醫(yī)學(xué)專(zhuān)題胸部損傷(第8版-2015)

1、胸 部 損 傷 Thoracic trauma 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科劉效波2021/7/20 星期二1常見(jiàn)病因2021/7/20 星期二2概 論 胸部的骨性胸廓 支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器、 參與呼吸功能. 胸廓的完整性受到破壞， 造成胸腔內(nèi)臟器受損。 胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔雙側(cè)均衡負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。2021/7/20 星期二3概 論胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口 2021/7/20 星期二4骨骼和軟組織2021/7/20 星期二5骨骼和軟組織前方： . 胸大肌 . 前鋸肌后方：斜 方 肌大小圓

2、肌. 大菱形肌背 闊 肌2021/7/20 星期二6胸壁軟組織（前） 胸大肌M. Pectoralis major 前鋸肌M. Serratus anterior2021/7/20 星期二7胸壁軟組織（后）斜 方 肌M.trapezius 背 闊 肌M.Tatissimus dorsi 大菱形肌M.rhomboideus major 大小圓肌 M.Teres minor2021/7/20 星期二8胸膜腔的組成是臟層胸膜和壁層胸膜 間的潛在性間隙. 左、右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓. 壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面 和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。2021/7/20 星期二9

3、胸膜腔 Pleural cavity2021/7/20 星期二10胸腔血管解剖圖2021/7/20 星期二11胸膜腔負(fù)壓靜息狀態(tài)： -4 -6 cmH2O吸 氣 時(shí)： -8 -10 cmH2O呼 氣 時(shí)： -3 -5 cmH2O負(fù)壓的作用 1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟 2021/7/20 星期二12胸膜腔負(fù)壓吸氣時(shí)： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降, 上下徑增大負(fù) 壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.2021/7/20 星期二13胸膜腔負(fù)壓呼氣時(shí)：與上述均相反 肋間肌舒張，胸廓前后徑, 橫徑

4、減??； 膈肌舒張上升，上下徑減小 負(fù)壓下降 負(fù)壓下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮2021/7/20 星期二14胸廓上下口胸廓上口組成：第一肋骨、第一胸椎、鎖骨 內(nèi)容：有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。胸廓下口組成：第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容：食管、迷走神經(jīng) 、主動(dòng)脈、 胸導(dǎo)管和下腔靜脈。2021/7/20 星期二15胸部損傷分類(lèi)一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷三.依據(jù)危機(jī)生命的嚴(yán)重程度: 1、快速致命性損傷 2、潛在致命性損傷2021/7/20 星期二16鈍

5、性傷 1。病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2. 程度:(輕重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織鈍挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟鈍挫傷 心律失常等 3.特點(diǎn): 多數(shù)病人不需要開(kāi)胸手術(shù)治療2021/7/20 星期二17穿透?jìng)?1.病因: A.火器傷 B. 銳器傷 2.程度: :(較重) 1).器官組織裂傷 2).進(jìn)行性出血 3.特點(diǎn): 1).傷情進(jìn)展快 2).多數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)治療2021/7/20 星期二18閉合性損傷1). 病因： 擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2). 程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷 血胸、

6、氣胸、膈疝支氣管斷裂等2021/7/20 星期二19開(kāi)放性損傷1). 病因：利器傷, 火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。2). 程度 ：（均較重） 開(kāi)放性氣胸，血胸，心血管損傷， -嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。 *大多需要手術(shù)治療。 2021/7/20 星期二20貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外， 即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blind tract wound:僅有入口而無(wú)出口的傷道。切線(xiàn)傷Tangential wound：僅傷著胸壁或胸腔 邊緣部的橫形傷道。 2021/7/20 星期二21胸部損傷的緊急處理 1.院前急救處理 2.院內(nèi)急診處理2021/7/20 星期二221.院前急

7、救處理包括基本生命支持與快速致命性胸傷的現(xiàn)場(chǎng)的緊急處理：維持呼吸道的通暢，給氧；2) 控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3) 鎮(zhèn)痛,固定,固定長(zhǎng)骨骨折，保護(hù)脊柱，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；4) 胸腔穿刺針/閉式引流;5) 對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急 救處理 (張力,開(kāi)放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .2021/7/20 星期二232.院內(nèi)急診處理正確及時(shí)的診治快速致命傷排查潛在的致命性胸傷 -至關(guān)重要 2021/7/20 星期二24急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開(kāi)放性氣胸完成體檢輔助檢查 CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳 CVP頸靜脈怒張心音遙

8、遠(yuǎn) 氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難 胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開(kāi)氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開(kāi)胸手術(shù)胸管引流量300ml/h胸部損傷的急診室處理2021/7/20 星期二25急診開(kāi)胸探查指征 1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血; 2).心臟大血管損傷; 3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂; 5).胸腹聯(lián)合傷; 6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物. 2021/7/20 星期二26急診室開(kāi)胸手術(shù)1. 穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2. 穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵: 1. 迅速緩解心臟壓塞 2. 控制出血 3. 快速補(bǔ)充

9、血容量 4. 及時(shí)回輸失血2021/7/20 星期二27急性心包填塞 胸心刀傷，瀕死 /重度休克 ( sBP60cm2021/7/20 星期二67胸腔閉式引流注意事項(xiàng)： （1）引流管是否通常-水柱波動(dòng)情況； （2）引流量； （3）引流液的性質(zhì)： （4）引流瓶不能傾倒。拔管指征： （1）肺膨脹良好（X光、查體 、夾管試驗(yàn)） （2）氣體： （3）液體：性質(zhì)好，24h100ml。拔管時(shí)病人深吸氣；仔細(xì)封閉創(chuàng)口。2021/7/20 星期二68閉式胸腔引流術(shù)方法2021/7/20 星期二69胸腔閉式引流2021/7/20 星期二70胸腔閉式引流2021/7/20 星期二71張力性氣胸定義： 傷口與胸膜腔

10、相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱(chēng)為：張力性氣胸（高壓性氣胸）。 高壓氣體進(jìn)入縱膈、胸壁軟組織-縱膈氣腫、 皮下氣腫病因： (1) 肺較大、較深的裂傷 (2) 大的肺泡破裂 (3) 支氣管斷裂 2021/7/20 星期二72肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂2021/7/20 星期二73病理生理 1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 2021/7/20 星期二74臨 床 表 現(xiàn) 1)

11、.極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。2).傷側(cè)胸腔飽滿(mǎn)，肋間隙增寬， 呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓， 呼吸音消失.2021/7/20 星期二75診 斷 1. 病史： 2. X線(xiàn):傷側(cè)胸腔大量積氣, 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。2021/7/20 星期二76處 理1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。2021/7/20 星期二77處 理2).正規(guī)處理: a. 胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查2021/7/20 星期二78第四節(jié) 血 胸 Hemothorax定義：胸膜腔積血稱(chēng)：血胸病因： （1）損傷性

12、：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致 （2）自發(fā)性：咳嗽，突然用力等2021/7/20 星期二79分 類(lèi)根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線(xiàn)：肋膈角消失，外高 內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線(xiàn)：積液平肺門(mén)。 大量血胸：1000ml以上，X線(xiàn)：積液超過(guò)肺門(mén)，肺 嚴(yán)重壓縮。 2021/7/20 星期二80血胸的分類(lèi)少量血胸中量血胸大量血胸2021/7/20 星期二81少量血胸 Minimal hemothorax2021/7/20 星期二82中量血胸 Moderate hemothorax2021/7/20 星期二83大量血胸 Mass hemothorax20

13、21/7/20 星期二84血胸的出血來(lái)源1. 肺組織、胸壁、膈肌、心包血管裂傷出血： （肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢， 可自行停止。引流法治愈率 50%）2. 胸內(nèi)大血管及其分支（肋間血管或胸廓內(nèi)血管）： （體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止).3. 心臟或肺大血管破裂： （出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）.2021/7/20 星期二85病理生理 1. 大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。 3. 凝固性血胸：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 4. 感染性血胸：血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，

14、易引起感染，形成 膿胸。 2021/7/20 星期二86臨床表現(xiàn) 1. 少量血胸：可無(wú)癥狀，x線(xiàn)肋膈角消失。 2. 中、大量血胸： 尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。 3. 體征：2021/7/20 星期二87 診 斷 Diagnosis 1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿(mǎn)，縱隔健移， 叩濁，呼吸音減弱或消失。 3. X線(xiàn)： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移， 有氣體時(shí)可見(jiàn)液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。2021/7/20 星期二88 進(jìn) 行 性 血 胸1. 脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。 經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。2. 血

15、紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定， 呈持續(xù)下降。3. 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線(xiàn)顯示胸腔 陰影繼續(xù)增大。4. 閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml。2021/7/20 星期二89治療 Treatment非進(jìn)行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸： 早期胸穿抽出積血或行閉式引流， 促使肺膨脹，注射抗菌素，以防感染。 3). 閉式引流指征： a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c.懷疑合并感染2021/7/20 星期二90 進(jìn)行性血胸 1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克。 2). 及時(shí)剖胸探查： a. 結(jié)扎或修補(bǔ)出血血

16、管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。 2021/7/20 星期二91 凝固性血胸 1).凝固性血胸（后期） ： 出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清除血塊。 2).機(jī)化性血胸（晚期）: 傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫促使肺復(fù)張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。 2021/7/20 星期二92創(chuàng)傷性窒息定義：是鈍性暴力（高墜/塌方/倒塌/擠壓）作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。病生：胸部、上腹部受暴力擠壓瞬間， 聲門(mén)突然緊閉肺內(nèi)空氣不能外溢胸內(nèi)壓驟升靜脈回流擠回上半身頭頸肩上胸毛細(xì)血管破裂點(diǎn)狀出血表現(xiàn)：表現(xiàn)在外、危害在內(nèi)外：上腔區(qū)皮膚粘膜內(nèi)：顱內(nèi)靜脈、肺內(nèi)靜脈2021/7/

17、20 星期二93創(chuàng)傷性窒息2021/7/20 星期二94創(chuàng)傷性窒息2021/7/20 星期二95創(chuàng)傷性窒息臨床表現(xiàn)：頭頸肩上胸有瘀斑和出血點(diǎn)眼結(jié)膜和口腔粘膜可見(jiàn)出血斑點(diǎn)鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時(shí)性耳聾視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血視力下降、失明顱內(nèi)靜脈破裂昏迷重者窒息、心搏驟停2021/7/20 星期二96創(chuàng)傷性窒息治療：吸氧，脫水，心肺復(fù)蘇，處理胸傷皮膚粘膜淤斑：無(wú)須處理, 2-3周消退合并傷抗休克+血?dú)庑?開(kāi)顱剖腹肺挫傷=無(wú)需治療/呼衰維護(hù)呼吸循環(huán)偶有壓力移除后心跳驟停，搶救2021/7/20 星期二97肺損傷根據(jù)損傷的組織學(xué)特點(diǎn)，分為：1、肺裂傷：臟層胸膜裂傷-血?dú)庑?臟層胸膜完整-肺內(nèi)血腫

18、 X線(xiàn)-肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，常在2周或數(shù)月自行吸收。2、肺挫傷：3、肺爆震傷：2021/7/20 星期二98肺損傷肺挫傷：呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部羅音。 重者出現(xiàn)低氧血癥。X線(xiàn)、CT-斑片狀浸潤(rùn)影。治療原則： 1、及時(shí)處理合并傷。 2、保持呼吸道通暢。 3、氧氣吸入。 4、限制晶體液過(guò)量輸入。 5、給予腎上腺皮質(zhì)激素。 6、低氧血癥者使用機(jī)械通氣支持。2021/7/20 星期二99肺爆震傷（創(chuàng)傷性濕肺）病生： 爆炸產(chǎn)生高壓氣浪或水波胸壁撞擊肺負(fù)壓波 肺碰撞胸壁肺挫傷炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì) 釋放 肺毛細(xì)血管通透性增加滲出致肺水腫 通氣血流失衡、低氧血癥。 2

19、021/7/20 星期二100肺爆震傷2. 臨表： a. 主要癥狀：胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促 呼衰。 b. 體征：呼吸音減弱、肺充滿(mǎn)濕啰音 c. X線(xiàn)： 肺野斑點(diǎn)或片狀陰影等浸潤(rùn)性改變， 氣血胸3. 治療：吸氧，氣道通暢，限晶補(bǔ)膠，排痰，抗炎，利尿，應(yīng)用激素，必要輔助呼吸。2021/7/20 星期二101心臟損傷1、鈍性心臟損傷： 多由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。2、穿透性心臟損傷： 多由銳器、刃器、火器所傷。2021/7/20 星期二102鈍性心臟損傷嚴(yán)重程度： 與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相、心臟受力面積有關(guān)。1、心臟破裂：2、心肌挫傷： 輕者

20、-心外膜至心內(nèi)膜下心肌出血、少量心肌纖維斷裂。 重者-心肌廣泛挫傷、大面積心肌壞死出血、心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。2021/7/20 星期二103心肌挫傷臨床表現(xiàn)：中重度挫傷 -胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛等癥狀。診斷：依賴(lài)臨床醫(yī)師的警惕性及輔助檢查。 a.心電圖：ST段抬高、T波低平、期前收縮或 心動(dòng)過(guò)速等心律失常。 b.超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能改變。 c.心肌酶學(xué)檢測(cè)：治療：休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛。治療心律失常、心力衰竭2021/7/20 星期二104穿透性心臟損傷 多由尖刀銳器、子彈、彈片，少由暴力撞擊、心臟介入治療并發(fā)癥 右心室破裂最常見(jiàn)，次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管少見(jiàn)病理及臨

21、床表現(xiàn) 取決于心包、心臟損傷程度及心包引流情況：2021/7/20 星期二105心臟損傷心臟壓塞：心包無(wú)裂口且缺乏彈性，急性少量出血（0.10.2L）心包腔內(nèi)壓力升高壓迫心房和心臟限制心室舒張減少回心血量和心排出量靜脈壓動(dòng)脈壓急性循環(huán)衰竭 訴心前區(qū)悶痛、呼吸困難、煩燥、面色蒼白、脈快弱、血壓下降靜脈壓升高（15cmH2O ）、少尿。貝克三聯(lián)征：靜脈壓升高、頸靜脈怒張；心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；脈壓小、動(dòng)脈壓降低。2021/7/20 星期二106臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動(dòng)能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)心搏微弱、動(dòng)脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動(dòng)能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低2021/7/20 星期二107穿透性心臟損傷診斷要