骨質(zhì)疏松性骨折治療課件(PPT 61頁)

1、骨質(zhì)疏松性骨折治療郭海華醫(yī)生楊振宇醫(yī)生香港大學(xué)深圳醫(yī)院骨科第1頁，共61頁。第2頁，共61頁。骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。(WHO)骨密度和骨質(zhì)量下降，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，最終導(dǎo)致骨折風(fēng)險加大。(NIH 美國國立衛(wèi)生院)第3頁，共61頁。正常骨骼骨質(zhì)疏松性骨骼第4頁，共61頁。第5頁，共61頁。骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力甚至即可發(fā)生的骨折，為脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見部位：脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端

2、第6頁，共61頁。骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性；致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命； 骨質(zhì)疏松骨折治診療指南第7頁，共61頁。骨折制動患者骨丟失嚴(yán)重急性制動后患者每周骨丟失約

3、占骨總量的1，相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量” 鈣吸收負(fù)平衡，以每天150200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40Tsakalakos N et

4、al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40第8頁，共61頁。骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松性骨折2 - 4個月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長骨質(zhì)疏松 性骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢第9頁，共61頁。診斷骨

5、質(zhì)疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。第10頁，共61頁。診斷骨折的表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)影像學(xué)檢查骨密度（DXA）檢查實驗室檢查第11頁，共61頁。診斷臨床表現(xiàn) (一) 骨折的一般表現(xiàn)： 出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障礙等。 (二) 骨折的特有表現(xiàn)： 出現(xiàn)畸形、骨擦感、反?；顒?。 (三) 脊柱變形： 椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時，常導(dǎo)致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。第12頁，共61頁。診斷X-Ray：骨折表現(xiàn)：骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值骨質(zhì)疏松表現(xiàn)：骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質(zhì)變薄、骨

6、髓腔擴(kuò)大。第13頁，共61頁。診斷骨密度檢查 擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認(rèn)的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常（T-1.0SD）；降低12.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少）；降低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（ -2.5SD）第14頁，共61頁。診斷骨密度降低程度等于或大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測量部位是L1-L4及髖部。第15頁，共61頁。診斷實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，

7、肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等 骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標(biāo) 骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。 骨吸收指標(biāo)包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。） 低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加 第16頁，共61頁。鑒別診斷 注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行鑒別。 第17頁，共61頁。診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素

8、以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診斷。 第18頁，共61頁。治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機(jī)結(jié)合。 骨質(zhì)疏松骨折復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療第19頁，共61頁。骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。第20頁，共61頁。可酌情采取以下措施（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的

9、內(nèi)固定器材等；（2）使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進(jìn)一步丟失；（3）采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強(qiáng)化；（5）骨缺損嚴(yán)重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。第21頁，共61頁。常見骨折部位、特點、外科治療(一) 脊柱骨折 脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位85有疼痛癥狀，15可以無癥狀。胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個脊柱

10、骨折的90。 第22頁，共61頁。脊椎骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學(xué)檢查來確立。外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸X線、CT、MRI、骨密度檢查第23頁，共61頁。脊椎骨質(zhì)疏松性骨折第24頁，共61頁。脊椎骨質(zhì)疏松性骨折壓縮性骨折&爆裂性骨折爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定以及融合壓縮骨折非手術(shù)治療：如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術(shù)治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。手術(shù)治療：對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮

11、微創(chuàng)手術(shù)治療。 第25頁，共61頁。常見骨折部位、特點、外科治療 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（ percutaneous vertebroplasty， PVP ）和后凸成形（ percutaneous kyphoplasty,PKP ）術(shù)是目前建議采取的微創(chuàng)手術(shù)治療手段，其適應(yīng)癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動的目的。第26頁，共61頁。PVP第27頁，共61頁。常見骨折部位、特點、外科治療(二) 髖部骨折 髖部骨質(zhì)疏松性骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢。 根據(jù)患者

12、具體情況可以對骨折采取非手術(shù)或手術(shù)治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、同時一般情況較差而無法耐受手術(shù)，可以采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。在非手術(shù)治療期間，要嚴(yán)密觀察病情變化，及時調(diào)整牽引重量，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。 第28頁，共61頁。髖部骨折手術(shù)治療措施包括外固定、內(nèi)固定（如DHS、PFN等）、人工關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換）等。第29頁，共61頁。股骨頸骨折76歲男性，左股骨頸骨折第30頁，共61頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折82歲，女性第31頁，共61頁。常見骨折部位、特點、外科治療

13、(三) 橈骨遠(yuǎn)端骨折 骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。 治療多采用手法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定。但對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，以及不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折傾向于采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，或有限切開復(fù)位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復(fù)位、單臂外固定架固定等術(shù)式。如果橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面明顯塌陷，可行有限切開，關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位后用自體骨植骨或注入骨水泥填充關(guān)節(jié)軟骨下缺損，再輔以外固定支架固定。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前也已應(yīng)用到關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂征的治療。 無論何種治療方式，對老年

14、人應(yīng)強(qiáng)調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術(shù)后發(fā)生肩手綜合征。 第32頁，共61頁。橈骨遠(yuǎn)端骨折第33頁，共61頁。橈骨遠(yuǎn)端骨折第34頁，共61頁。常見骨折部位、特點、外科治療（四）肱骨近端骨折 對高齡肱骨近端粉碎骨折患者，可以考慮一期行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定也開始用于治療肱骨近端骨折。術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)早期功能鍛煉，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。 第35頁，共61頁。肱骨近端骨折82歲女性第36頁，共61頁?？构琴|(zhì)疏松治療（一）基礎(chǔ)治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，

15、進(jìn)行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療。（二）藥物治療第37頁，共61頁。骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第38頁，共61頁。藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要治療基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第39頁，共61頁。藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量提高骨強(qiáng)度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第40頁，共61頁。常用治療藥物介紹雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calci

16、tonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類 (Strontium)中草藥制劑骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第41頁，共61頁。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收的藥物促進(jìn)骨形成的藥物作用骨礦化的藥物抑制骨吸收&促進(jìn)骨形成藥物雙磷酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTH鈣劑Vit D鍶鹽第42頁，共61頁。假如您只服用鈣或維生素DCa+骨 量骨 量骨 量第43頁，共61頁。雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用, 降低骨轉(zhuǎn)換，有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰

17、椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風(fēng)險。骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第44頁，共61頁。降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第45頁，共61頁。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細(xì)胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者。 骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征

18、求稿9)第46頁，共61頁。鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進(jìn)成骨的作用，有助于恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋) /d，睡前服用。常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。 骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第47頁，共61頁。其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細(xì)胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進(jìn)骨形成、增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)基

19、質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第48頁，共61頁。骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療 物治療的必要性 藥物治療的目的 常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第49頁，共61頁。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應(yīng)酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議合理使用鈣劑骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第50頁，共61頁。活性維生素D3不僅能夠增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)

20、調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.250.5gd。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議活性維生素D3骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第51頁，共61頁。活性維生素D3不僅能夠增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.250.5gd。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議活性維生素D3骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第52頁，共61頁。雙膦酸鹽可

21、提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。 目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議關(guān)于雙膦酸鹽骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第53頁，共61頁。SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議關(guān)于SERMs骨質(zhì)疏松骨折治診療指南(意見征求稿9)第54頁，共61頁。降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強(qiáng)骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松性骨折患者早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議關(guān)于降鈣素骨質(zhì)疏松骨折