冷沉淀（u）血小板（治療 量）紅細(xì)胞（U）申請(qǐng)人次申請(qǐng)人數(shù)發(fā)血人次發(fā)血人數(shù)16、危重病人管理：危重病人搶救人次數(shù)、搶救成功率。 危急值例數(shù)、是否有漏登記錄、交班本是否有登記、病程 記錄是否有體現(xiàn)，通報(bào)漏報(bào)情況。18、目前科室認(rèn)為在醫(yī)療質(zhì)量與管理中急需解決的問題:三、科主任點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。針對(duì)本月質(zhì)控情況，提出下一步管理/整改重點(diǎn)。1 主持人簽字:年科醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)病歷催補(bǔ)率（盼月 份項(xiàng)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月平均住院日（天）、醫(yī)保住院次均費(fèi)用住院藥品比（%）耗材比（益）抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用（%）出院人次（人）床位使

11、用率（%）病歷七日回收率說）1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。2、本工作記錄本由科室質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)保管。3、科室每年要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，根據(jù)每月會(huì) 議內(nèi)容制定下月管理重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)要細(xì)化，分配落實(shí)到 具體的質(zhì)控管理員，并每月監(jiān)控。4、每月至少召開一次“科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理例會(huì)”，對(duì)質(zhì) 控指標(biāo)進(jìn)行匯報(bào)、分析，并做好會(huì)議記錄。會(huì)議要求科室全體醫(yī)護(hù) 人員參加。每半年進(jìn)行一次總結(jié)。5、科室會(huì)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：上個(gè)月需要改進(jìn)問題的整改情況反 饋，本月的質(zhì)控指標(biāo)情況反饋，確定下一步管理的重點(diǎn)等。6、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范、臨床操作規(guī)范以及科 室醫(yī)療質(zhì)量管理

12、指標(biāo)為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。7、對(duì)于職能科室科的檢查反饋，科室要制定針對(duì)性整改措施， 并列入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)2、科室醫(yī)生情況一覽表3、科室護(hù)士情況一覽表4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作分工6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄7、科室質(zhì)控指標(biāo)8、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作總結(jié)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全 管理的教育培訓(xùn)。3、負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安 全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。4、根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī) 范。5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的 持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。組長：組長職責(zé)：做為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方 法與工