醫(yī)學(xué)專題胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎

1、胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎 護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2021/7/20 星期二1胸腔積液和吸收的機制健康人胸腔為負壓胸液的積聚與消散還與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低2021/7/20 星期二2病因：胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓高:充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、 血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液胸膜毛細血管壁通透性增加 :胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、隔下炎癥等，產(chǎn)生胸腔滲出液2021/7/20 星期二3病因：胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低:低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液壁

2、層胸腔淋巴引流障礙:癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷等所致胸腔內(nèi)出血 :主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生膿胸、乳糜胸。2021/7/20 星期二4臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，年輕病人以結(jié)核性為常見中年以上應(yīng)警惕惡性腫瘤。心力衰竭史, 考慮漏出液；胸痛, 發(fā)熱, 炎性積液為滲出液、胸悶，胸液0.5L大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。2021/7/20 星期二5影像診斷0.3-0.5L積液僅見肋膈角變鈍；更多的積液, 向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥時積液散開，整個肺野透亮度降低大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位

3、改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。2021/7/20 星期二6影像診斷(CT檢查)根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液、或膿液可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤2021/7/20 星期二7影像診斷(B超)可探查被胸液掩蓋的腫塊幫助胸腔穿刺術(shù)的定位2021/7/20 星期二8實驗室檢查外觀：漏出液清澈透明，靜置不凝固。滲出液多呈草黃色，色混濁膿性積液常有臭味血性胸液呈洗肉水樣；乳狀胸液為乳糜胸巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔2021/7/20 星期二9實驗室檢查細胞 ： 漏出液細胞以淋巴細胞和間質(zhì)細胞為主。滲出液以白細胞為主PH ：結(jié)核性胸液

4、PH7.30；PH., 粘蛋白試驗:陽性反應(yīng)蛋白含量在gL，在.之間，糖含量在.mmol/L以下乳酸脫氫酶IU急性期以中性粒細胞占多數(shù)，慢性期以淋巴細胞為主培養(yǎng)陽性2021/7/20 星期二22實驗室檢查：早期白細胞總數(shù)輕度增高，以中性粒細胞為主試驗，患者出現(xiàn)陽性或強陽性反應(yīng)胸膜活檢可見干酪樣或干酪肉芽腫組織2021/7/20 星期二23線表現(xiàn)少量胸液和臨床癥狀、體征不明顯者往往通過X線檢查發(fā)現(xiàn)。300ml以上積液時，可見肋膈角變鈍；中等量積液在胸部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形。平臥時由于積液平鋪胸腔，患側(cè)整個肺野透亮度比對側(cè)低2021/7/20 星期二24線表現(xiàn)大量積液時，患側(cè)全為致

5、密陰影，常僅肺尖透亮，縱膈移向健側(cè)肺底和膈肌間的積液有時誤診膈肌升高，側(cè)臥患側(cè)時，可見胸液流散側(cè)壁。2021/7/20 星期二25線表現(xiàn)胸膜粘連時，胸液包裹局限，液體不隨體位改變而移位，陰影邊緣多光滑，飽滿。葉間積液，后前位胸片上有時誤診為肺炎，側(cè)位胸片呈梭性的葉間陰影有助于明確診斷。圓形或橢圓形包裹性液間積液有時誤診為腫瘤，應(yīng)注意鑒別。2021/7/20 星期二26超聲波檢查：有助于明確積液的部位可為抽液準確定位同時可鑒別胸膜肥厚和實質(zhì)性病變。2021/7/20 星期二27診斷與鑒別診斷細菌性肺炎：流行性胸痛和肋間神經(jīng)痛：癌性胸腔積液特點:胸液為滲出液，增長快反復(fù)抽不盡血性胸液胸水細胞分類:

6、 小淋巴細胞為主，缺嗜酸細胞結(jié)核菌素試驗陰性反應(yīng)抗癆治療無效胸液細胞學(xué)檢查和胸膜活檢可以明確診斷。2021/7/20 星期二28治療(目的)：治療和預(yù)防后發(fā)的活動性肺結(jié)核解除癥狀和防止胸膜粘連方法包括化學(xué)治療和抽液兩方面2021/7/20 星期二29治療(化學(xué)治療)與肺結(jié)核治療一樣，口服異煙肼、乙胺丁醇、利福平用藥11.5年。治療期間注意藥物的副作用每月復(fù)查肝功能，注意視力的檢查2021/7/20 星期二30治療(抽吸胸液)可促進胸液及早吸收，減少纖維素沉積和胸膜增厚，胸膜一般46周吸收，少數(shù)可持續(xù)34個月少量積液可自行吸收中等量以上的胸腔積液每周抽液23次，緩慢抽液，每次抽液約1000ml左右，最多不超過1500ml。不需封閉引流，不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2021/7/20 星期二31大量胸腔積液，吸收不滿意或中毒癥狀重可用強的松治療減量太快可出現(xiàn)反跳回升，胸液吸收更慢出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢冷、血壓下降，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，靜脈注射地