外陰癌的放射治療

1、 外陰癌的放射治療 關鍵詞: 外陰癌, 放療 外陰癌(carcinoma of vulva) ,約占女性全身惡性腫瘤的1 % ,占女性生殖道惡性腫瘤的3 %5 %，以鱗狀細胞癌最常見,占外陰惡性腫瘤的80 %90 %（1）。約70%的外陰鱗癌侵及大陰唇或小陰唇, 15-20%侵及陰蒂或會陰。有文獻報道外陰癌的5 年生存率為50 %75 %.目前外陰癌的治療方法主要有單純手術、手術加放療、單純放療、放療加化療和放化療及手術綜合治療等,但外陰癌的治療仍是以手術為主，放療為輔的治療（2）。雖然放射治療一般不作為外陰癌的首選治療,但它是外陰癌綜合治療的重要組成部分,是手術治療的補充（3）。婦科放射治療

2、（簡稱放療）已有100余年的歷史,至今仍在婦科惡性腫瘤治療中占有重要的地位, 據報道（4）37% 60%外陰癌的治療與放射有關。由于放療的廣泛應用,患者的預后及生活質量都有了較大的提高.外陰癌放療的適應癥外陰癌放療主要用于各種原因不宜做根治性手術,或晚期患者術前達到縮小手術范圍,減少癌細胞擴散或年輕欲保留功能而拒絕手術的患者，可用于術前、術中及術后治療。適應證包括（5）:1)外陰病灶范圍過大,不能手術切除者,放射治療作為術前治療的手段,可縮小病灶范圍、降低腫瘤細胞活性并增加手術切除率。2) 年老體弱不能耐受手術或有嚴重手術禁忌證而不能手術者。3) 手術切緣未凈或手術切緣距腫瘤邊緣太近,需要術后

3、放療。4) 晚期及復發(fā)性外陰癌姑息性放療,可緩解癥狀,改善生存質量。5）外陰癌手術后復發(fā)病灶 6）癌灶較廣泛,欲保留功能,病人拒絕手術者（6）。雖然外陰癌的標準治療仍然是手術治療, 但是根據FIGO及AJCC 的TNM 分期, 外陰癌期，尤其是邊緣距腫瘤小于8mm、血管淋巴間隙受累、腫瘤厚度超過5mm、且特別是當淋巴結陽性時, 應行局部輔助放射治療（15）. 對于外陰癌III，IV期, 除傳統(tǒng)的手術治療外, 多數主張加用外照射治療, 目前的治療趨勢是根據腫瘤的臨床及病理情況將手術、放療及化療的優(yōu)勢結合而采用綜合治療。研究表明（3）,外陰癌有淋巴結轉移的患者,術后腹股溝區(qū)及盆腔放射治療有利于改善

4、生存,減少復發(fā)，提高生存率。Homesley（11）認為, 外陰癌有2個以上腹股溝淋巴結轉移的患者, 雖然化療對遠期療效無改善，但術后放療可以降低淋巴結區(qū)的復發(fā)率。Gotlieb（12）指出對腹股溝淋巴結浸潤大于2個者同時還應作盆腔淋巴結清除術或術后輔助腹股溝和盆腔放療。有相關人士（13）認為要重視對腹股溝前哨淋巴結活組織的病理檢查，對檢出的有淋巴結轉移者, 應輔助加以其他療法, 如化療、放療等。國內人士（14）提出如果腹股溝淋巴結陽性, 應行盆腔及腹股溝的照射。一般認為外陰癌放射治療最小劑量應該達到54Gy, 而最高不能超過65Gy。 2.放療方式目前報道的放療方法，主要有以下幾種：2.1按

5、放射部位分（6）：1)原發(fā)灶放射:放射劑量取決于治療目的, 放射野包括全部腫瘤及邊界2cm, 常采用高能電子束或x線外陰部垂直照射。2)區(qū)域淋巴結放療:對于一些未做淋巴結清掃的病例, 給予淋巴引流區(qū)照射, 用加速器合并電子束照射。3)組織間插植放療：60Co192Ir226Ra用放射源針插入癌灶組織內進行放療, 一般用于外放射后的殘余病灶, 可獲得較好的療效；2.2按放射部位、劑量及療程（5）：1) 外陰照射:局部病灶以60 Co或加速器對準病灶照射, 外照射劑量一般30 40Gy/ 34 周,尿道或陰道病變可配合腔內后裝治療,劑量視病變情況而定。術后放療的劑量一般以40Gy 為宜,并視局部病

6、情變化適當增減。2) 腹股溝區(qū)放射治療:雙側腹股溝野,照射劑量60Gy/ 6 周。可疑盆腔淋巴結轉移者,在完成腹股溝照射后利用盆腔2 個矩形后野追加盆腔劑量1020Gy/ 2 周.2.3 按放療與手術的關系: 1)術前放療： 當病灶較大,浸潤較深,病變累及尿道口或肛門口及其鄰近組織時,術前放療可使病變縮小、增加病變邊緣部位手術的徹底性,還有可能保留尿道和肛門（15）,劑量一般3 周2530Gy 為宜,照射時注意保持外陰清潔和干燥,減少感染,休息23 周后行手術治療。2)術中放療：曾有報道（16）術中選用12MeV2線放療可保證從手術創(chuàng)面至其下4cm 治療體積劑量分布在80 %以上，一次劑量25

7、Gy 按其生物學效應約為常規(guī)分割放療的5060Gy。外陰癌術中使用12MeV-線 25Gy放療，可縮小外陰切除的范圍,而且其下的脂肪組織、淋巴管網、陰道壁切緣則可依靠大劑量放療得以迅速準確地殺滅可能殘存的癌細胞（17）。術中放療應用于外陰癌能夠最大限度地減輕外陰局部放療帶來的痛苦, 減少治療的并發(fā)癥，同時也能獲得比較滿意的療效。3)術后放療：當外陰癌手術不徹底或標本切緣有癌灶,淋巴管有癌栓及深肌層浸潤者,可行術后照射,劑量為45周4050Gy。3. 并發(fā)癥及預后3.1雖然放療給患者帶來了福音，但它也給患者帶來了痛苦。外陰對放射線較為敏感,很易出放射反應（2），外陰皮膚對放射線的耐受量低,在放射

8、劑量達到3040Gy時即可出現充血、腫脹、糜爛、疼痛等副反應，還可以導致外陰晚期纖維化、萎縮、壞死等并發(fā)癥,。經驗治療指出，如果治療得當，外陰部位劑量可達60Gy,相反若治療不得當，不到40Gy,外陰就會因反應嚴重而導致放療不能進行，但是如果總劑量不過量，并發(fā)癥也會控制在最低的范圍內。此外，為降低副反應的發(fā)生率，照射面積不能過大，而且外陰放射期間應注意外陰護理應十分重視護理，保持外陰干燥（5）。3.2 關于外陰癌治療的預后，各家也眾說紛紜。潘忠勉等 （7）認為外陰癌的預后與臨床分期密切相關,必須強調早期診斷、早期治療。而陳小平等（8）認為外陰癌的預后主要取決于臨床分期、有無淋巴結轉移及治療方式

9、。王淑珍等（5）則認為外陰癌的預后因素包括臨床分期、淋巴結病理、腫瘤病灶大小、浸潤深度和脈管浸潤。很多研究已經表明（9）,外陰癌的預后與病灶部位、臨床分期、組織學分化及是否累及淋巴結有關。對于復發(fā)性外陰癌, Raffetto（10）則發(fā)現腫瘤的數目、生長部位、直徑大小以及總的放射劑量是判斷預后的主要指標。總之，外陰癌的預后大多和淋巴是否受累及受累程度有關，而淋巴受累情況則和放療又密不可分（3）（11）。所以，放療在一定程度上影響著外陰癌的預后。 4.展望近年來研究（18）、（19）發(fā)現，50歲以下婦女患高危型V IN的人數較前增加了319倍，外陰癌發(fā)病有明顯的年輕化趨勢，這些患者對性生活乃至生

10、育能力的保留有越來越高的要求。為減少術后并發(fā)癥及提高生存質量,對于部分選擇性病例采用保守性手術結合放療或化療逐步取代了傳統(tǒng)的外陰廣泛性切除加雙側腹股溝淋巴結及盆腔淋巴結清除術（18）。Raffetto10則提倡放療結合新輔助化療的治療方案,總的放射劑量 6 480 Gy。陳小平等（8）發(fā)現, 手術加局部放療治療期和期外陰癌能最大程度提高生存率。目前術前放療有增多趨勢，因術前放療可保持原器官的解剖及血供，對放療手術有利，可用于外陰部較大的病灶或累及尿道口、肛門周圍的病變（20）。綜上說述，放療在外陰癌的治療及預后等相關問題上扮演著很重要的角色，隨著放療技術的提高及放療方式越來越多種多樣,外陰癌患

11、者的生存率及生活質量必將會進一步得到提高，不過放療在治療外陰癌的具體劑量及方式選擇上還有待進一步的研究。參考文獻：1中華醫(yī)學會婦產科學會中華婦產科雜志編輯委員會 婦科常見惡性腫瘤診斷與治療規(guī)范(草案) Chin J Obstet Gynecol , November 1998 , Vol 33 , No. 11:694-6952 孫建衡. 婦科腫瘤的放射治療. China contempopary Medicine 婦產醫(yī)學，2002，4（4）：53-553 Neville , Hacker N F. Vulvar Cancer A . Berek J S , Hacker NF , eds.

12、 Practical Gynecologoconcology C . 2t h. Baltimore , Philadelphia. Hong Kong :1998 :403 - 441.4孫建衡. 做好婦科腫瘤的放射治療. 中國實用婦科與產科雜志,2006,8,22( 8):564-5655 王淑珍孫建衡. 外陰癌的診斷與治療. 中華腫瘤防治雜志, 2006,5,13(9):1-36藍文輝 王占東 張為遠. 老年外陰癌的特點和治療進展. 中國社區(qū)醫(yī)師，2005，22（7）7潘忠勉李力. 原發(fā)性外陰癌50 例臨床分析. 廣西醫(yī)科大學學報,2007, Oct ;24 (5) :752-7538陳

13、小平沈宗姬. 28例外陰癌診治分析. 中國婦幼保健2006年第21卷:870-871 9 Wanger W ,Prott FJ ,Weissman J ,et al. Vulvar carcino2 ma :a rest rospective analysis of 80 patient s. A rch Gynecol Obstet ,1999 ,262 (324) :992104. 10 Raffetto N, Tombolini V, Satarelli M et al1Radiotherapy alone and chemoirradiation in recurrent squamo

14、us cell carcinoma of the vulva1 An2 ticancer Res, 2003, 23 (3C) : 3105 11 Homesley HD,M anagement of vulvar cancer. Cancer, 1995; 75: 2646 12 Gotlieb WH1The assessment and surgical management of early stage vulvar cancer1Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2003, 17 ( 4) :557 13 Trope C, Scheistroen

15、 M, Aas M, et al. Surgery and sentinel node examination in early vulvar cancer J . TidsskrNor Laege2 foren, 2001, 121 (23) : 272322727114 吳鳴. 外陰癌的分期與治療. 中國臨床醫(yī)生,1999,27(2):23-2515孫建衡. 婦科惡性腫瘤放射療法現狀. 中國醫(yī)學科學院學報, 2003,8,25(4):481-48316周桂霞. 肺癌術中放療 C ,第四屆國際術中放療會議,慕尼黑,1992. 32.17劉孜 ,劉文靜 陜西腫瘤醫(yī)學 2001 ，12 ，9 （4）275-27618李英勇,王芳. 外陰癌及陰道癌患者保留生理功能的研究.中國實用婦科與產科雜志,2006,4;22(4):254-25619 Joura EA, Losch A, Haider2AngelerMG, et