慢性腎臟病的營養(yǎng)治療-培訓(xùn)用

1、慢性腎臟病與營養(yǎng)(yngyng)治療北京協(xié)和醫(yī)院 陳偉1共一百零八頁腎臟是第二顆心臟(xnzng) 垃圾車 廢品回收站2共一百零八頁腎臟(shnzng)的結(jié)構(gòu)外形: 兩個、蠶豆狀、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂(shny)輸尿管腎動脈腎靜脈3共一百零八頁腎臟的微細(wix)結(jié)構(gòu)集合(jh)管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生4共一百零八頁腎臟(shnzng)能為我們做什么?排出藥物(yow)排出代謝廢物調(diào)控血壓平衡水分及電解質(zhì)分泌激素滅活胰島素調(diào)控血液pH合成紅細胞生成素合成腎素,維生素D35共一百零八頁慢性(mn

2、 xng)腎功能衰竭腎臟的生理功能喪失 無法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分 無法產(chǎn)生和分解某些激素(j s)由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；進行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)6共一百零八頁慢性(mn xng)腎功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人類死亡(swng)原因中的位置：第59位7共一百零八頁慢性(mn xng)腎臟病的病因腎炎(shn yn)糖尿病腎病高血壓腎病其它8共一百零八頁消化系統(tǒng): 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機

3、制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留心衰神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病其它(qt):水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡慢性腎臟病臨床(ln chun)癥狀9共一百零八頁營養(yǎng)代謝(dixi)紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂： 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需(bx)氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥： 以甘油三脂升高為主10共一百零八頁慢性(mn xng)腎臟病的分期I 期(腎功能不全代償(di chn)期)分期腎功能丟失8.0 毫克/分升表現(xiàn)慢性腎臟病的分期14共一百零八頁治療(zhlio)措

4、施加速腎衰進展的因素(yn s)疾病的分期與治療營養(yǎng)治療必要性營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的目的15共一百零八頁高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性(sun xn)增高)血酯高有哪些因素可加速(ji s)腎衰進展危險因素！16共一百零八頁慢性(mn xng)腎衰患者受損的腎功能腎臟無法排泄(pixi)出所有源于蛋白質(zhì)的毒素毒素在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速腎臟損害17共一百零八頁慢性(mn xng)腎臟病的治療III期II期替代(tdi)治療： 血液透析(人工腎) 腹膜透析 腎移植IV期(尿毒癥期

5、)保守治療： 營養(yǎng)治療 調(diào)節(jié)水,鹽代謝 降壓和其它對癥治療I期治療分期18共一百零八頁營養(yǎng)(yngyng)治療的必要性 改善營養(yǎng)不良狀況 延緩腎臟病進展 減輕(jinqng)尿毒癥癥狀 提高生存率營養(yǎng)治療19共一百零八頁慢性(mn xng)腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率慢性(mn xng)腎功能不全代償期 無統(tǒng)計數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期 1040%腹膜透析患者 1856%: 重度8%；輕、中度32.6%血液透析患者 輕度45%；中度21%；重度10%20共一百零八頁 營養(yǎng)不良的危害(wihi)增加住院率，延長(ynchng)住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)腎功能惡化進展加速，生存期縮短。

6、血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高21共一百零八頁營養(yǎng)不良對殘余(cny)腎功能影響營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分(chngfn)又可加重營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良GFR下降透析不充分RBF下降殘余腎功能下降22共一百零八頁營養(yǎng)治療(zhlio)的作用機理提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負擔減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥提供酮酸,促成(cchng)氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥23共一百零八頁透析前低

7、蛋白飲食(ynsh)的益處酸中毒緩解(hun ji)減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生腎衰進展速度減慢減輕腎臟工作負擔骨病等并發(fā)癥得到防治減少磷的攝入尿毒癥癥狀減輕減少蛋白質(zhì)代謝廢物益處作用24共一百零八頁營養(yǎng)(yngyng)治療中的誤區(qū)過分(gufn)限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來嚴重副作用對熱卡的攝入重視不夠25共一百零八頁慢性腎臟病的藥物(yow)治療限制蛋白飲食，補充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細胞介素-2糾正(jizhng)腎性貧血：EPO其他對癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木

8、通等26共一百零八頁營養(yǎng)治療(zhlio)的藥物酮 酸必需(bx)氨基酸27共一百零八頁蛋白質(zhì)代謝(dixi)途徑（1）食物(shw)蛋白機體蛋白未利用的氨基酸28共一百零八頁蛋白質(zhì)代謝(dixi)途徑（2）未利用(lyng)的氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的形式排除29共一百零八頁低蛋白飲食(ynsh) + 必需氨基酸食物(shw)蛋白 + EAA機體蛋白未使用的氨基酸30共一百零八頁低蛋白飲食(ynsh) + 酮酸食物(shw)蛋白 + 酮酸未使用的酮酸機體蛋白31共一百零八頁開同的成分(chng fn)開同的組成Aimmermann配方，專門為腎衰患者設(shè)計(shj)的獨特配方 酮

9、酸 必 需 氨 基 酸-酮異亮氨酸 67 mg L-賴氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg -羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg32共一百零八頁開同的作用(zuyng)酮酸結(jié)合(jih)氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng))酮酸氨基(含氮廢物)轉(zhuǎn)氨酶氨基酸(營養(yǎng))33共一百零八頁開同復(fù)方(ffng)-酮酸與必需氨基酸的區(qū)別改變腎臟血流動力學(xué)，引起(ynq)高濾過，損害殘存腎單位不改變腎臟血流動力學(xué)，不引起高濾過效果

10、顯著弱于開同配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進展，推遲透析無高效補鈣，防治腎性骨病無結(jié)合血中含氮廢物合成營養(yǎng)成分, 減輕尿毒癥病人癥狀含氮量高，腎臟的負擔重酮酸含氮量低, 腎臟的負擔輕腎病氨基酸開同 34共一百零八頁MDRD研究(ynji)研究(ynji)背景：研究結(jié)果：美國國立衛(wèi)生院主持，歷時六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案在腎衰較重的病人，蛋白質(zhì)的攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營養(yǎng)狀況保持良好。同樣吃低蛋白飲食的病人，補充酮酸（開同）的比補充必需氨基酸的腎衰進展明顯變慢35共一百零八頁 Clin. Nephrol, 1998; 50, 273MD

11、RD研究(ynji)再分析結(jié)果36共一百零八頁綜合(zngh)分析研究研究(ynji)背景：研究結(jié)果：Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個不同的研究共1413例病人應(yīng)用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險減少了33%。糖尿病腎病的病人透析或死亡的風(fēng)險減少了44%37共一百零八頁限蛋白飲食腎病(shn bn)進展的作用危險性研究(ynji)Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.總計時間19891989199119911994病例數(shù)64248456605851413支持 LPD 支持普通飲

12、食0.1 0.2 0.5 2 5 1038共一百零八頁檢查(jinch)須知衡量(hng ling)腎功能的指標營養(yǎng)狀態(tài)的評估39共一百零八頁衡量(hng ling)腎功能的指標GFRCCrCrBUN40共一百零八頁營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)的評估人體測量(cling)生化指標其他： 膳食調(diào)查 機體組成測定 免疫功能的測定41共一百零八頁理想體重：身高(shn o)-105cm體重指數(shù)：體重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）人體(rnt)測量體重指數(shù)42共一百零八頁人體測量(cling)肱三頭肌皮褶厚度方法(fngf):正常值:判定: 在肩峰與尺骨鷹嘴中點上約 2厘米處,以左手拇食指將皮膚連同

13、皮下組織捏起,再測量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm營養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超過正常值20%以上43共一百零八頁人體測量(cling)上臂肌圍意義(yy)正常值評價標準較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當血清白蛋白低于28g/L時，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標。男性 25.3cm; 女性 23.2cm營養(yǎng)正常 標準值90%輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）= MAC-3.14TSF44共一百零八頁人體(rnt)測量體重丟失率體重

14、(tzhng)丟失率=(原體重(tzhng)-現(xiàn)體重(tzhng)/原體重(tzhng)100%評價標準(無水腫狀態(tài)下):體重丟失1周內(nèi)2%1月內(nèi)5%3月內(nèi)7.5%6月內(nèi)10%意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良45共一百零八頁人體(rnt)測量人體測量的特點優(yōu)點(yudin)缺點方法簡易、安全、無創(chuàng)傷性檢測值經(jīng)標準化后準確性高可用于鑒別輕、中重度營養(yǎng)不良可作為篩查營養(yǎng)不良的高危人群靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良不能明確營養(yǎng)素的缺乏種類個體差異較大46共一百零八頁最常用的指標，是營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)(cnsh)；與患者的死亡率及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)半衰期18-20天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝欠敏感、影響

15、因素多： 人體(rnt)測量白蛋白(Albumin)47共一百零八頁前白蛋白生化(shn hu)指標 轉(zhuǎn)鐵蛋白48共一百零八頁 血生化檢測(jin c)指標的特點優(yōu)點(yudin)缺點白蛋白的測定與其他營養(yǎng)指標相關(guān)性均較好前白蛋白與運鐵蛋白為較敏感指標，可發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良或預(yù)示營養(yǎng)不良檢測數(shù)值準確性高需抽血檢測受影響因素較多不能全面反映患者營養(yǎng)狀況49共一百零八頁 飲食(ynsh)指南慢 性 腎 臟 病50共一百零八頁非透析病人(bngrn)營養(yǎng)治療原則低蛋白飲食：0.30.8克/公斤體重/天(體重60公斤)2050克/天 (0.41兩)蛋白攝入足夠的熱量：30 35大卡/公斤體重/天(體重6

16、0公斤)18002100千卡(qink)/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白質(zhì)：3%51共一百零八頁低磷飲食：5-7毫克(ho k)/公斤體重/(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：18002300毫克/天鉀：12001600毫克/天非透析病人(bngrn)營養(yǎng)治療原則52共一百零八頁非透析病人營養(yǎng)治療(zhlio)原則補充(bchng)營養(yǎng)成分：復(fù)方-酮酸(開同) 鈣維生素D鐵12片/天0.51.0克/天1000國際單位/天1015毫克/天53共一百零八頁膳食(shnsh)的選擇及制備蛋白質(zhì)功用：代謝(dixi)：種類：來源：機體結(jié)構(gòu)和

17、功能的重要物質(zhì)，維持生長和補充新陳代謝的消耗 攝取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （腸道） （肝臟） （腎臟）20種氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸動物蛋白（含有較多EAA，高生物效價）植物蛋白54共一百零八頁膳食的選擇(xunz)及制備蛋白質(zhì)低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)(jch)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。55共一百零八頁膳食(shnsh)的選擇及制備蛋白質(zhì)可采用麥淀粉代替部分普通(ptng)面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低

18、的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進食量減少時，可適當增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要56共一百零八頁GFR 20-50ml/分 建議低蛋白飲食(ynsh)0.5-0.6克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價蛋白添加-酮酸（開同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整 （鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據(jù)(gnj)尿量多少決定（6）補充-酮酸類似物，每5Kg體重1片72共一百零八頁執(zhí)行(zhxng)LPD方案的步驟男性，56歲，身高170厘米，體重(tzhng)55公斤，職業(yè)，會計。診斷

19、為慢性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計劃進行LPD營養(yǎng)治療170105=65（公斤） 實際體重55公斤，低于標準體重的18，接近消瘦該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標準為650.639g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占6070，約為2328g，其余由植物蛋白提供73共一百零八頁計算(j sun)每日所需總熱量根據(jù)(gnj)該患者體態(tài)和活動強度:每日應(yīng)攝入熱能標準為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：6535 2275千卡*：這里所指的公斤體重為上述計算后得出的標準體重，而不是自己的實際體重。 成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重） 勞動（活動）強

20、度 消瘦 理想 肥胖輕體力活動（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息狀態(tài)（如臥床） 30-35 25-30 20-2574共一百零八頁應(yīng)用食品交換(jiohun)份安排一日三餐食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。食品交換份的應(yīng)用將大大(d d)豐富日常生活，并使食譜設(shè)計趨于簡單化，更便于執(zhí)行計算食品交換份份數(shù)：227590 25份，用食品交換份法計劃食譜全日熱能蛋白總量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)淀粉類谷類乳類瘦肉類蔬菜類鮮果類油脂類22002013.57.0800.5121422703017.013.4

21、621121422604022.017.05311521475共一百零八頁食品(shpn)交換份使用特點易于達到平衡：只要每日膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食 。便于了解(lioji)和控制總熱能：除了谷類食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、蛋白質(zhì)。 做到食品多樣化應(yīng)用食品交換份，同類食品可以互換同類食品當營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時，也可以互換76共一百零八頁能量(nngling)從哪來糖類2. 脂肪(zhfng)3. 蛋白質(zhì) 主要食物米飯面面包蛋糕蔬菜水果色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃豬牛羊肉雞肉魚肉海鮮蛋豆制品77共一百零八頁能量(nngling)有多高？200千卡28

22、0千卡60千卡60千卡78共一百零八頁等值谷薯類交換(jiohun)表（1/2份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡 79共一百零八頁 等值蔬菜類交換表供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量(rling)90千卡 80共一百零八頁等值水果類交換表供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量(rling)90千卡 81共一百零八頁等值肉蛋類食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量(rling)90千卡 82共一百零八頁等值大豆食品(shpn)交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡 83共一百零八頁等值奶類食品交換表供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量(rling)90

23、千卡 84共一百零八頁等值油脂類食品交換表供脂肪10克（堅果(jingu)類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡 85共一百零八頁一份(y fn)蛋白質(zhì)含有7克86共一百零八頁各食物(shw)蛋白質(zhì)含量一碗飯 6克四片面包(minbo) 10克一碗蔬菜 1克一兩肉 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克87共一百零八頁一份(y fn)蛋白質(zhì)概算法 一碗 飯、面 一兩(y lin) 肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(海鮮) 一杯 豆?jié){、鮮奶 一個 雞蛋、田字豆腐 1匙 吻魚、小魚干 2匙 肉絲、絞肉 2碗 稀飯 4片 面包88共一百零八頁小麥淀粉(din

24、fn)飲食的制作與應(yīng)用89共一百零八頁淀粉類食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供(tgng)機體所需能量90共一百零八頁使用麥淀粉制作(zhzu)的各類食品感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師(losh)提供91共一百零八頁使用(shyng)麥淀粉制作的各類食品感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師(losh)提供92共一百零八頁讓患者(hunzh)堅持LPD的管理講解LPD的重要(zhngyo)意義及注意事項根據(jù)個體飲食習(xí)慣制定個性化食譜講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿足受試者口感，保證食品多樣化加強營養(yǎng)攝入監(jiān)控93共一百零八頁指導(dǎo)患者填寫飲食(ynsh)日記飲食日記的記錄時間

25、及填寫方法計算、分析、評價飲食日記對依從性好的受試者給予表揚及鼓勵對依從性較差者及時糾正飲食偏差電話(dinhu)隨訪，進行飲食指導(dǎo)94共一百零八頁24小時膳食(shnsh)回顧表格95共一百零八頁LPD安排(npi)示范96共一百零八頁快算蛋白質(zhì)小竅門膳食要求40g蛋白質(zhì)；1600Kcal 50-70% 來源于優(yōu)質(zhì)蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶類) 28g=3-4 份肉蛋奶類 (1 份=7-9 g蛋白質(zhì)) 40 - 28=12g 來自非優(yōu)質(zhì)蛋白 (淀粉, 主食，蔬菜，水果) 8g 來自谷類= 2 份（2兩）谷類交換份 3g 來自蔬菜= 1份蔬菜 (500 g) 1g 來自水果=1 個（200g） (1份=1 g 蛋白質(zhì)) 總蛋白質(zhì) = 40 g 剩余(shngy)熱能：3-4份淀粉（3-4兩）+植物油30g97共一百零八頁11 011 10.50.5 111 40g蛋白質(zhì)(1500 -1600千卡(qink)301.51.5谷薯類 肉蛋類蔬菜類水果(shugu)淀粉 油脂食物類別 早 午晚11 1份數(shù) 2 033奶類1198共一百零八頁專用主食(zhsh)粉米（麥淀粉的工業(yè)產(chǎn)品）成分：小麥淀粉、玉米淀粉、紅薯(hngsh)淀粉、麥芽糊精等。適宜制作發(fā)面類主食99共一百零八頁餃子(jio zi)面條專用主食粉食用方法：