從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能課件

1、從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能基本功 現(xiàn)在還重要嗎？問(wèn)題：醫(yī)生靠什么看病？醫(yī)生的基本功包括： - 收集病史的技巧 - 過(guò)硬的查體技術(shù) - 對(duì)各種異常所見(jiàn)的合理解釋和綜合理解現(xiàn)在大醫(yī)院里過(guò)度依賴高精尖設(shè)備，對(duì)基本功的應(yīng)用降到了最低點(diǎn)一分為二看高新設(shè)備可以及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù) 但是：會(huì)削弱醫(yī)生獨(dú)立思考的能力依賴化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療可能導(dǎo)致錯(cuò)誤研究證據(jù) 國(guó)外有人對(duì)所在醫(yī)院1959、1969、1979和1989年的尸體解剖中各隨機(jī)取100例，比較病理診斷和臨床診斷的差異，結(jié)果： 1959-1989期間（高科技診斷技術(shù)應(yīng)用日臻完善） Kirsch, Schaffii 2

2、019報(bào)道各年100例病理與臨床診斷比較 年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,2019,75(1):29 接上頁(yè)年份 假陰性診斷 假陽(yáng)性診斷 （有病未診） （實(shí)無(wú)此病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 % 國(guó)內(nèi)情況也類似，例如某大學(xué)1989年報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代

3、28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %結(jié)果：30年來(lái)的誤診、漏診率無(wú)顯著差異！新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，6070病例靠它得出正確診斷 不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟 基本功對(duì)于全科醫(yī)生極其重要基層醫(yī)療的劣勢(shì)：缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備難以及時(shí)請(qǐng)教專家基層醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)：對(duì)病人與環(huán)境/文化的熟悉（病史）及時(shí)持久的觀察干預(yù)機(jī)會(huì)（時(shí)間） 如能具備扎實(shí)可靠的醫(yī)學(xué)基本功（細(xì)致查體+善問(wèn)病史+

4、正確思維）（再配上簡(jiǎn)易方便的小檢驗(yàn)設(shè)備），就可能展現(xiàn)出“首診醫(yī)生”的威力！以胸悶胸痛為例理解臨床思維胸悶胸痛是一種常見(jiàn)癥狀：有幾十種疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等最后確診為冠心病者約僅1/3。但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。因此，應(yīng)該通過(guò)詢問(wèn)病史和查體，盡可能做出鑒別。從表淺到深部說(shuō)，可能引起胸悶憋氣胸痛的主要疾病有：胸悶、胸痛診治中的臨床思維 一個(gè)癥狀 = 一種疾病？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病

5、神經(jīng)官能癥必須通過(guò)臨床思維鑒別診斷，做個(gè)體針對(duì)處理約1/3=冠心病當(dāng)前常見(jiàn)誤區(qū)不仔細(xì)詢問(wèn)病史不了解發(fā)病規(guī)律不做身體檢查胸悶胸痛 =心絞痛 =冠心病 給抗心絞痛藥（療效？）1, 皮膚帶狀皰疹：帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋間神經(jīng)處，即似心絞痛通?？梢?jiàn)局部皮膚病損，但有時(shí)不在心前區(qū)，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏、觸痛或麻木感，數(shù)日后才出現(xiàn)皰疹，故易漏診病例：男性79歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛5日來(lái)診。自述疼痛特點(diǎn)為“自深部向外拱動(dòng)”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來(lái)院急診當(dāng)時(shí)心電圖示1度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)ST-T改變。急診科醫(yī)生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請(qǐng)心

6、臟核素掃描及Holter患者回家后即開(kāi)始服藥，次日疼痛加重，并發(fā)現(xiàn)左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強(qiáng)調(diào)“抗心絞痛藥物無(wú)效，反而可能引起了藥物過(guò)敏性皮疹”，故來(lái)復(fù)診查體：左胸第4-5肋間可見(jiàn)巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣診斷：帶狀皰疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹） 2，皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結(jié)可腫大、壓痛如：蜂窩組織炎 是以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織彌漫性化膿性炎癥。如果發(fā)生在胸部，即可能誤診為心絞痛。病例：男性47歲，3天前有左手食指甲溝紅腫疼痛，次日

7、沿著左臂發(fā)展，漸至腋下及左胸，即來(lái)診。查體：體溫38度，心率100次/分，急性病容，左臂看見(jiàn)皮下紅線，左腋下淋巴結(jié)腫大，約2厘米直徑，活動(dòng)，壓痛明顯，左上胸部皮膚紅腫、壓痛。其余無(wú)異常。診斷：左胸蜂窩組織炎3，肌肉勞損：有勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動(dòng)作使疼痛加重囑病人曲肘，兩掌相對(duì)用力，疼痛加重背部肌肉勞損，注意肩胛內(nèi)側(cè)壓痛病例：女性38歲，訴持續(xù)性左胸痛2日。自疑 心絞痛，曾在他院做心電圖，未見(jiàn)異常。查體：心率、血壓正常，左側(cè)胸部約相當(dāng)于2、3肋間、鎖骨中線外側(cè)有局限性壓痛區(qū)。胸片無(wú)異常所見(jiàn)，無(wú)肋骨骨折征。追問(wèn)病史，患者為“左力”，據(jù)稱起于提重物上五樓后，左臂用力時(shí)

8、加重，其余活動(dòng)、勞動(dòng)、情緒激動(dòng)均無(wú)影響。診斷：胸大肌拉傷。反之，也應(yīng)警惕以肩臂痛為主的急性心梗。病例：1950年代有個(gè)也是左力的“蘇聯(lián)專家”，在外地打網(wǎng)球時(shí)，自覺(jué)用力不當(dāng)引起左腕痛，其后逐漸向近側(cè)延伸至肘、肩。次日來(lái)醫(yī)院診治，心電圖證實(shí)為心肌梗死。 這時(shí)心電圖檢查就非常重要！4，頸椎病、肩周炎：中老年、電腦族多見(jiàn)相關(guān)肢體活動(dòng)受限。囑病人轉(zhuǎn)頭（前后、向左右側(cè)傾、左右轉(zhuǎn)）上肢（經(jīng)肩部或腋下）摸背 疼痛加重！病例：男性64歲，訴發(fā)作性心前區(qū)疼痛發(fā)悶約1年，常向左肩臂放射，似乎與體位或頸部活動(dòng)有關(guān)。查體：心率、血壓正常，轉(zhuǎn)頭向左時(shí)受限，并有胸背不適。心電圖示非特異性ST-T改變。頸椎X片示C5C7椎間

9、孔明顯狹窄。診斷：頸椎病。5，肋骨病變：包括肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變局部壓痛、畸形，活動(dòng)受限呼吸受影響，咳嗽時(shí)加重?cái)喽送床±耗行?3歲，因左側(cè)季肋部疼痛1個(gè)月入院疼痛以夜間為重，無(wú)盜汗、發(fā)熱。查體：消瘦體型，意識(shí)清楚，精神差，皮膚粘膜無(wú)黃染，左腋下觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，心肺未見(jiàn)異常，左腋后線約第8肋骨有局限性壓痛點(diǎn)。CT檢查示第8肋骨有明顯骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)呈膨脹性改變。診斷：肋骨轉(zhuǎn)移瘤。病 變病 史體 征皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結(jié)可腫大、壓痛肌肉勞損勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動(dòng)作使疼痛加重頸椎病、肩周炎中老年、電腦族多見(jiàn)相關(guān)肢體活動(dòng)受限肋骨骨折、骨軟骨關(guān)

10、節(jié)病變相關(guān)病史局部壓痛，活動(dòng)受限，呼吸、咳嗽加重注意：凡有局部紅腫/壓痛點(diǎn)，表明病在胸廓外6，肺、胸膜病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸、肺動(dòng)脈栓塞：疼痛為持續(xù)性伴相關(guān)的病史及癥狀無(wú)壓痛點(diǎn)，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發(fā)性，以憋氣為主病例：男性78歲,干咳少痰1月有時(shí)痰中帶血，伴左胸痛、乏力。經(jīng)抗生素治療2周，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)無(wú)發(fā)熱，體重不減輕，大小便正常。吸煙40年，20支/日。查體：體溫36.8，脈搏89次/min，呼吸24次/min，表淺淋巴結(jié)不大，胸廓無(wú)畸形，左上肺呼吸音減弱，心律齊，心率89次/min，無(wú)雜音。腹平軟，肝脾不大，無(wú)其他包塊，下肢不種。胸片示左上肺可見(jiàn)直徑約2.5cm類圓形分

11、葉狀陰影。診斷：左上葉肺癌。病例：男性29歲，因左側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)加重。1周來(lái)癥狀加重，伴發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食等來(lái)診門診拍胸片見(jiàn)左側(cè)少量胸腔積液。查體：體溫38.8，脈搏108次/min，呼吸20次/min，氣管居中，左肺叩診呈濁音，左下呼吸音及語(yǔ)顫減弱，心音正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白126 g/L，白細(xì)胞7.1109/L，中性0.67，淋巴細(xì)胞0.33；胸水，粘蛋白定性（+），白細(xì)胞2.8109/L，中性0.03，淋巴0.97， 結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)（+）診斷：結(jié)核性胸膜炎 胸腔積液（肺下）右側(cè)氣胸（肺被高度壓縮）右側(cè)水氣胸病例：男性76歲，既往有高血壓、糖尿

12、病。體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位性病變2年，隨診發(fā)現(xiàn)病灶增大，懷疑肺癌，在全麻下行左肺下葉切除術(shù)。病理診斷為腺癌。術(shù)后20天，突發(fā)前胸痛，伴明顯呼吸困難，急查心電圖ST-T改變，超聲心動(dòng)圖示左右肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓；胸部CT示右肺動(dòng)脈及分支多發(fā)性充盈缺損。診斷：肺動(dòng)脈栓塞。7，心臟病變心包炎、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、冠心病相應(yīng)的心臟病史癥狀的誘發(fā)因素常為勞累激動(dòng)，不因局部關(guān)節(jié)活動(dòng)或咳嗽而加重，與體位有一些關(guān)系（平臥時(shí)加重）心臟陽(yáng)性體征病例：男性52歲，因發(fā)熱、持續(xù)性胸痛，咳嗽時(shí)加劇，向左肩部反射，伴冷汗、氣促1天入院。查體:體溫36.5，脈搏90次/min，呼吸36次/min，血壓95/65 mmHg

13、，雙肺呼吸音增強(qiáng)，未聞及羅音，心音減弱，無(wú)附加音、雜音和心包摩擦音。腹軟肝脾未觸及，下肢無(wú)水腫。心電圖示各導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，aVR的ST段壓低。肌紅蛋白27 ug/L，肌鈣蛋白0.02 ug/L。按急性心梗給予溶栓治療觀察48小時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。入院第5天出現(xiàn)明顯的心包填塞征，血壓80/50 mmHg，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率115次/min，心音遙遠(yuǎn)。B超見(jiàn)心包大量積液，胸腔少量積液。診斷：急性心包炎。病例：男性43歲，發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛，無(wú)放射，持續(xù)1小時(shí)不緩解，伴大汗。外院心電圖示、aVF、V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.40.5mV，無(wú)病理性Q波。診斷急性心梗。查體：血壓

14、105/70 mmHg，心界不大，心率95次/min，偶有早搏，第1心音低鈍，心電圖所見(jiàn)同；肌酸激酶1989 U/L，肌酸激酶同工酶295 U/L。追問(wèn)病史，患者7天前出現(xiàn)咽痛及全身酸痛。冠脈造影示冠狀動(dòng)脈管壁光滑，未見(jiàn)狹窄及鈣化診斷：病毒性心肌炎。8,主動(dòng)脈夾層當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)，可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)，出現(xiàn)突發(fā)心前區(qū)、胸背部、腰部或腹部劇烈疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打球及異常激動(dòng)時(shí) 病例：男性53歲，在鍛煉身體過(guò)程中突發(fā)撕裂、刀割樣胸背部劇烈的疼痛1小時(shí)來(lái)急診?；颊咴懈哐獕?年，曾高達(dá)200/120 mmHg，

15、平日160/100 mmHg左右，未正規(guī)服藥。查體：體溫36.6，脈搏110次/min，呼吸20次/min，上肢血壓140/90 mmHg，下肢95/65 mmHg，病人面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、恐懼，皮膚濕冷，脈搏快弱、呼吸急促。心電圖示心動(dòng)過(guò)速、輕度ST-T改變，無(wú)心肌梗死圖形。診斷：主動(dòng)脈夾層。即轉(zhuǎn)診，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院做核磁共振證實(shí)為降主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈瘤（巨大） 氣管右移9，肥厚型心肌病：癥狀及心電圖所見(jiàn)均可能與冠心病或心肌梗死相似用硝酸酯類藥疼痛不緩解，反加重阻滯劑或鈣擷抗劑有效 （詳見(jiàn)后面案例）10，胃/食管病變：疼痛部位在胸骨后或劍突下前者疼痛與進(jìn)食有一定的時(shí)間規(guī)律，后者有吞咽困

16、難或吞咽痛病例：女性52歲，因胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個(gè)月，不但她自己懷疑是冠心病，而且醫(yī)生也擬診冠心病，將她收入某心臟病?？漆t(yī)院病房。經(jīng)心內(nèi)科做了詳細(xì)的全面檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，故認(rèn)為是神經(jīng)官能癥，囑出院。其后癥狀未見(jiàn)減輕，三月后，出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛加劇的現(xiàn)象。只好去另一醫(yī)院診視，經(jīng)食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為食管癌，已潰破，繼發(fā)化學(xué)性縱隔炎。潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規(guī)則鋇斑位于食管的一側(cè)壁（箭頭）；鋇斑周圍可見(jiàn)環(huán)堤（空心箭頭）病例：男性45歲，間歇性胸骨后下部壓迫樣疼痛2個(gè)月，伴胸悶、憋氣、出汗，有時(shí)放射至左肩，持續(xù)30分鐘左右，含硝酸甘油可緩解。查體：血壓135/85 mmHg，心界不

17、大，心率88，律齊，無(wú)雜音，心電圖正常，平板試驗(yàn)（-），超聲心動(dòng)圖正常。按冠心病治療1月無(wú)明顯改善。追問(wèn)病史，發(fā)病時(shí)有胸骨后明顯燒灼感及返酸，且多在夜間發(fā)作。經(jīng)上消化道造影，診斷：食管裂孔疝。病例：男性59歲，發(fā)作性左胸背疼痛不適，勞累、寒冷或飲食不當(dāng)時(shí)加重。醫(yī)生懷疑冠心病，但心電圖、Holter、心肌核素掃描均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，生化檢查正常。給予抗心絞痛藥，無(wú)緩解；服用阿司匹林后反而有明顯的胸骨后燒灼感，故來(lái)就診。細(xì)問(wèn)病史，患者10多年來(lái)常有胃痛、返酸及胸骨后燒灼感。查體：血壓120/80 mmHg，心率72次/ min，律齊，無(wú)雜音，胸廓無(wú)壓痛點(diǎn)，腹軟，上中腹輕度壓痛。印象：胃食管返流病。囑停藥

18、，試給耐信及嗎丁啉，癥狀消失。11，膽道系統(tǒng)疾病：疼痛多與飲酒、進(jìn)油膩食有關(guān)膽石癥，體力活動(dòng)可能致膽石移位引起疼痛病例：女性71歲，半年來(lái)常有左肩背痛。一日，在家拖地時(shí)突發(fā)胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，又有同樣發(fā)作，家人和患者自己都認(rèn)為是心肌梗死，即送急診。經(jīng)查心電圖正常，TNT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車試驗(yàn)，結(jié)果也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。其后，經(jīng)B超證實(shí)有多數(shù)小膽石。最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征。膽心綜合征多見(jiàn)于較胖的中老年婦女。本病人的每次發(fā)病好象都與勞動(dòng)有關(guān) ，實(shí)際上可能因某一體位引起膽石移動(dòng)所致膽心綜合征發(fā)病機(jī)制由于支配心臟的胸2-

19、5脊神經(jīng)與支配膽囊的胸4-9脊神經(jīng)在胸4-5處發(fā)生交叉，當(dāng)膽囊疾病疼痛發(fā)作時(shí)，可通過(guò)胃冠反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而誘發(fā)心絞痛或心律失常不單是膽與心有這種“相關(guān)性”，其他內(nèi)臟如胃、肝、胰、腎等，包括頸椎的病變都可以引起心臟癥狀。所以又有胃心、肝心、胰心等綜合征的說(shuō)法。12，神經(jīng)官能癥：女性多見(jiàn)疼痛與情緒激動(dòng)有關(guān)，與勞累關(guān)系不大，常因嘆氣而暫時(shí)緩解病例：女性50歲，因?yàn)橥话l(fā)劇烈胸悶憋氣近一小時(shí)，由丈夫送到急診科。查體：病人表情痛苦不安，血壓110/70 mmHg，心率104次/min，齊，無(wú)雜音，心電圖有竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變，未見(jiàn)心肌梗死圖形。上級(jí)醫(yī)生查體：心率、血壓正常。但病人表情痛苦、

20、沮喪。問(wèn)她：“您心里是否有什么委屈？”只見(jiàn)病人目光呆滯、兩眼含淚，突然放聲大哭。而后一面抽泣，一面開(kāi)始傾訴。原來(lái)，昨天下班前，單位領(lǐng)導(dǎo)無(wú)端把她批評(píng)了一頓，她感到十分冤枉，又無(wú)法解釋。悶悶不樂(lè)地離開(kāi)機(jī)關(guān)，一心想回家后向丈夫傾訴、發(fā)泄一下。完全意外的是，回家剛開(kāi)口，又被丈夫責(zé)怪了一通，這才突然出現(xiàn)了上述癥狀。病人哭訴后，情緒漸平穩(wěn)，癥狀居然消失了，高高興興地回家。病例：女性37歲，因電腦比賽獲獎(jiǎng)，接通知，要她次日去人大會(huì)堂領(lǐng)獎(jiǎng)。此時(shí)突發(fā)手心出汗、心悸、呼吸急促、手指及口唇麻、隨即暈倒。急救中心醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)重要異常，認(rèn)為與激動(dòng)有關(guān)。 有一醫(yī)生建議做心臟科詳細(xì)檢查 兩家心臟?？漆t(yī)院復(fù)查均未見(jiàn)異常。 一位

21、“名中醫(yī)” 稱她是心臟病，有可能心梗。病人表情特別緊張，夜不能眠，心悸不安、陣發(fā)多汗，不能工作。查體：一般情況良好，心率64/分，律齊無(wú)雜音，手心多汗，甲狀腺不大，無(wú)雜音 患者發(fā)病時(shí)為興奮激動(dòng) 引起呼吸性堿中毒 其后為神經(jīng)官能癥其他女性82歲 右下牙床痛到某院急診。心電圖無(wú)異常，醫(yī)生認(rèn)為是心絞痛，留下輸了幾天液病人自己去該院口腔科，因急診醫(yī)生認(rèn)為是冠心病，口腔科醫(yī)生不敢給予處理，故來(lái)我院就診。細(xì)問(wèn)病史，疼痛為持續(xù)性，于夜間右側(cè)臥時(shí)最明顯，左側(cè)臥好些，日間疼痛有所減輕，且不因體力活動(dòng)加重。檢查：血壓130/80、心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，右下臼齒有叩痛。心電圖基本正常。診斷：牙髓炎，轉(zhuǎn)口腔科

22、治療。心絞痛特點(diǎn)（發(fā)作性）誘因:勞累/激動(dòng)/飽餐/頂風(fēng)疾走（當(dāng)時(shí)）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/頸/下頷/劍突下性質(zhì):擠壓/緊縮/燒灼/窒息感 不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時(shí):3-5分鐘,一般不到半小時(shí)規(guī)律:各次發(fā)作情況基本相同治療反應(yīng)：抗心絞痛藥有效持續(xù)性：不是心絞痛硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認(rèn)為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛 它對(duì)胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說(shuō)用硝酸甘油有效，但細(xì)問(wèn)才知是要過(guò)40-50分鐘才見(jiàn)效。實(shí)際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解 因?yàn)橄跛岣视蛻?yīng)在3-5分鐘內(nèi)起作用 硝酸鹽類有快速耐藥問(wèn)題 不適合于長(zhǎng)期使用！小結(jié)：病史要點(diǎn)對(duì)

23、胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，癥狀是發(fā)作性或持續(xù)性（長(zhǎng)期持續(xù)性者多非心絞痛），發(fā)作誘因是什么（勞力、激動(dòng)、飽餐、空腹、油膩）一定要查體查體要點(diǎn)：查體對(duì)診斷胸悶胸痛有重要作用:核實(shí)-疼痛（或不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）提示不同病變視診-局部有無(wú)皮疹（帶狀皰疹）；胸部外觀有無(wú)異常觸診- 輕摸-有無(wú)皮膚敏感或麻木感 按壓-有無(wú)壓痛點(diǎn)，有則表明病在胸廓外 體會(huì)壓痛的深淺皮下：蜂窩組織炎，肌肉：肌勞損、筋膜炎，神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛骨：骨折、骨髓炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤無(wú)壓痛點(diǎn)-病變部位在胸廓以內(nèi)(應(yīng)警惕！)舉雙臂、向后摸肩背、旋轉(zhuǎn)頸部： 加重疼痛不適(+) 病在

24、肩/頸/胸廓/神經(jīng)頸胸椎/椎旁壓痛(+) 病在肌肉/神經(jīng)/骨骼兩臂端平，手掌相對(duì)用力(+) 病在胸大肌兩臂端平，向后擴(kuò)胸(+) 病在背闊肌問(wèn)診：咳嗽加重(+) 病在肋骨或胸膜 吞咽痛(+) 病在食管觸診-墨菲征(+) 病在膽囊 劍突下壓痛(+) 病在胃/十二指腸叩診 心濁音界，肺音聽(tīng)診 呼吸音、羅音 胸膜摩擦音-隨呼吸周期 心包摩擦音-隨心率 心臟雜音可知，對(duì)胸悶胸痛應(yīng)想到多種可能性，應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體不同原因所致，處理完全不同 一遇胸悶胸痛就認(rèn)為是心絞痛，并診斷為冠心病， 是非常片面的想法！重癥心血管病變（急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）癥狀較重（劇痛、憋氣）心電圖改變可明顯也可不明顯一般

25、情況較重（休克、紫紺）而局部體征較少心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血冠脈病變心肌肥厚、勞損高血壓病理性Q波心肌病藥物影響洋地黃束支傳導(dǎo)阻滯老年性改變、心肌炎電解質(zhì)失常鉀、鈣、鎂精神、心理因素 要看形態(tài)、程度、規(guī)律 反之，心電圖沒(méi)有改變就不是冠心病嗎？ 62-xiuxi心絞痛的誘因與治療 冠脈沒(méi)有病也可有心絞痛動(dòng)態(tài)看心肌缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無(wú)心絞痛。因?yàn)榘察o狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡附加了血壓波動(dòng)、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛另一方面 即使冠脈

26、無(wú)狹窄，如果心臟存在某種功能或器質(zhì)性異常，引起冠脈血流動(dòng)力學(xué)改變，也可導(dǎo)致心肌缺血 機(jī)理如下冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是給心肌供血的動(dòng)脈。是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，開(kāi)口于主動(dòng)脈瓣上方左右兩側(cè)，左冠脈主干長(zhǎng)2-3厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前至心尖；回旋支沿房室隔向左繞到后中隔（有的可延伸至心尖）。右冠脈沿房室隔向右經(jīng)后中隔至心尖。這些主支位于心室壁肌外，故稱為“壁外段”,負(fù)責(zé)向心肌輸送血液。其后，進(jìn)入心肌壁內(nèi)，再分小支，最后在心內(nèi)膜下形成毛細(xì)動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)以上通稱為冠狀動(dòng)脈的“壁內(nèi)段”，負(fù)責(zé)進(jìn)行血氧交換必須了解這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)，即：冠狀動(dòng)脈的近端是主動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端是心肌冠脈血流的特點(diǎn) 一般動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)取決于其近

27、端和遠(yuǎn)端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動(dòng)，就是受到心臟搏動(dòng)的影響 隨著心臟搏動(dòng)，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對(duì)血流產(chǎn)生顯著的影響心臟收縮期，心室內(nèi)壓迅速升高，推開(kāi)主動(dòng)脈瓣，血流進(jìn)入主動(dòng)脈。此時(shí)冠脈近端壓（主動(dòng)脈根部壓）與遠(yuǎn)端壓（心室壁內(nèi)壓）相等，冠脈內(nèi)血液不能向前流動(dòng)。因?yàn)樾募埩Ω?，將冠脈“壁內(nèi)段”血流完全阻斷，其中一部分血還可能返流到“壁外段”。心室收縮期主動(dòng)脈根部壓= 左室內(nèi)壓冠脈血流停止（心肌變白）舒張期心室內(nèi)壓力下降，接近于0，心室壁張力相應(yīng)降低。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，但主動(dòng)脈根部仍有一定壓力（舒張壓），形成明顯的壓力差，只有這時(shí)，冠脈血才能順利流入心肌。心室舒張期主動(dòng)脈舒張壓明顯左室舒張

28、壓冠脈血流進(jìn)入心?。ㄐ募∽兗t） 舒張期供血， 是冠狀動(dòng)脈血流的重要特點(diǎn) 因此，心率增快致舒張期縮短，會(huì)使心肌供血減少。同時(shí)，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時(shí)間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 其他各種心律失常也會(huì)對(duì)心肌供血產(chǎn)生不利影響 主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下（心室流出道）狹窄，對(duì)冠脈血流的影響相仿可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁張力高而使冠脈壁內(nèi)段血流降低主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期:左心室內(nèi)壓 主動(dòng)脈壓冠脈血不能流入心肌舒張期:左室舒張壓也高冠脈灌注壓低心肌缺血肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下狹窄瓣下狹窄與主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)心肌供血的影響相仿主動(dòng)脈

29、瓣關(guān)閉不全舒張期主動(dòng)脈血返流至心室致使冠脈近端壓降低遠(yuǎn)端壓增高冠脈血流減少 心肌橋：在正常情況下，冠狀動(dòng)脈主要分支位于心肌外面。如果有部分心肌覆蓋于冠脈之上，心臟收縮期這部分心肌就會(huì)阻斷其下冠脈血流，降低其遠(yuǎn)端心肌的供血，引起心絞痛。 心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓增高冠脈血流阻力增加血流量減少 重度低血壓、休克冠脈近端壓降低，左室舒張壓高血流量減少 高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，甚至壞死 心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)冠脈終末段血流減少內(nèi)膜下缺血病例：男性74歲，主訴走路氣短，已10余年。初期曾被某大醫(yī)院經(jīng)

30、心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類藥后癥狀加重。1989年超聲心動(dòng)圖證實(shí)為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米。并有主動(dòng)脈瓣鈣化，血壓150/95 mmHg 心率85次/min。主動(dòng)脈瓣2音區(qū)2/6級(jí)收縮期雜音。診斷：肥厚型心肌病其后給予氨氯地平5毫克/日，氨酰心安12.5毫克 2次/日，阿斯匹林0.1/日，自覺(jué)良好，心率80/分以下時(shí)，走路無(wú)氣短。此類患者心絞痛原因:一方面由于心肌增厚使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血另一方面由于硝酸酯類藥加速心率和動(dòng)作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動(dòng)脈根部壓比左心室內(nèi)壓低得多，進(jìn)一步減少了冠脈血流 貧血，血

31、紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低 在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實(shí)際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛 各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對(duì)冠脈血流也會(huì)產(chǎn)生或輕或重的不良影響由此可見(jiàn)，引起心肌缺血的原因有多種。冠脈狹窄可能是最基本原因，但還有許多附加因素，可在冠脈狹窄不重甚至無(wú)狹窄的情況下發(fā)生心絞痛 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠(yuǎn)端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)血容量過(guò)多/不足冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱主A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚

32、休克/心衰/脫水應(yīng)采取多種針對(duì)性治療因此，不宜籠統(tǒng)采用某一種抗心絞痛藥。應(yīng)該仔細(xì)分析“這個(gè)患者”發(fā)生心肌缺血的原因和機(jī)理，考慮針對(duì)性處理。 可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類消心痛、魯南欣康可緩解心絞痛，但不能降低死亡率鈣拮抗劑合心爽、異搏定可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)（變異性心絞痛，首選鈣拮抗劑 ）-阻滯劑心得安、阿替洛爾降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率血小板抑制劑阿斯匹林、抵克立得適用于所有無(wú)禁忌癥的冠心病患者可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）抗凝劑肝素、華法令適用于其他治療無(wú)效的頑固心絞痛中成藥速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸（替換使用）降脂藥他丁類、貝特類可顯著減少不良缺血事件轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托

33、普利、洛丁新可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者鎮(zhèn)靜、解焦慮劑安定、芬那露這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下做法：特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理高血壓降壓藥心動(dòng)過(guò)速阻滯劑、異搏定心動(dòng)偏快合心爽心動(dòng)偏慢消心痛、魯南欣康肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定心功能減退強(qiáng)心、利尿、ACE-I肺心病祛痰、平喘、吸氧凌晨脫水適時(shí)飲水貧血營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血紅細(xì)胞集聚-血小板功能亢進(jìn)阿司匹林/抵克立得/肝素焦慮緊張 鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失常 抗心律失常高粘血癥（高糖、脂） 根據(jù)病因處理，抗高粘嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣

34、病變、肥厚梗阻型心肌病手術(shù)硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無(wú)更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效?？梢?jiàn)，一般每日幾次長(zhǎng)期服用并不合適。偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)7-10天即應(yīng)試行停藥如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大

35、劑量受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征通過(guò)以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問(wèn)病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法轉(zhuǎn)診指征對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)轉(zhuǎn)診，以便做進(jìn)一步檢查。對(duì)頻發(fā)心絞痛，特別是休息仍發(fā)病者，為防病情惡化，應(yīng)轉(zhuǎn)診。對(duì)于發(fā)作癥狀較重、歷時(shí)超過(guò)一小時(shí)、用抗心絞痛藥物無(wú)效，特別是伴大汗、休克等情況，不能除外急性心肌梗死者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。 “急性冠脈綜合征” (acute coronary syndrome, ACS)臨床表現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻繁安靜時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間久通常用的抗心絞痛藥無(wú)效心電圖無(wú)典型梗死圖形 應(yīng)按急性心肌梗死對(duì)待！案例：喝水治療心絞痛？65歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來(lái)常發(fā)心絞痛，醫(yī)生給過(guò)幾種抗心絞痛藥，均不能緩解仔細(xì)詢問(wèn)病史，他每天早上6時(shí)30分起床，簡(jiǎn)單進(jìn)食后，7時(shí)去公園快走散步。此時(shí)常有胸悶憋氣心絞痛，24小時(shí)心電記錄也證實(shí)，僅此時(shí)有ST-T改變。 7時(shí)30分，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動(dòng)，都不發(fā)病，心電記錄也再無(wú)缺血請(qǐng)考慮： 為什么他只在早7點(diǎn)至7點(diǎn)半之間發(fā)心絞痛？我問(wèn)他：夜間是否小便？答：1-2次問(wèn)：小便后是否