醫(yī)學(xué)專題胸痛—咳嗽—發(fā)熱—氣急

1、病例分析胸痛咳嗽發(fā)熱氣急兩下肺陰影 2021/7/20 星期二1病歷摘要患者女性,63 歲。主訴：胸痛、咳嗽、發(fā)熱1 周?，F(xiàn)病史：1 周前患者在從事家務(wù)時突感左側(cè)胸痛,深呼吸明顯,略氣促,伴有咳嗽,咯少許黏痰,1 天后胸痛略減輕,有發(fā)熱,體溫38 左右。2 天后去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查后診為右胸腔腫塊,右肺癌? 給予退熱藥物后體溫?zé)o明顯下降。偶有痰中帶血,遂轉(zhuǎn)來我院。自起病來,患者神差,納差。既往史：自稱平素體健。否認有心肺疾病史。 2021/7/20 星期二2入院查體: T：38. 5 P：106 次/ min R：24 次/ min BP：120/ 80 mm Hg 發(fā)育正常

2、,營養(yǎng)一般,神清,皮膚鞏膜無黃染,未見皮疹及出血點,頸部及兩側(cè)鎖骨上淺淋巴結(jié)未及,頸靜脈無充盈,胸部無畸形,無壓痛,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕音。心界不大,心率106 次/ min ,律齊,無病理性心雜音,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,脊柱四肢關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,兩下肢無水腫。 2021/7/20 星期二3實驗室檢查:血常規(guī)：血白細胞12. 4 109/ L ,中性粒細胞0. 86 , 淋巴細胞0. 10 ,單核細胞0. 02 , 紅細胞3. 45 1012/ L ,血紅蛋白101 g/ L ,血小板303 109/ L 。出血時間、凝血時間：2 min 。尿常規(guī)：尿蛋白（+ ）。肝功能：血

3、清總蛋白57 g/ L ,白蛋白24 g/ L ,球蛋白 33 g/ L ,白蛋白/ 球蛋白比值0. 75 。血膽固醇:87 mg/ dL 肌酸激酶:21 IU。心電圖示：竇性心動過速,左室高電壓。2021/7/20 星期二4入院擬診: 右下肺炎2021/7/20 星期二5診治經(jīng)過:入院后給予頭孢噻肟鈉抗炎及其他對癥治療。2 天后復(fù)查胸部CT(圖1 ,2) ,與外院胸部CT 比 較,兩肺未見明顯占位性病變,右下肺片狀陰影 較前明顯進展,左側(cè)出現(xiàn)片狀陰影并伴少量胸 腔積液。2021/7/20 星期二6圖1 患者胸部CT 掃描軟組織窗顯示兩下肺野相當(dāng)于兩 下葉區(qū)域可見扇形密度增高陰影,其內(nèi)密度不均

4、勻,病灶鄰 近的胸膜有增厚表現(xiàn)2021/7/20 星期二7圖2 患者胸部CT 掃描肺組織窗顯示兩下肺扇形密度增 高陰影直達胸膜面,病灶密度不均勻,所顯示下葉支氣管通 暢,右側(cè)斜裂略增厚2021/7/20 星期二8后仍繼續(xù)頭孢噻肟鈉治療5 天 ,體溫從39. 4下降 到37. 4 ,咳嗽、氣促有減輕。11 月11 日1130 患者在微泵靜脈輸液時突然氣 促,端坐呼吸,心率165 次/ min ,呼吸41 次/ min ,血 壓100/ 49 mm Hg ,心律不齊,兩肺呼吸音低,并可聽 到少許濕性啰音。查血氣示：pH 7. 396 ,動脈血二氧化碳分壓 ( PaCO2 ) 32. 2 mm Hg

5、 , 動脈血氧分壓(PaO2) 66. 5 mm Hg ,動脈血碳酸氫根濃度(HCO-3 ) 19. 9 mmol/L ,血氧飽和度(SaO2 ) 93 %。2021/7/20 星期二9急送重癥監(jiān)護病房,氣管插管、機械通氣及 多巴胺維持。30 min 后患者心率64 次/ min ,血壓71/ 48 mm Hg ,SaO2 88 % ,呼吸26 次/ min。心 電圖示室早二聯(lián)律。后無自主心律,血壓不 能測出。給予阿托品、腎上腺素、利多卡因,并行胸 外按壓。1208 心跳呈一直線,繼續(xù)搶救30 min無 效,患者死亡。2021/7/20 星期二10思考: 該患者主要診斷是什么?2021/7/2

6、0 星期二11尸檢結(jié)果尸檢結(jié)果(圖35) : (1) 肺臟:兩肺暗紅色,切面呈暗紅色,兩下肺淤血尤著, 并見實變灶。右肺下葉有3 處三角形的實變灶,1 處 呈灰白色,界線尚清,大小為3. 5 cm 1. 2 cm2. 0 cm ,另2 處暗紅色界限欠清,大小分別為2. 0 cm 1. 2cm 1. 5 cm ,1. 2 cm1. 8 cm 1. 7 cm。左肺小 葉背側(cè)可見散在數(shù)個三角形實變區(qū),呈灰白色或暗紅 色,界線與右下葉所見者相似,大者約3. 0 cm 4. 0 cm 5. 0cm ,小者為1. 2 cm0. 8 cm0. 7 cm。鏡 檢:兩肺下葉的灰白色2021/7/20 星期二12

7、 梗死區(qū)的肺泡精細結(jié)構(gòu)消失,有的壞死崩解,壞死區(qū)內(nèi)有炎性細胞浸潤,有的則見較多紅細胞浸潤,梗死灶附近見小動脈內(nèi)血栓形成。2021/7/20 星期二13圖3 患者尸檢結(jié)果示兩肺淤血,尤以兩下肺為著,并見多個實變灶 2021/7/20 星期二14(2) 心臟與血管:右肺動脈內(nèi)有一柱狀的固體物,長約 3.5cm1. 2 cm 2. 0 cm ,表面灰白色,左肺動脈有3 塊固體物,1 塊暗紅色,另2 塊呈黃白色,右髂總靜脈內(nèi) 有2 塊固體物,1 塊灰紅色,1 塊暗紅色,分別為1. 8cm 0. 6 cm0. 5 cm ,2. 1 cm0. 6 cm 0. 5 cm ,左髂 外靜脈內(nèi)有1 灰白色固體物。

8、左冠狀動脈前降支可 見粥樣硬化,阻塞級,右冠狀動脈變硬,阻塞級。 2021/7/20 星期二15圖4 患者尸檢結(jié)果示左右肺動脈及其深部分支的柱狀固體物充塞在血管腔內(nèi) 2021/7/20 星期二16(3)鏡檢:顱骨、胸骨的骨髓腔組織見多量、異型 漿細胞彌漫性間質(zhì)性分布,殘留少量造血組織,異常漿細胞尤以胸骨骨髓腔多見。2021/7/20 星期二17圖5 患者尸檢結(jié)果示左枕頂部顱骨外板三個火山口樣隆起,呈弧形排列,邊緣隆起,中央凹陷,內(nèi)緣陡峭,底部薄層尚平坦的骨板,形如穿鑿狀破壞2021/7/20 星期二18尸檢病理診斷:(1) 兩側(cè)肺動脈、肺內(nèi)中小動脈及腎內(nèi)小動脈、右 髂總靜脈、左髂外靜脈血栓形成

9、。(2) 兩側(cè)肺動脈栓塞,肺多發(fā)性梗死,繼發(fā)感染,代償 性肺氣腫,左側(cè)胸腔積液。(3) 主動脈硬化,左冠狀動脈前降支粥樣硬化,阻塞 級。右冠狀動脈粥樣硬化,阻塞級。心臟細胞 變性,心肌層陳舊性疤痕形成,心肌層脂肪浸潤。2021/7/20 星期二19(4) 顱骨、胸骨漿細胞病(多發(fā)性骨髓瘤) 。(5) 腎間質(zhì)性炎伴蛋白管型形成,腎門筋膜灶性出血。2021/7/20 星期二20病例分析與討論本例患者為老年女性,以胸痛、咳嗽、發(fā)熱急性起病, 偶有痰血,白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高,外院胸部 CT示右下肺片狀陰影,臨床上要考慮細菌性肺炎波 及胸膜。抗生素治療體溫有下降,胸痛、咳嗽有減輕,亦符合 肺炎發(fā)展

10、,但不能解釋胸部CT的改變。且典型肺炎 往往有寒戰(zhàn),咳膿痰表現(xiàn),該患者缺如。患者年齡較大,外院疑診肺癌,入院后復(fù)查CT示兩肺 片狀陰影改變較快,亦未見明顯占位性病變,均不支 持肺癌的診斷。2021/7/20 星期二2111月11日患者突起呼吸困難,意識不清,血壓下降,此 時正在輸液。 臨床考慮： 1、是否有輸液及藥物過敏反應(yīng)的可能性。輸液反應(yīng)：癥狀較輕微,停藥及對癥處理后癥狀能減 輕。藥物過敏反應(yīng)：一般呈閃電樣發(fā)作,常在15min內(nèi)發(fā) 生嚴重反應(yīng),臨床表現(xiàn)為口唇、舌及手足發(fā)麻,呼吸 困難,血壓下降。 患者予頭孢噻肟鈉治療已1周,近日未加用其他藥物, 臨床癥狀以呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn),很難

11、用 藥物過敏來解釋。2021/7/20 星期二222、其他應(yīng)考慮有否急性心肌梗死。 急性心肌梗死臨床常有劇烈的胸痛、呼吸困難，常 有心電圖ST段改變、T波倒置及心肌酶譜改變。 患者11月11日發(fā)病時,無明顯胸痛,臨床表現(xiàn)以呼吸困 難為主,心電圖示室早二聯(lián)律,無T波及ST段改變,查心 肌酶譜正常,急性心肌梗死支持依據(jù)不足。臨床上肺動脈栓塞易誤診為急性心肌梗死。誤診的 主要原因是急性肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)非特異性,常伴 有心電圖的T波倒置(或ST段改變)及心肌酶譜的改 變。2021/7/20 星期二23鑒別分析思路：該患者尸檢發(fā)現(xiàn)左右冠狀動脈均有阻塞,心肌細胞 變性。入院時心電圖示：竇性心動過速,左室

12、高電壓。雖然平素?zé)o癥狀主訴,但冠心病診斷成立。但即使患者發(fā)病時心電圖有異常表現(xiàn),也不能僅憑 心電圖所見作出急性心肌梗死的診斷。用得恰當(dāng) 有助于肺動脈栓塞的診斷;用得不當(dāng)反而成為誤診 冠心病的依據(jù)。診斷急性心肌梗死,必須與臨床病情相結(jié)合,動態(tài)觀 察心電圖及心肌酶譜變化,及時調(diào)整診斷思路,避免 誤診。2021/7/20 星期二243、除此之外,臨床上要考慮有否肺動脈栓塞可能。 肺栓塞最主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難及氣短,重癥 可表現(xiàn)為突然血壓下降。 根據(jù)尸檢報告分析,患者入院時有胸痛、咳嗽、發(fā)熱、 白細胞增高及右下肺陰影,臨床上已存在肺栓塞及肺 梗死。經(jīng)抗炎治療后癥狀有所緩解,但復(fù)查CT示右 下肺片狀

13、陰影較前增大并出現(xiàn)左肺片狀陰影伴胸腔 積液,片狀陰影似呈楔形,陰影基底部緊貼臟胸膜,尖 端指向肺門,此時臨床上應(yīng)懷疑有無肺栓塞可能性。2021/7/20 星期二25 若此時行下肢血管多普勒超聲檢查,有可能發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,則有助于肺栓塞的診斷。D-二聚體定量檢測、核素肺通氣/灌注掃描及螺旋CT等可進一步明確診斷。至于后來突然出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、休克乃至呼吸心跳停止,再考慮肺栓塞時已無搶救機會。2021/7/20 星期二26本病歷確診肺栓塞依據(jù) 1、患者多次多發(fā)的靜脈系統(tǒng)的血栓形成,提示有血 液凝固性增高的基礎(chǔ)疾病。 2、病解發(fā)現(xiàn)患者顱骨有穿鑿樣破壞,胸骨、顱骨骨 髓腔內(nèi)見多量異型漿細

14、胞呈彌漫性浸潤,脾臟內(nèi)亦有 較多異型漿細胞浸潤。 3、臨床表現(xiàn)血漿球蛋白增高,蛋白尿等均提示患者 生前患有顱骨、胸骨多發(fā)性骨髓瘤,這可以解釋高凝 的原因。2021/7/20 星期二27肺栓塞肺栓塞是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病 (從無臨床癥狀和體征到血流動力學(xué)不穩(wěn)定)。在解釋檢查結(jié)果及選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法時,根據(jù)臨床 表現(xiàn)評估一個患者肺栓塞的可能性是極其重要的。 在懷疑肺栓塞的病例中,90%是根據(jù)臨床表現(xiàn)。胸膜性胸痛,無論是否合并呼吸困難,都是肺栓塞最常 見的臨床表現(xiàn)。這種胸痛是由于遠端栓子刺激胸膜 所引起。2021/7/20 星期二28缺乏原因的突然或進行性呼吸困難應(yīng)想到肺栓塞 的診斷

15、,對于既往有心肺疾病的患者,呼吸困難加重 可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。 另外,低氧血癥、右心負荷過重的心電圖表現(xiàn)、下肢 深靜脈血栓形成的癥狀體征及其危險因素的存在均 是診斷肺栓塞的線索。 只要考慮到患者有肺栓塞的可能性,及時進一步作肺 栓塞的診斷性檢查,該疾病的診斷并不困難。 2021/7/20 星期二29肺血栓栓塞癥曾被認為是我國的少見病,但近年國內(nèi) 部分醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示,其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢, 由于其發(fā)病極為隱襲到突然猝死,病死率很高。根據(jù)尸檢報告,肺栓塞臨床漏診率高達67%,主要原因 是臨床醫(yī)生對疾病認識不足或診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng),本 病例也說明了這一點。因此提高肺栓塞的診斷意識和掌握診

16、斷技術(shù)是減少 漏診誤診,降低病死率的關(guān)鍵。2021/7/20 星期二30肺栓塞診斷 1、首先要重視導(dǎo)致靜脈血液淤滯,靜脈內(nèi)皮損傷和血 液高凝狀態(tài)的因素,包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、 惡性腫瘤、長期臥床、慢性心肺疾病和口服避孕藥 老年制動患者注意肢體靜脈血栓的檢測。2、密切注意臨床癥狀的改變,當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困 難、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、心動過速、煩躁不 安，驚恐甚至?xí)炟蕿l死感要想到肺栓塞的可能性。3、實驗室除常規(guī)的動脈血氣、心電圖（SQT)、 胸片外,目前認為應(yīng)用D-二聚體定量檢測對急性肺 血栓栓塞癥有較大的排除診斷價值。還有胸片、心 臟彩超、下肢深靜脈超聲可以幫助臨床診斷。 2021/7/20 星期二314、螺旋高精密度CT(HRCT)能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈 的栓子,目前認為可以作為肺栓塞的確診手段之一。5、其他運用經(jīng)食管