胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除40例報告

1、胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除40例報告杜銘 陳煥文* 吳慶琛 楊雙強(qiáng) 張祖旺 (400011 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科)【摘 要】 目的 目的探討胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除的臨床經(jīng)驗。方法從2008年11月2009年9月我們采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療食管癌患者40例。40例患者男30 例，女 10 例，年齡52-78 歲。平均65歲。病變部位：食管上段癌2例， 中段32例、下段癌6例，病理類型均為鱗癌39例，腺癌1例。手術(shù)方法是在胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結(jié)，在腹腔鏡下游離胃，經(jīng)胸骨后隧道上提至頸部行食管胃吻合。結(jié)果從2008年11月2009年9月我們以此新模式切除食管癌

2、40例。3例因胸腔粘連，1例因腫瘤明顯外侵而胸部中轉(zhuǎn)輔助小切口，腹部無中轉(zhuǎn)開腹。全組手術(shù)時間240320min，平均270min，胸腔鏡時間 45-90min，平均60min，腹腔鏡時間 45-90min，平均60min。術(shù)中出血150ml300ml，平均200ml。淋巴結(jié)切除820枚，平均11.8枚。術(shù)后住院10-13天，平均11天。術(shù)中無出血并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：頸部吻合口瘺6例（術(shù)后第8-14天），經(jīng)傷口換藥均能痊愈；術(shù)后無乳糜胸、肺部感染、肺功能不全。結(jié)論按照此設(shè)計進(jìn)行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)，最大限度的減小創(chuàng)傷及并發(fā)癥，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃情況與其他手術(shù)方法沒有明顯差別，操作更加簡單易行，

3、容易推廣。【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡, 腹腔鏡,食管癌切除術(shù)【中圖法分類號】 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 AEsophagectomy With thoracoscopy and laparoscopy for esophageal carcinoma .DU MING， CHEN Huan-wen,WU Qing-chen ,etal.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery ,the first affiliated hospital Chongqing medical university ,chongqing 400011, China【Abstr

4、act】 Objective To explore the clinical experience of combined use of thoracoscopy and laparoscopy for the treatment of esophageal carcinomaMethods From November 2008 to September 2009, 40 cases of esophageal carcinoma were performed by this way. 40 patients were 30 males and 10 females, aged 52-78 y

5、ears old. The average age of 65. Lesions: two cases of carcinoma of the upper esophagus, middle 32 cases, 6 cases of carcinoma of the next segment, pathological types were 39 cases of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma in 1 case. Video-assisted thoracoscopic surgical approach is to free the

6、esophagus and lymph node dissection ，laparoscopic surgical approach is to free stomach, through the retrosternal tunnel raised to the neck line of esophagogastric anastomosis.Results From November 2008 to September 2009, 40 cases of esophageal carcinoma were performed by this way. Because of 3 cases

7、 of pleural adhesion and 1 case of clearly outside the tumor invasion, we had to converse to transit-assisted small incision in chest. All operative time was 240 320min, an average of 270min, thoracoscopic time 45-90min, an average of 60min, laparoscopic time 45-90min, an average of 60min. Intraoper

8、ative blood loss 150ml 300ml, an average of 200ml. 8-20 pieces of lymph nodes removed, an average of 11.8. 10-13 days for hospitalization, an average of 11 days. Surgery without bleeding complications. Postoperative complications: anastomotic fistula in six cases of neck (after the first 8-14 days),

9、 after dressing the wound can heal; no postoperative chylothorax, lung infection, respiratory insufficiency.Conclusion In accordance with the design of laparoscopic thoracic esophageal resection, We minimize the trauma and complications. In the filed of tumor resection, lymph node dissection , there

10、 is no significant difference with other surgical methods. the operation is more simple, easily replicable.作者單位：，杜銘，男，41歲，博士，副教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科， e-mail:ljdyt*通訊作者：陳煥文，400011 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科 電話：89011131 e-mail：coolstar9527【Key words】 thoracoscopy; laparoscopy; Esophagectomy我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家，手術(shù)

11、切除是治療食管癌的主要方法之一，但是傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多1。上個世紀(jì)末，微創(chuàng)技術(shù)受到外科各個領(lǐng)域的重視，腔鏡技術(shù)被廣泛運(yùn)用。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生還是采用胸腔鏡+開腹的方式完成食管癌切除術(shù)2-4。在臨床實踐中，胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)是目前難度很高且創(chuàng)傷更小的一類腔鏡手術(shù)，由于需要同時具備胸腔鏡和腹腔鏡兩種技術(shù)，國內(nèi)開展的單位甚少，且模式各異。我們在實踐中總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，根據(jù)腔鏡操作有限的操作角度和食管、胃的解剖特點(diǎn)，擺脫傳統(tǒng)開放手術(shù)切除步驟的約束，對胸腹腔鏡食管癌切除手術(shù)的切口及操作流程進(jìn)行改良，并采用此模式完成胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)40例，現(xiàn)報告如下：1、臨床資料與方法：11一般

12、資料40例患者為本治療組收入的食管癌患者，男30 例，女 10 例，年齡52-78 歲。平均65歲。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，并經(jīng)病理證實為食管鱗癌，腺癌，CT提示均為可以施行食管癌切除并淋巴結(jié)清掃的食管癌患者。病變部位：食管上段癌2例， 中段32例、下段癌6例，病理類型均為鱗癌39例，腺癌1例。12手術(shù)方法1.2.1麻醉雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣。術(shù)前盡量抽吸胃管將胃內(nèi)容物排空。1.2.2胸腔鏡手術(shù)患者取90度左側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上，術(shù)者位于患者背側(cè)，胸腔鏡鏡孔選在腋中線第7肋間，長約1.0-1.5cm,主操作孔2個，一個位于腋后線偏后第8肋間，長約1.5-2.0

13、cm一個位于腋后線偏后第5肋間，長約0.5-1.0cm副操作孔位于腋前線第4肋間,長約2.0-3.0cm。于副操作孔置入肺牽拉器，將肺壓于腹側(cè)，盡量沿食管走行暴露食管，探查胸腔內(nèi)有無種植轉(zhuǎn)移，用超聲刀（或電凝鉤）沿食管打開縱行剖開縱隔胸膜，探查食管有無明顯外侵。游離奇靜脈，用生物結(jié)扎扣鉗夾兩端，離斷。束帶牽引食管，用超聲刀在腫瘤下方正常食管處開始游離食管，上至胸廓入口處，下至膈肌食管裂孔。退胃管，在腫瘤下方離斷食管，切除食管癌，清掃下肺靜脈旁、隆突下、食管床、上縱隔等處淋巴結(jié)。徹底止血，沖洗胸腔，檢查支氣管膜部等處有無漏氣，于觀察孔放置胸腔引流管，關(guān)閉切口，恢復(fù)雙肺通氣。1.2.3腹腔鏡手術(shù)患

14、者取平臥位，頭高腳低，靠近臍上方作長約1厘米的切口，切開皮膚、皮下組織，置入氣腹針，建立人工氣腹。在此位置置入12mm trocar，置入鏡，主操作孔2個，一個位于鎖骨中線和臍上3cm，置入12mm trocar，一個位于腋前線線和臍上5cm，置入5mm trocar，副操作孔一個，位于劍突下，置入12mm trocar。術(shù)者位于患者右側(cè)，探查腹腔：檢查腹腔內(nèi)有無粘連，肝臟、脾臟、盆腔、大網(wǎng)膜有無結(jié)節(jié)及腫塊?；颊呦蛴覀?cè)傾30，用超聲刀由下至上游離胃大彎側(cè)，注意胃網(wǎng)右膜血管弓，上至膈肌食管裂孔，切斷胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈、腹段食管周圍腹膜?；颊呦蜃髠?cè)傾30，牽拉肝左葉，用超聲刀切開小網(wǎng)膜，游離肝

15、胃韌帶、腹段食管周圍腹膜，上端膈肌食管裂孔，在胰腺上緣牽引游離胃左血管，用生物結(jié)扎扣鉗夾兩端，離斷，清除胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁淋巴結(jié)。顯露兩側(cè)隔肌腳，牽引腹段食管至腹腔。取消氣腹，擴(kuò)大劍突下切口，長約3cm，牽引胃至體外，賁門部胃小彎側(cè)上直線型切割縫合器，、將其切斷閉合，使其成部分管狀胃，間斷漿肌層關(guān)閉切緣。在胃底最高點(diǎn)縫7號絲線作標(biāo)志，確定無扭轉(zhuǎn)將胃還納至腹腔，絲線留于體外。1.2.4頸部手術(shù)經(jīng)左側(cè)胸頸鎖乳突肌前緣做4cm切口，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)游離頸段食管，勾起食管，于頸部將食管離斷，做胸骨后隧道，將胃經(jīng)此牽至頸部，使用直線切割閉合器處理吻合口后壁，安置胃管至幽門處，連續(xù)縫合吻合口前壁，

16、徹底止血，關(guān)閉切口。2 結(jié)果從2008年11月2009年9月我們以此新模式切除食管癌40例。全組無圍術(shù)期死亡。3例因胸腔粘連，1例因腫瘤明顯外侵而胸部中轉(zhuǎn)輔助小切口，腹部無中轉(zhuǎn)開腹。全組手術(shù)時間240320min，平均270min，胸腔鏡時間 45-90min，平均60min，腹腔鏡時間 45-90min，平均60min。術(shù)中出血150ml300ml，平均200ml。淋巴結(jié)切除820枚，平均11.8枚。術(shù)后住院10-13天，平均11天。術(shù)后5-7天拔除胸腔引流管，胸腔總引流量為5601210ml，平均820ml。術(shù)后全腸外營養(yǎng)。術(shù)后胃液量少，約100-400 ml，平均250ml，從第2日起停

17、止胃腸減壓（胸膜破裂除外），7天后進(jìn)食流質(zhì)，次日進(jìn)軟食， 1214天出院，平均為13天。術(shù)中無出血并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：頸部吻合口瘺6例（術(shù)后第8-14天），經(jīng)傷口換藥均能痊愈；術(shù)后無乳糜胸、肺部感染、肺功能不全。術(shù)后病理分期：I期1例，期34例， = 3 * ROMAN III期5例?；颊叱鲈汉笠?guī)律復(fù)查或者電話隨訪。隨訪患者39例，失訪1例。隨訪時間312個月，平均73月。所有病例均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。隨訪病人無吞咽困難、進(jìn)食困難。3討論3.1切口設(shè)計與且他術(shù)者的切口相比5,6，我們對胸腹部手術(shù)切口作了改變。此模式最大限度的淡化了助手作用，無此手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生均可幫助主刀醫(yī)生完成此手術(shù)。3.1.

18、1胸腔鏡手術(shù)與其他術(shù)者的胸部切口相比，為了方便操作，我們觀察孔靠前。主操作孔2個，一個位于腋后線偏后第8肋間，此孔向前下移，幾乎與食管走行在一條平行線上，從此孔伸入超聲刀結(jié)扎夾與奇靜脈、食管成30角且?guī)缀跖c膈肌裂孔在同一平面，放置結(jié)扎夾離斷奇靜脈、游離食管非常方便。另一個腋后線偏后第5肋間，此孔向前上移，伸入抓鉗后幾乎與奇靜脈在同一平面且胸腔任何部位均能舒適觸及，方便主刀左手輔助處理奇靜脈及食管游離。3.1.2腹腔鏡手術(shù)與其他術(shù)者的腹部切口相比，我們對腹部切口也進(jìn)行了改良。由于受到普外科醫(yī)生操作腹腔鏡的影響，其他術(shù)者的四個操作孔呈“V”字形分布。我們省約2個切口，將其中一個操作孔移到劍突下，這

19、個操作孔同樣能很好的牽引肝，幫助暴露胃小灣側(cè)。3.2操作流程在此模式中，我們的經(jīng)驗證明，除奇靜脈與胃左動脈需特殊處理，超聲刀游離食管和胃是相當(dāng)安全的，且無出血并發(fā)癥。腹部手術(shù)體位采用平臥位，這樣可以節(jié)省手術(shù)時間。3.3術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)的開放手術(shù)和胸腔鏡+開腹的方式完成食管癌切除術(shù)相比，此模式最大限度的減小創(chuàng)傷及并發(fā)癥7-13，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃情況與其他手術(shù)方法沒有明顯差別14,15。通過本組病例觀察到：患者術(shù)后胸引量及胃液引流量均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)，且無肺部并發(fā)癥、乳糜胸、胃排空障礙。隨著手術(shù)量的進(jìn)一步增加，經(jīng)驗的累積，胃管可能在術(shù)后第一天就可拔出。但是與國外報道相似16，我們初期頸部吻合口

20、瘺的發(fā)生率較高，我們推測這可能與胃的慢性缺血有關(guān)。為減少胸骨后隧道頸部吻合口瘺的發(fā)生率，我們認(rèn)為胸骨出口的疏通非常重要，減少胸骨出口對胃的壓迫。所以后期我們對胸骨出口的疏通加以注意，頸部吻合口瘺的發(fā)生率有所下降?？傊凑沾嗽O(shè)計進(jìn)行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)，創(chuàng)傷更小且安全，操作更加簡單易行，容易推廣，但還有待進(jìn)一步隨訪。參 考 文 獻(xiàn)：袁運(yùn)長，胡建國，喻風(fēng)雷，等. 改良胸部切口在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用J。 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006, 28(24):2484.馮明祥，譚黎杰， 蔣偉， 等. 電視胸腔鏡食管癌根治性切除術(shù)20 例. 復(fù)旦學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版), 2007，34 (6): 855-858. 朱成

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