肺水腫與肺水調(diào)控課件

1、1肺水腫與肺水調(diào)控徐道妙 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2動(dòng)、張、干！ARDS-不張、變硬、水腫急性肺水腫充血、腫脹 臨床常見肺水腫及發(fā)病機(jī)理 （一）心源性肺水腫 多由左心衰竭或二尖瓣狹窄所致。 1、左心室心肌??；心肌病、冠心病。 2、左心室壓力負(fù)荷過度；高血壓、主漏。 3、左心室容量負(fù)荷過度；二漏、先心。 4、左心室舒張期順應(yīng)性減低； 5、其他：甲亢、貧血。 （二）神經(jīng)源性肺水腫也稱“腦源性肺水腫”“交感風(fēng)暴” 1、交感神經(jīng)興奮，周圍血管收縮，血液從體循環(huán)移至肺循環(huán)。 2、左心排血阻力增加，負(fù)荷過重，引起肺毛細(xì)血管靜水壓升高。（三）體液交換過多后肺水腫 急性大量失血時(shí)大量輸晶體液，血管內(nèi)膠體滲透

2、壓下降，肺間質(zhì)水增加，肺毛細(xì)血管通透性不變。 （四）復(fù)張性肺水腫 胸腔負(fù)壓加大，微血管周圍靜水壓降低，濾過壓力差增加。 （五）高原性肺水腫 海拔3000米以上可見 與缺氧性肺血管收縮有關(guān)心源性肺水腫神經(jīng)性肺水腫失血后肺水腫復(fù)張性肺水腫高原性肺水腫血流動(dòng)力性肺水腫 （六）感染性肺水腫 繼發(fā)于全身/肺部感染的肺水腫。由于細(xì)菌毒素的影響，毛細(xì)血管通透性增加。 （七）毒素吸入性肺水腫 吸入有害性氣體/毒素后引起的肺水腫 1、刺激性氣體引起的過敏或直接損害； 2、損害肺泡表面活性物質(zhì)； 3、通過神經(jīng)體液因素引起的肺靜脈收縮 和淋巴管痙攣； 4、有機(jī)磷通過皮膚、呼吸道進(jìn)入人體。 （八）淹溺性肺水腫 淡水為

3、低滲性，吸入后可直接進(jìn)入血液循環(huán)，增加血容量，誘發(fā)肺水腫 海水為高滲，進(jìn)入肺泡后導(dǎo)致血管內(nèi)水分進(jìn)入肺泡引起肺水腫 窒息 （九）尿毒癥性肺水腫 1、高血壓所致左心衰竭； 2、少尿病人輸液過量致血容量增加； 3、變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增加； 4、血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低。 （十）麻醉相關(guān)的肺水腫 1、呼吸道梗阻 2、誤吸使肺表面活性物質(zhì)減少 3、肺過度膨脹 4、麻醉藥過量 （十一）氧中毒肺水腫 長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧（60%）、12-24h 但個(gè)體差異大感染性肺水腫毒素吸入性肺水腫與麻醉相關(guān)的肺水腫尿毒癥性肺水腫氧中毒肺水腫通透性肺水腫ARDS肺水腫的解剖基礎(chǔ) 防止肺水腫降低肺泡表面張力 增加肺

4、順應(yīng)性參與免疫調(diào)節(jié)PSAT-II cell維持肺泡容積穩(wěn)定急性肺水腫的生理基礎(chǔ)Qf=Kf(Pmv-Ppmv)-f(mv-pmv) Qf毛細(xì)血管壁的凈流量Kf +f-毛細(xì)血管膜通透性Pmv-毛細(xì)血管靜水壓（PCWP）Ppmv-毛細(xì)血管周圍肺間質(zhì)靜水壓 （胸膜腔壓、氣道內(nèi)壓，胸腹腔淋巴引流)mv-血漿膠體滲透壓pmv肺間質(zhì)膠體滲透壓（炎性滲漏） 毛細(xì)血管壁的凈流量(QF)在正常生理情況下 毛細(xì)血管內(nèi)的膨脹壓(oneotic pressure) (或稱膠體滲透壓)和肺間質(zhì)靜水壓足以抵消毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓，僅有少量液體從毛細(xì)血管內(nèi)進(jìn)入肺間質(zhì)。 Starling方程可表述為： Qf=15-(-7)-0.

5、825-12=1.6。20 臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀和體征：肺間質(zhì)水腫-呼吸增加、呼吸音粗，堿中毒；肺泡水腫-胸悶、咳嗽、呼吸困難、哮鳴音；末梢支氣管-面色蒼白，紫紺，呼吸急促，粉紅色泡沫痰，低氧血癥、呼吸性酸中毒。兩肺布滿濕羅音。血?dú)夥治觯涸缙赑aO2和PaCO2均輕度降低，后期低氧血癥加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒。21（二）X 線檢查 肺含水量增多超過30（EVLW增加30%）時(shí)才可出現(xiàn)明顯的X線變化 22KerleyB間質(zhì)水腫期肺泡水腫期 23（三）床旁超聲 彗星尾征（ Ultrasound Comet-Tail Images/B-Line)24肺內(nèi)有毛玻璃密度影像，葉間胸膜及

6、其他部位胸膜增厚可發(fā)生葉間積液，有空氣支氣管征。（四）CT表現(xiàn)：25 (五) PiCCO plus熱稀釋法定量監(jiān)測(cè)肺水血管外肺水(EVLW)及肺血管通透性指數(shù)(PVPI)26 Qf=Kf(Pmv-Ppmv)- f(mv-pmv) 肺水的調(diào)控 1、降低肺毛細(xì)血管靜水壓 2、增加間質(zhì)靜水壓 3、降低間質(zhì)膠體滲透壓 4、增加淋巴回流率 5、減輕毛細(xì)血管滲漏 27 控制肺水增多的措施 加強(qiáng)液體管理 糾正低蛋白血癥 減輕毛細(xì)血管滲漏 抑制交感神經(jīng)過度興奮 控制腹內(nèi)壓升高 機(jī)械通氣呼吸支持28體液在人體機(jī)體中的分布機(jī)體體液的組成與平衡increases ECFICF ISF PlasmaReplace a

7、cute/Abnormal loss等滲溶液800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline2小時(shí)后30大量輸液（晶體）易導(dǎo)致水腫，包括肺水腫、腹膜及腸道水腫 病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有20的液體滯留在血管內(nèi)，而80進(jìn)入組織間隙。increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine) 低滲溶液5% dextrose85 ml255 ml660 ml細(xì)胞內(nèi)水腫increases Plasma EVFICF ISF Plasma高滲溶液7.5

8、% Natrium Chlorid increases Plasma EVFICF ISF Plasma膠體溶液AlbuminHydroxyethyl starchDextran炎性滲漏時(shí)住院“腫”三天內(nèi)共輸入各類液體21500ml，出水量約8200ml)。提示肺水腫，CVP 8cmH2O37 升高血漿膠體滲透壓維持膠體滲透壓的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能維持1415ml的水5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能維持(25g 1415)約 375ml的水白蛋白聯(lián)合利尿藥減少肺水目的：評(píng)估PEEP對(duì)肺水轉(zhuǎn)移及大潮氣量通氣對(duì)蛋白滲漏的影響結(jié)論：PEEP可預(yù)防肺水在雙側(cè)肺之間的轉(zhuǎn)移；減少大

9、潮氣量通氣導(dǎo)致的蛋白滲漏 I TV12 ml/kg and ZEEP, II TV 12ml/kg and 10 PEEP III TV 6 ml/kg and 10cm PEEP AM J RESPIRCRIT CARE MED 1997;155:964-970. I TV12 ml/kg and ZEEP, II TV 12ml/kg and 10 PEEP III TV 6 ml/kg and 10cm PEEP 氣道壓力釋放通氣減少機(jī)械通氣誘導(dǎo)的肺損傷，減輕肺間質(zhì)水腫。45正壓通氣輔助治療46超濾患者，女性，12歲。四腦室占位：髓母細(xì)胞瘤。術(shù)后第二天開始頭痛、發(fā)熱39，第四天出現(xiàn)低血壓，腰穿血性腦脊液，壓力390mmH2O，腦脊液總細(xì)胞數(shù)4+/HP，白細(xì)胞總數(shù)1800*106/L，考慮顱內(nèi)感染，改用美羅培南+萬古霉素抗感染，8小時(shí)輸液3000mL。17點(diǎn)左右患者突發(fā)咳粉紅色泡沫痰，心跳驟停，轉(zhuǎn)入ICU搶救。COCIGEFCFISVIdpmxCVPGEDIITBISVVSVRIEVLWI23:201.440.98103109558277400277000263:293.012.04154201100838850029390026pHPCO2PO2NaKGluLacHc