雙肘關(guān)節(jié)外傷術(shù)后骨化性肌炎的康復(fù)治療1例報道

1、雙肘關(guān)節(jié)外傷術(shù)后骨化性肌炎的康復(fù)治療1例報道1病例介紹患者，男性，56歲，因雙肘關(guān)節(jié)外傷術(shù)后功能障礙1月余，來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。患者 于2月前因車禍造成雙肘關(guān)節(jié)損傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療期間患者要求轉(zhuǎn)院進(jìn)行左肘肱三頭 肌肌腱止點撕脫骨折；右肘內(nèi)側(cè)裝置損傷、右肘關(guān)節(jié)脫位、右尺骨鷹嘴骨折、右肘尺橈側(cè)副 韌帶完全斷裂、右肘滑膜炎、右肘伸肌總腱撕裂傷手術(shù)治療?；颊邅砦铱凭驮\前自行雙肘關(guān) 節(jié)屈伸鍛煉，鍛煉過程中自述關(guān)節(jié)疼痛僵硬，未見肘關(guān)節(jié)活動度明顯改善。查體：患者發(fā)育 正常，右利手，雙肘關(guān)節(jié)輕度紅腫，肌肉萎縮尚可。觸診雙肘關(guān)節(jié)皮溫稍高，觸痛（+）， 壓痛（+）；關(guān)節(jié) ROM:左肘 AROM： 0-45-

2、95，右肘 AROM： 0-60-90；肌力：左肘IV級， 右肘皿級。X線檢查見（圖1）。圖12討論2.1診斷雙肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎、功能障礙。2.2定義Von Dusch首先在1868年提出骨化性肌炎的概念。但事實其發(fā)病與肌肉炎癥無關(guān)，且并不限 于肌肉。根據(jù)WHO的定義1，骨化性肌炎是一種非腫瘤性病變。病理組織以纖維組織增生 為特征，伴有大量的新骨形成，同時還可有軟骨形成。骨化性肌炎常發(fā)生在外傷后，好發(fā)于 肘、肩、大腿、臀部和小腿的腹側(cè)肌肉，常發(fā)生在肌肉與骨連接部，也可發(fā)生在筋膜、肌腱、 骨膜、韌帶、血管壁上；病程可長可短。2.3病因本病病因尚不明確，外傷是主要誘因。文獻(xiàn)報道2-4約60%75%

3、的病例有外傷史，常見兒 童或青壯年，以男性多見。肌肉內(nèi)血腫、早期局部腫脹、強制性被動活動、暴力推拿、長期 固定5均可形成骨化性肌炎6，也有人提出可能與感染或缺血有關(guān)。35歲以下，伴顱腦損 傷、脊髓損傷截癱的患者也易發(fā)骨化性肌炎。Urist7報道，骨化性肌炎有四個誘發(fā)因素： 刺激因素，常常是挫傷占60%70%，可導(dǎo)致血腫。這種損傷可很輕微，僅少量的骨骼肌或 肌原纖維受損。損傷信號，損傷組織或細(xì)胞分泌一種信號蛋白。存在基因表達(dá)缺陷的 間葉細(xì)胞，這些細(xì)胞接受適當(dāng)?shù)男盘柡罂缮晒菢踊蜍浌菢蛹?xì)胞。存在連續(xù)發(fā)生骨化組織 的環(huán)境，其中信號基因最為關(guān)鍵，Urist命名該基因為BMP。2.4病理在病理學(xué)上，骨化

4、性肌炎實質(zhì)是一種異位性骨化，是人體修復(fù)的一種特殊形式，經(jīng)歷創(chuàng)傷、 炎癥、肉芽組織和異位骨化4個階段。間充質(zhì)細(xì)胞、骨形態(tài)形成蛋白是誘導(dǎo)異位骨化的主要 活性介質(zhì)。骨化性肌炎在不同時期有不同的病理表現(xiàn)，但有明顯的時間規(guī)律8-10o早期病理 表現(xiàn)為外傷后肌肉壞死和出血，并形成軟組織腫塊，周圍軟組織明顯腫脹，但缺乏鈣化或骨 化，臨床上多伴有疼痛、腫脹、局部皮膚溫度升高。從第3周開始，病變的邊緣首先出現(xiàn)鈣 化，開始為點狀、帶狀，逐漸演變?yōu)榛ㄟ厾詈偷皻?，隨后整個病變都出現(xiàn)鈣化和骨化。第 6周左右，病變周圍多形成規(guī)則或不規(guī)則的環(huán)形骨化，鏡下見病理組織呈典型帶狀分布，外 圍帶為成熟組織；骨小梁排列規(guī)則，中間帶

5、為富有細(xì)胞的類骨組織，形成不規(guī)則互相吻合的 小梁，中央帶為增生活躍的纖維母細(xì)胞，可有核分裂像；腫塊可有明顯增大，但周圍的軟組 織腫脹減輕。后期，整個病變逐漸骨化，由于病灶及周圍軟組織腫脹減輕，病灶可以縮小， 并由于肌肉組織的應(yīng)力作用而塑形，變?yōu)殚L圓形或梭形。2.4臨床表現(xiàn)局部腫塊，腫塊質(zhì)硬、腫脹、疼痛，受累關(guān)節(jié)活動受限。臨床上分IV期，即反應(yīng)期、活躍期、 成熟期、恢復(fù)期。反應(yīng)期腫塊增大快、鈣化快、消腫快，外傷1-2個月可達(dá)4-10cm；活躍期 可表現(xiàn)為發(fā)熱、局部皮溫升高、壓痛、質(zhì)硬腫塊；成熟期出現(xiàn)殼狀骨性軟骨；恢復(fù)期停止生 長，常在1年后堅硬的腫塊變小，甚至可完全消失，具有自限性。2.5輔助檢

6、查2.5.1化驗ALP、血沉等大多正常。急性、亞急性期的ALP、血沉、C反應(yīng)蛋白可增高。2.5.2超聲波檢查Akira Okayoma等11 認(rèn)為，超聲對檢查早期復(fù)發(fā)的骨化性肌炎及區(qū)分惡性腫瘤是極為有效的 手段。骨化性肌炎的高頻超聲早期表現(xiàn)為不均勻低回聲腫塊，邊緣清晰；后期表現(xiàn)為不連續(xù) 的殼狀強回聲或不規(guī)則點片狀強回聲，表面光滑或凹凸不平，其后方可見聲影，后緣邊界示 不清，未完全骨化者周圍可見低回聲帶12。2.5.3影像學(xué)檢查早中期（急性水腫期、增埴腫塊期）：MR、CT具有優(yōu)勢，發(fā)病最初2周，以周圍水腫反應(yīng) 為主要特點。MRI T1呈等低信號，T2信號明顯增高，腫塊彌漫，邊緣模糊，不含鈣質(zhì)。此

7、期 影像表現(xiàn)以界模糊/彌漫型、界欠清/增殖腫塊型多見。3-5周后，軟組織內(nèi)出現(xiàn)柔軟、放射狀 高密度影、臨近骨可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，6周后鈣質(zhì)在損傷周圍沉積，出現(xiàn)薄層假骨皮質(zhì)現(xiàn)象。6 個月至1年后成為厚、有分隔的成熟骨細(xì)胞。晚期出現(xiàn)骨化組織，水腫消失。此期以界清/局 限型、鈣化修復(fù)為主要影像特征，X線、CT對鈣化很有價值，MRI呈短T1、短T2信號13。2.6治療避免及減輕損傷后血腫形成、清除血腫、避免骨膜多次損傷、避免強制被動活動是預(yù)防骨化 性肌炎發(fā)生的重要原則14?？祻?fù)治療可明顯改善和緩解早期骨化性肌炎的臨床癥狀15，康 復(fù)治療包括：運動療法關(guān)節(jié)松動術(shù)AROM和PROM訓(xùn)練以增加肘關(guān)節(jié)的屈曲、旋后

8、、 旋前、伸展的活動度肌力訓(xùn)練包括屈肌、伸肌、旋后肌、旋前肌及其他穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的肌肉 練習(xí)ADL日常生活訓(xùn)練（洗臉、梳頭、進(jìn)食、開門等）。康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)手法輕柔，嚴(yán)禁暴力 推拿，治療后立即冰敷。物理治療包括：超聲波等。3小結(jié)本病例診斷明確?；颊吣行裕兄怅P(guān)節(jié)外傷史和手術(shù)史，就診前有自行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨 床表現(xiàn)符合上述情況，X線示骨化性肌炎表現(xiàn)。在我科治療期間，予以患者關(guān)節(jié)松動術(shù)，運 動療法，肌力訓(xùn)練，中藥外敷，冷敷等治療項目。每日進(jìn)行一次肘關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，屈、伸 訓(xùn)練間隔在2小時以上，每次屈伸訓(xùn)練只進(jìn)行三次被動活動，角度進(jìn)至患者感覺到疼痛為度， 維持1分鐘，放松關(guān)節(jié)休息，重復(fù)三次，治療結(jié)束后立即

9、冰敷關(guān)節(jié)20分鐘，防止關(guān)節(jié)腫脹 及滲出，緩解疼痛。肌力訓(xùn)練每日一次。經(jīng)過3個多月的康復(fù)治療后，患者左肘關(guān)節(jié)AROM： 0-15-130，右肘關(guān)節(jié)AROM： 0-20-120，功能改善明顯，ADL評分滿足日常生活需要。通 過本病例，應(yīng)重視肘關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的康復(fù)治療，堅持預(yù)防重于治療的原則，嚴(yán)禁暴力推拿， 制定科學(xué)合理的康復(fù)方案，重視康復(fù)宣教，以防止因其造成的功能障礙，提高患者的生活質(zhì) 量。參考文獻(xiàn)1 Demir MK, Beset M, Akinei 0.Case 118： Proliferative myositisJ.Radiology, 2007, 244(2)： 613-616.唐和虎，洪

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