危重患者壓瘡管理-PPT課件

1、 危重癥患者壓瘡管理 ICU 2015.8.11壓瘡流行病學(xué) 大量流行病學(xué)資料顯示，無論在醫(yī)院還是在社區(qū)均存在較高的壓瘡患病率 美國自1989年開始每年進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率的調(diào)研，結(jié)果為9.2%15.5%，醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡現(xiàn)患率為5%8.6%。 壓瘡發(fā)生率一直是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)之一ICU是全院危重病人集中救治的場所，壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房ICU壓瘡的發(fā)生率4%-51%王小玲，王輝明.ICU 壓瘡的誘因分析與預(yù)防措施J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（1）： 100101VanGilder C, MacFarlane G D, Harrison P, et al. The Demogr

2、aphics of Suspected Deep Tissue Injury in the United States:an Analysis of the International Pressure Ulcer Prevalence Survey 2006-2009 J . Adv Skin Wound 國外病人及家屬因發(fā)生壓瘡提起訴訟要求賠償?shù)陌讣找嬖黾?，美國的壓瘡的治療費(fèi)用約為每年10億美元2，而英國每年治療壓瘡的成本為（1421）億英鎊，占英國國民醫(yī)療服務(wù)（National Health Service, NHS）總支出的4%，其中90%為護(hù)理時(shí)間3。1馮靈，楊蓉.壓瘡護(hù)理的研究

3、現(xiàn)狀分析J.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（7）：28. 2王加梅，李燕，董華蕾.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展J.中國康復(fù)理論不實(shí)踐，2010，16（9）：239240. 3Bennett G, Dealey C, Posnett J. The Cost of Pressure Ulcers in the UK J . Age Ageing,2004,33(3):230-235. ICU在壓瘡預(yù)防和處理中的挑戰(zhàn)壓瘡費(fèi)用減壓裝置費(fèi)止痛藥換藥費(fèi)陪護(hù)費(fèi)負(fù)壓治療手術(shù)、清創(chuàng)住院時(shí)間訴訟事件再次住院額外營養(yǎng)檢查費(fèi)床位占有護(hù)理時(shí)間患者經(jīng)濟(jì)壓瘡管理成本計(jì)算直接成本間接成本ICU常見問題 病情危重高齡置管較多被動(dòng)體位循環(huán)衰

4、竭抗生素使用壓瘡危險(xiǎn)因素誘發(fā)因素：坐姿、移動(dòng)患者的技術(shù)、大小便失禁、吸煙。內(nèi)在危險(xiǎn)因素：營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡（年老或年幼）、血管病變、脫水等。外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、溫度、潮濕。壓力正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力3035mmHg，持續(xù)24h,即可引起壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。 剪切力骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！這就是絕大部分III，IV期壓瘡創(chuàng)面均有潛行（俗稱

5、皮下袋）的原因作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。有文獻(xiàn)：通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生（P=0.0286）a。 摩擦力a。Smith G, Ingram A. Clinical and cost effectiveness evaluation of low friction and shear garments. J Wound Care 2010;19:535-42.微環(huán)境熱度和濕度 過度潮濕會(huì)導(dǎo)致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結(jié)締纖維變?nèi)酢Ｆつw正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質(zhì)的通透性和破潰的風(fēng)險(xiǎn)b。b。Berlowitz DR, Brandeis

6、 GH, Morris JN, et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001;49:866-71壓瘡發(fā)生的高危區(qū)域 骶部被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最常見部位 最近數(shù)據(jù)顯示足跟壓瘡的發(fā)生率正在增加，被認(rèn)為 是壓瘡的第二高發(fā)部位; 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡越來越引發(fā)關(guān)注; 不典型部位的壓瘡，如患者以俯臥位接受護(hù)理時(shí)。重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位有關(guān) 骶尾部：60mmHg(仰臥) 肩胛部:30mmHg（仰臥、側(cè)臥） 足

7、跟：45mmHg （仰臥、半坐） 足踝、膝部：30mmHg(側(cè)臥) 髂前上棘：60mmHg(側(cè)臥) 坐骨結(jié)節(jié)：300mmHg(半坐) 與體位有關(guān)的好發(fā)部位 與體位有關(guān)的好發(fā)部位 重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關(guān) 監(jiān)護(hù)設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡 :背部壓瘡：心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、電極片 (MARSI)上肢壓瘡：測血壓的間歇期未及時(shí)取下袖帶 手指壓瘡：血氧飽和度檢測指套使用不當(dāng) 呼吸治療設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡 :上下唇、舌頭：氣管插管牙墊固定器使用，插管外固定器時(shí)間過長 鼻翼、鼻梁、面部：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)鼻罩及面罩過緊重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關(guān) 引流管、導(dǎo)尿管導(dǎo)致的壓瘡 使用冰毯導(dǎo)致的壓瘡 敷料導(dǎo)致的壓瘡：膠帶

8、的過度牽拉、繃帶包扎緊 預(yù)防壓瘡的主要手段 發(fā)現(xiàn)并定義高危因素 教育患者或護(hù)理人員 保持局部皮膚清潔完整 改善全身營養(yǎng)狀況 定期翻身并改變體位 降低外力的影響因素 外部因素分析壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. 局部部減壓 定時(shí)變換體位 使用氣墊床 應(yīng)用泡沫敷料對體位相關(guān)受壓部位進(jìn)行保護(hù)(骶尾部 肩胛部 足跟部內(nèi)外踝肘部、膝部 髂前上棘 坐骨結(jié)節(jié)) 正確護(hù)理體位無關(guān)受壓部位，必要時(shí)使用泡沫敷料進(jìn)行保護(hù) 耳部：管路經(jīng)過部位使用泡沫敷料 口角

9、周圍：經(jīng)口氣管插管戒使用外固定器，口角周圍使用薄型泡沫敷料鼻部、面部：選用合適大小的無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩、鼻罩，固定松緊適宜，建議使用泡沫敷料手指：定時(shí)更換血氧飽和度指套，建議使用一次性指套或橡膠指套 上肢：測血壓的間歇期將袖帶及時(shí)取下 臀部、背部：使用冰毯機(jī)時(shí)可在受壓部位使用泡沫敷料；管路經(jīng)過部位使用泡沫敷料減輕對皮膚的摩擦 移位設(shè)備的使用 使用提式床單幫助患者在床上移動(dòng)使用泡沫敷料對耐受性差、易受摩擦的部位進(jìn)行保護(hù) 防范潮濕對皮膚的損害 保持皮膚的清潔干爽 對大小便失禁者，嘔吐或出汗較多者，應(yīng)及時(shí)清潔 可使用具有隔菌防水作用的泡沫敷料對局部進(jìn)行保護(hù) 注意：避免使用烤燈干燥皮膚。因局部用熱使組織細(xì)

10、胞代謝以及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血，甚至壞死 新版指南背景介紹 本屆EPUAP大會(huì)為期三天，于2014年8月27-29號在瑞典，斯德哥爾摩大學(xué)內(nèi)召開吸引了來自亞洲、歐洲、美洲等世界各地壓瘡護(hù)理領(lǐng)域與家學(xué)者 國際壓瘡指南推薦意見與循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 共通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了： 575項(xiàng)推薦，其中- A類-6項(xiàng) B類-71項(xiàng) 注：A類及B類高等級推薦一共僅77項(xiàng) C類-498項(xiàng) 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)臨床章節(jié)： 1、增加壓瘡發(fā)生率2、預(yù)防性皮膚保護(hù) 3、壓瘡預(yù)防的新興療法4、局部微環(huán)境管理5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 6、關(guān)注足跟部壓瘡7、關(guān)注生物膜的處理 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 -80%新增內(nèi)容關(guān)

11、注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！ -壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近幾年熱點(diǎn)！ -國際通用指南再次明確“預(yù)防是最好的治療”！ 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 2、預(yù)防性皮膚保護(hù) 推薦意見 1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C）。 紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓。 2.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C）。 2.1.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C）。 3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C）。 深層按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致軟組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對體弱老者尤其如此。 14版指南進(jìn)展 4.制定并執(zhí)行個(gè)體化大小便管理計(jì)劃。（SOE=C）。 4.1.失禁后正

12、確地清洗皮膚（SOE=C） 5.使用護(hù)膚品，防止皮膚接觸到較大的濕度，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C）。 重要一點(diǎn)是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。 新增8個(gè)章節(jié)： 2、預(yù)防性皮膚保護(hù) 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 3、壓瘡預(yù)防的新興療法 預(yù)防性敷料-使用敷料進(jìn)行壓瘡預(yù)防 對脊髓受損患者進(jìn)行的肌肉電子刺激。 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 3、壓瘡預(yù)防的新興療法 1.考慮在經(jīng)常受到摩擦力和剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B） 2.選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮： 敷料管理微環(huán)境的能力； 貼敷及去除的容易程度； 可定期打開評估檢查皮膚的特

13、性； 敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位； 合適的敷料尺寸。（SOE=C） 各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異；因此重要一點(diǎn)是要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料。 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 4、局部微環(huán)境管理 皮膚溫度+濕度=局部微環(huán)境 溫度濕度過高 局部潮濕，皮膚耐受下降 代謝增加 溫度濕度過低 干燥皮膚脆弱 保護(hù)層丟失 血運(yùn)下降 局部微環(huán)境控制是壓瘡預(yù)防中不可忽視的因素！ 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 4、局部微環(huán)境管理 微環(huán)境控制 1.選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。（SOE=C）。 使用經(jīng)特別設(shè)計(jì)的、與皮膚接觸的支撐面，可能能夠通過改變水分蒸發(fā)率和皮膚散熱率來改變微

14、環(huán)境 。 1.1.選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制。（SOE=C）。 任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境?？傮w效應(yīng)取決于支撐面的性質(zhì)及覆蓋物的類型。 適宜局部微環(huán)境對壓瘡預(yù)防至關(guān)重要！ 14版指南進(jìn)展 新增8個(gè)章節(jié)： 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 1.考慮使用醫(yī)療器械的成人存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=B） 1.1.考慮使用醫(yī)療器械的兒童存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=B） 預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見 1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C） 2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C） 醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境會(huì)使皮膚完整性發(fā)生改

15、變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。 3.為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。（SOE=C） 14版指南進(jìn)展新增8個(gè)章節(jié)： 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。SOE=B） 警示：避免層疊過多預(yù)防性敷料，過多敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力。 4.1.選擇預(yù)防性敷料時(shí)應(yīng)考慮到： 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料不可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時(shí)； 貼敷及去除的容易程度； 定期打開對皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估檢查的能力 位于緊密適配型器械下敷料的厚度； 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求； 醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C） 14版指南進(jìn)展新增8個(gè)章節(jié)： 6、關(guān)注足跟部壓瘡 1.定期檢查足跟皮膚。（SOE=C） 通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡 1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C） 最理想的做法是，足跟要避免所有壓力即所謂“漂浮的足跟”。 2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5至10）屈曲。（SOE=C） 間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。 14版指南進(jìn)