呼吸系統(tǒng)疾病2課件(PPT 158頁)

1、呼吸系統(tǒng)疾病第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科何念海第1頁，共158頁。小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點解剖特點：以環(huán)狀軟骨為界分上呼吸道（包括鼻及副鼻竇、咽及咽鼓管、喉等）和下呼吸道（指氣管、支氣管、毛細支氣管及肺泡）第2頁，共158頁。解剖特點鼻：嬰幼兒鼻腔比成人短、無鼻毛、粘膜柔嫩、毛細血管豐富，感染后充血水腫明顯，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困難；副鼻竇尚為完全發(fā)育：蝶竇初出時即存在，但3-5歲后才具生理功能，上頜竇2歲時出現(xiàn)，12歲后方充分發(fā)育，額竇6歲后才可見到，因此嬰幼兒很少發(fā)生鼻竇炎第3頁，共158頁。解剖特點咽：富于淋巴組織（咽、腭扁桃體）在1歲后隨全身淋巴組織發(fā)育而逐漸增大，4-10歲發(fā)育達最高

2、峰，14-15歲后逐漸退化。咽后壁組織疏松，當(dāng)其淋巴組織感染后可致咽后壁膿腫，易發(fā)生窒息。咽鼓管寬、直、短，呈水平位，易患中耳炎第4頁，共158頁。解剖特點喉：較成人窄，呈漏斗形，喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩富于血管和淋巴組織，輕微炎癥后易引起呼吸困難。注：上呼吸道具有調(diào)溫、加濕和清除異物的作用，以保護下呼吸道第5頁，共158頁。解剖特點下呼吸道：氣管、支氣管狹小、軟骨柔軟、粘膜血管豐富、纖毛運動差，感染后易致充血、水腫、分泌物增多而引起呼吸道阻塞。右支氣管粗、短、陡直，是支氣管異物常見所在部位。肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，易致感染第6頁，共158頁。生理特點小兒呼吸頻率隨年齡增加而

3、遞減直至到成人水平（10-14次/分），呼吸節(jié)律常不規(guī)則，新生兒和早產(chǎn)兒尤為常見第7頁，共158頁。急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科何念海第8頁，共158頁。概述急性上呼吸道感染，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病，它主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部，它們可單獨或同時受到累及而發(fā)病第9頁，共158頁。病因病原體主要是病毒，偶由肺炎支原體或細菌感染。常見病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩基病毒等，易繼發(fā)細菌感染第10頁，共158頁。臨床表現(xiàn)輕者：只有鼻、咽、扁桃體及喉部的局部癥狀和體征：鼻塞、流

4、清涕、打噴嚏，咽部不適，干咳，聲音嘶啞等，查體可見咽、扁桃體充血腫大，頸部或頜下淋巴結(jié)腫大有觸痛等第11頁，共158頁。臨床表現(xiàn)重者：除有上述癥狀外，常伴高熱、全身乏力酸痛、食欲不振等。部分病例因腸道病毒感染可見不同形態(tài)的皮疹。病程多在1周以內(nèi)第12頁，共158頁。兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎：為柯薩基A組病毒感染所致，夏秋季好發(fā)，常出現(xiàn)高熱、咽痛、流涎、嘔吐等，查體可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2-4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，可破潰形成潰瘍，病程1周左右第13頁，共158頁。兩種特殊類型的上感咽-結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好發(fā)，是一種以發(fā)熱、咽炎、眼結(jié)合膜炎為特征

5、的急性傳染病，頸部、耳后淋巴結(jié)常腫大，病程1-2周第14頁，共158頁。并發(fā)癥上呼吸道炎癥常易累及鄰近器官或向下蔓延，引起中耳炎、鼻竇炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎以及氣管、支氣管、肺炎等，若伴鏈球菌感染，尚可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等第15頁，共158頁。診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀及體征容易診斷，常需與流感、急性傳染病早期（尤其是流腦、麻疹、百日咳等）相鑒別第16頁，共158頁。治療一般治療：休息、多飲水、保持空氣清新等。對癥治療：通過物理方法或藥物退熱、通鼻，防止高熱驚厥和病情發(fā)展等。全身治療：抗病毒治療、支持營養(yǎng)、預(yù)防性抗菌治療等。第17頁，共158頁。急性感染性喉炎常為急性上感病毒或

6、細菌感染所致的喉部粘膜急性彌漫性炎癥，臨床上以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴及吸氣性呼吸困難為特征。治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢（吸氧、吸痰）、抗感染、激素減輕喉頭水腫為主，嚴(yán)格掌握氣管切開的指針。第18頁，共158頁。急性支氣管炎常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒或細菌，或混合感染。以咳嗽為主要癥狀，且出現(xiàn)咯痰，并可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，肺部查體可聞及干、濕羅音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等變化。第19頁，共158頁。哮喘性支氣管炎特點：多見于3歲以內(nèi)，有濕疹或過敏傾向有類似哮喘樣發(fā)作的表現(xiàn)，肺部除可聞及濕羅音外，還可聞及哮鳴音可反復(fù)發(fā)作，但不超過3次，否則考慮嬰幼兒哮喘的診斷治療以抗感染、對癥治療為主

7、。第20頁，共158頁。肺炎第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科何念海第21頁，共158頁。概論肺炎是由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，臨床以熱、咳、氣促、肺部固定細濕羅音為特征，是兒科常見疾病，是兒童死亡的第一位原因第22頁，共158頁。分類病理分類：大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎病因分類：細菌性、病毒性、支原體性、衣原體性、真菌性、原蟲性、非感染性因素引起的肺炎等第23頁，共158頁。分類病程分類：急性（1月）、遷延性（1-3月）、慢性（3月）病情分類：輕癥者只有呼吸系統(tǒng)癥狀，無全身中毒癥狀；重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全身中毒癥狀明顯，并累及其它系統(tǒng)（循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)）第24頁，共158

8、頁。支氣管肺炎是小兒最常見的肺炎第25頁，共158頁。病因細菌：發(fā)展中國家多見，以肺炎雙球菌為主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：發(fā)達國家多見，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等為主，也可混合感染。第26頁，共158頁。病理以肺泡炎癥為主，肺泡毛細血管擴張充血、肺泡壁水腫、肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、紅細胞、纖維素性滲出和細菌等，支氣管及細支氣管也受炎癥累及，充血、水腫、滲出增加，引起呼吸道阻塞，影響通氣和換氣功能。第27頁，共158頁。病理病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主細菌性肺炎以肺實質(zhì)損害為主第28頁，共158頁。病生肺的通氣和換氣功能障礙，必然引起低氧血癥和CO2潴留，同時合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果：第

9、29頁，共158頁。病生呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，發(fā)紺、鼻扇、三凹征等，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO250mmHg, PaCO250mmHg）第30頁，共158頁。病生循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收縮肺A高壓右心負(fù)荷；誘發(fā)心衰，甚至微循環(huán)障礙、休克和DIC第31頁，共158頁。病生消化系統(tǒng)：缺氧和毒血癥胃腸功能紊亂厭食、嘔吐、腹瀉、便血、肝功能損害，甚至中毒性腸麻痹腹脹第32頁，共158頁。病生CNS：缺氧和CO2潴留腦血管舒縮功能失調(diào)、腦血管擴張、血管通透性血管源性腦水腫；同時腦血流緩慢，腦組織缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性細胞中毒性腦水腫，因此引起彌漫性腦水腫。第33

10、頁，共158頁。病生體液紊亂：呼吸性、代謝性或混合性酸中毒；低Na、高K等第34頁，共158頁。臨床表現(xiàn)輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)發(fā)熱（熱型不一），咳嗽（初為干咳，后有痰），氣促（呼吸頻率，鼻扇，重者發(fā)紺、三凹征、點頭呼吸等），肺部體征早期不明顯，以后可出現(xiàn)雙下肺固定的中、細濕羅音等第35頁，共158頁。臨床表現(xiàn)重癥：患兒除出現(xiàn)上述癥狀和體征外，多還伴有循環(huán)、消化、CNS等受累第36頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心肌炎：面色蒼白、乏力、心動過速、心音低鈍、心律不齊，ECG示ST段下移、T波低平或倒置第37頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心率突然增快，達160-180次/分

11、，不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋呼吸困難和紫紺加重，無法用肺炎和其并發(fā)癥作解釋者突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用肺炎來解釋第38頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝進行性增大超過2cm以上少尿或無尿，顏面或下肢浮腫第39頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)中毒性腸麻痹：厭食、嘔吐、腹瀉、便血、腹脹、肝功能損害等第40頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)中毒性腦?。洪_始表現(xiàn)為煩躁或思睡，而后出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥，查體可見前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、視乳頭水腫、瞳孔對光反射遲鈍或消失等第41頁，共158頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼衰：開始表現(xiàn)為周圍性呼衰呼吸頻率

12、的改變（呼吸加深加快），而后出現(xiàn)中樞性呼衰呼吸節(jié)律的改變（呼吸不規(guī)則、出現(xiàn)點頭樣、嘆氣樣、抽泣樣或下頜呼吸等）第42頁，共158頁。并發(fā)癥主要是由金黃色葡萄球菌引起的肺炎常見并發(fā)癥，如肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等，有時可見并發(fā)化膿性心包炎，X線有助診斷第43頁，共158頁。輔助檢查血象：細菌感染：WBC、N，核左移，中毒顆粒。 病毒感染：WBC正?；蚱?。病原學(xué)檢查：多次的痰培養(yǎng)有助明確。第44頁，共158頁。輔助檢查X線征象：早期可見肺紋理增粗，以后可見兩肺有非特異性小斑片狀陰影，并可融合成大斑片狀浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時可見肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象第4

13、5頁，共158頁。診斷根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細濕羅音即可確定診斷，X線檢查僅作輔助手段第46頁，共158頁。鑒別診斷主要與肺結(jié)核相鑒別：卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、PPD試驗及X線檢查等有助鑒別第47頁，共158頁。治療一般治療抗生素治療對癥治療支持治療第48頁，共158頁。一般治療空氣清新、休息、高蛋白和維生素，保持呼吸道通暢吸痰，翻身拍背利于排痰，嚴(yán)格控制液體輸用速度以防止誘發(fā)心衰的發(fā)生，同時密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥第49頁，共158頁。抗生素治療抗菌和抗病毒治療第50頁，共158頁。對癥治療氧療、吸痰、退熱、止咳、化痰等第51頁，共158頁。對癥治療心衰

14、的治療中毒性腸麻痹的治療中毒性腦病的治療第52頁，共158頁。心衰的治療鎮(zhèn)靜：是關(guān)鍵，異丙嗪、水合氯醛、魯米那等。吸氧：1-2L/分，鼻導(dǎo)管或口罩、面罩給氧。第53頁，共158頁。心衰的治療強心：西地蘭用法3歲0.02-0.03mg/Kg首次用總量的1/3-1/2，余量分2次，間隔4-6小時給藥以飽和，無效者可予總量的1/3-1/4每日維持，注意不宜同時補鈣。第54頁，共158頁。心衰的治療洋地黃中毒：地高辛中毒嬰兒常4ng/ml，年長兒2ng/ml。胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系癥狀：頭痛、嗜睡、譫妄、黃綠視等。心律失常：早搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。第55頁，共158頁。心衰的

15、治療洋地黃中毒的救治：補鉀：10%KCl 1-2ml/kg.d苯妥英鈉：2-3mg/kg.d或利多卡因：1mg/kg.d阿托品：0.01-0.03mg/kg.d第56頁，共158頁。心衰的治療洋地黃中毒的救治：利尿：速尿等擴血管：酚妥拉明、多巴胺等激素：地塞米松等第57頁，共158頁。中毒性腸麻痹的治療補鉀、胃腸減壓、肛管排氣，聯(lián)用酚妥拉明和阿拉明，無效者使用新斯的明 0.04mg/kg.次，H。第58頁，共158頁。中毒性腦病鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙，降低顱內(nèi)壓、激素等。同時注意預(yù)防治療呼衰和休克第59頁，共158頁。支持治療能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在此強調(diào)補液量要少（不能進食者按60ml/

16、kg.d補），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止誘發(fā)心衰。第60頁，共158頁。幾種特殊類型的肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎第61頁，共158頁。呼吸道合胞病毒性肺炎又稱毛細支氣管炎、喘憋性肺炎，發(fā)病特點有：2歲以內(nèi)，尤以2-6月嬰兒多見病變部位主要在毛細支氣管主要以喘憋癥狀為主，而全身中毒癥狀相對較輕第62頁，共158頁。呼吸道合胞病毒性肺炎體征以喘鳴為主，易誘發(fā)心衰治療上以吸氧、保持呼吸道通暢、解痙平喘為主，輔以抗病毒治療第63頁，共158頁。腺病毒性肺炎主要由3、7型腺病毒致病。多見于6-24月小兒病變部位主要在支氣管和肺泡間質(zhì)，是以

17、支氣管為中心的廣泛炎性滲出，兩肺下葉為重，可融合成大片實變區(qū)第64頁，共158頁。腺病毒性肺炎起病突然，全身中毒癥狀明顯-高熱，熱程長（1-3周不等），并以干咳、陣發(fā)性喘憋和呼吸困難為主。肺部體征出現(xiàn)晚，多在發(fā)熱4-7天后出現(xiàn)濕羅音。X線改變出現(xiàn)早，病變嚴(yán)重，病灶吸收慢。治療同上。第65頁，共158頁。金黃色葡萄球菌性肺炎由于其能產(chǎn)生溶血毒素、血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶、外毒素、表皮剝脫素、殺白細胞素、腸毒素、脫氧核糖核酸分解酶等，而決定其有病灶易于遷徙而致多器官受累、病情重且不易控制等特性。第66頁，共158頁。金黃色葡萄球菌性肺炎多見于嬰幼兒中毒癥狀重，除有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征外，常見其它部位遷

18、徙性化膿病灶，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙，皮膚常見猩紅熱樣或?qū)ぢ檎顦悠ふ睢Ｐ仄痉窝仔越櫭黠@、多發(fā)性肺膿腫、肺大泡、膿胸及膿氣胸等，且呈易變性第67頁，共158頁。金黃色葡萄球菌性肺炎治療以抗感染為主，原則：抗生素治療要早、劑量要足、療程要長（2-3周）、不輕易更換抗生素（1周后無效者方考慮換藥）。目前多主張聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類，如新青霉素或先鋒霉素加丁胺卡那霉素。合并膿胸、膿氣胸者應(yīng)作胸腔穿刺排膿（腋中或后線第7肋間隙以下進行穿刺引流）和閉式引流第68頁，共158頁。支原體肺炎常有發(fā)熱，熱型不一，熱程1-3周。刺激性干咳為突出表現(xiàn)似百日咳樣咳嗽，有痰，甚至帶血絲。肺部體征不

19、明顯。X線表現(xiàn)不一，可呈點片狀影，也可成間質(zhì)性改變等第69頁，共158頁。衣原體肺炎一般無發(fā)熱，先出現(xiàn)鼻塞后出現(xiàn)氣促和頻繁的的間斷性咳嗽。肺部可聞及濕羅音。X線呈間質(zhì)性改變。故而有人認(rèn)為：6個月以內(nèi)的嬰兒無熱性支氣管肺炎應(yīng)考慮本病。治療上多用大環(huán)內(nèi)酯類藥物第70頁，共158頁。支氣管哮喘(bronchial asthma)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科何念海第71頁，共158頁。概述支氣管哮喘簡稱哮喘，是在氣道高反應(yīng)狀態(tài)下，由于變應(yīng)原或其他因素引起的可逆性氣道阻塞性疾病。由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽和帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難（喘息）。

20、可自行或經(jīng)治療后緩解。常在夜間和（或）清晨發(fā)作第72頁，共158頁。病因哮喘的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的雙重影響。本癥是一種多基因遺傳病，其中過敏體質(zhì)（特異性反應(yīng)體質(zhì)，atopy）與本病關(guān)系密切，多數(shù)患兒以往有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏史，不少患兒有家族史。哮喘的形成和發(fā)作往往又受環(huán)境因素（如過敏原的吸入，呼吸道感染和寒冷刺激）綜合作用的結(jié)果第73頁，共158頁。發(fā)病機制氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征氣道慢性（變應(yīng)性）炎癥是哮喘的基礎(chǔ)病變第74頁，共158頁。發(fā)病機制免疫因素神經(jīng)、精神因素內(nèi)分泌因素第75頁，共158頁。免疫因素免疫介質(zhì)、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞參與氣道粘膜病理改

21、變過程第76頁，共158頁。免疫因素IgE介導(dǎo)作用過敏原與特異IgE結(jié)合，引起肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放白三烯C、D、E等介質(zhì)，使平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。臨床上也見到哮喘患兒血清總IgE或過敏原特異IgE大多升高，說明不少哮喘可能存在I型變態(tài)反應(yīng)。第77頁，共158頁。免疫因素IL-5介導(dǎo)作用IL-5在哮喘患兒均升高，且證實病人氣道粘膜T淋巴細胞能夠產(chǎn)生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒細胞粘附于血管內(nèi)皮細胞和分化成熟，并延長其存活時間。第78頁，共158頁。免疫因素IL-5介導(dǎo)作用已公認(rèn)嗜酸性粒細胞的局部浸潤是導(dǎo)致哮喘氣道慢性變應(yīng)性炎癥的中心環(huán)節(jié)，在

22、嗜酸性粒細胞顆粒內(nèi)含有的堿性蛋白和嗜酸性細胞過氧化酶等，都對呼吸道及肺上皮細胞有毒性作用，并可引起氣道高反應(yīng)性第79頁，共158頁。神經(jīng)、精神因素肺支氣管的植物神經(jīng)支配很復(fù)雜，包括膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)和非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)等。-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進，或是同時伴有-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增多，哮喘發(fā)作第80頁，共158頁。神經(jīng)、精神因素NANC神經(jīng)的抑制系統(tǒng)是使氣道平滑肌松馳的主要神經(jīng)系統(tǒng)，P物質(zhì)是NANC神經(jīng)的興奮神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，它存在于氣道迷走神經(jīng)化學(xué)敏感性C類傳入纖維中，當(dāng)氣道上皮損傷暴露C纖維傳入神經(jīng)末梢時，可使局

23、部病損進一步惡化。情緒劇變可激發(fā)小兒和成人哮喘發(fā)作，尤其對那些難治性哮喘病人影響更大。第81頁，共158頁。內(nèi)分泌因素有些兒童哮喘在青春發(fā)育期完全消失；在月經(jīng)期、妊娠期加??；甲狀腺功能亢進時哮喘加重。第82頁，共158頁。病理發(fā)病早期很少器質(zhì)性病理改變；死于哮喘持續(xù)狀態(tài)者的病變主要為氣道粘膜水腫和以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主的炎癥，基底膜和平滑肌都增厚，管腔狹窄，且常含粘液栓，阻塞氣道的末端肺泡萎縮或擴張。第83頁，共158頁。臨床表現(xiàn)嬰幼兒哮喘多為呼吸道病毒感染誘發(fā)，起病較緩慢；年長兒大多在接觸過敏原后發(fā)作，呈急性過程。哮喘發(fā)病時往往先有刺激性干咳，接著可咯大量白粘痰，伴以呼氣性呼吸困難

24、和哮吼聲，出現(xiàn)煩躁不安或被迫坐位，咳喘劇烈時還可出現(xiàn)腹痛。第84頁，共158頁。臨床表現(xiàn)體格檢查可示胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診過度反響，聽診全肺有哮鳴音；嚴(yán)重病例呼吸困難加劇時，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音亦之消失。在發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征，有些病例在用力時仍可聽到哮鳴音。第85頁，共158頁。臨床表現(xiàn)哮喘發(fā)病以夜間嚴(yán)重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。若哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)，隨著病情惡化，患兒由呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱、咳嗽無力、血壓下降、出現(xiàn)紫紺，甚而死于急性呼吸衰竭。第86頁，共158頁。臨床表現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作者，可出現(xiàn)桶狀

25、胸，常伴有營養(yǎng)障礙和生長發(fā)育落后。到成年期約有50病例癥狀體征完全消失，部分病人可留有輕度肺功能障礙，本病死亡率約1。第87頁，共158頁。實驗室檢查外周血：嗜酸性粒細胞增高，若病人接受腎上腺素治療后取血標(biāo)本，可出現(xiàn)白細胞假性增高。X線檢查：肺過度充氣，透明度增高，肺紋理增多，并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。第88頁，共158頁。實驗室檢查肺功能測定：顯示換氣流率和潮氣量降低，殘氣容量增加。血氣分析呈PaO2減低，病初血PaCO2可能降低，當(dāng)病情嚴(yán)重時血PaCO2 上升，后期還可出現(xiàn)血pH下降。發(fā)作間歇期常只有殘氣容量增加，而其他肺功能正常。每天檢測呼吸峰流速值（PEF

26、）及其一天的變異率，是判斷亞臨床型哮喘的良好指標(biāo)。第89頁，共158頁。實驗室檢查皮膚試驗將可疑的抗原作皮膚試驗有助于明確過敏原，皮膚挑刺法的結(jié)果較為可靠。第90頁，共158頁。診斷嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma）診斷標(biāo)準(zhǔn)第91頁，共158頁。嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡1月，常在夜間（或清晨）發(fā)作、 痰少、運動后加重。臨床無感染癥象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。有過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性， 變應(yīng)原皮試陽性等第97頁，共158頁?？人宰儺愋韵╟ough variant as

27、thma）診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，是一種潛在隱匿形式哮喘，可發(fā)生任何年齡，其唯一癥狀是慢性咳嗽，無明顯陽性體征，易誤診為氣管炎，但其發(fā)病機制多數(shù)認(rèn)為與哮喘相同，給予哮喘治療有效。第98頁，共158頁。非急性發(fā)作期哮喘病情評價重度：癥狀頻繁發(fā)作，體力活動受限，嚴(yán)重影響睡眠，PEF或FEV60預(yù)計值，PEF變異率30中度：每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀每周一次，PEF或FEV150，30第99頁，共158頁。非急性發(fā)作期哮喘病情評價輕度：癥狀每周1次，但每月2次，PEF或FEV180預(yù)計值，PEFR2030間歇發(fā)作：間歇出現(xiàn)癥狀，每周一次短期發(fā)作（數(shù)小時數(shù)天） 夜間哮喘每月

28、2次，肺功能正常，PEF或FEV180預(yù)計值，PEFR20第100頁，共158頁。哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點輕度中度重度急性呼吸暫停呼吸急促走路稍動休息體位平臥坐位前弓談話成句短語單字不能講話激惹狀態(tài)可能經(jīng)常經(jīng)常嗜睡意識模糊出汗無有大汗第101頁，共158頁。哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點輕度中度重度急性呼吸暫停呼吸頻率輕度增加明顯呼吸可暫停輔助呼吸沒有常有常有胸腹矛盾運動肌活動及三凹征哮鳴音散在彌漫彌漫減弱乃至無脈率120 120或脈率 （12歲） 120變慢，不規(guī)則第102頁，共158頁。哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點輕度中度重度急性呼吸暫停用2激動806060或2劑后PE

29、F占80激動劑作用正常預(yù)計持續(xù)時間2小時值或本人最佳值比PaO2(非正常88可能有紫紺吸氧kPa)10.5第103頁，共158頁。哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點輕度中度重度急性呼吸暫停PaCO26可能出現(xiàn)（kPa）呼吸衰竭SaO2959190() 95pH降低第104頁，共158頁。治療原則去除病因控制發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)第105頁，共158頁。治療要求目前治療要求A、B、CA:Asthma 哮喘B:Begin 開始C:Childhood 兒童要求治療愈早愈好,如果時間長，其肺功能受影響，影響兒童生活質(zhì)量，影響氣道的重塑第106頁，共158頁。去除病因避免接觸過敏原，積極治療和清除感染病灶，去除各

30、種誘發(fā)因素（如吸煙、漆味、冷飲、氣候突變）第107頁，共158頁?？刂瓢l(fā)作原則:抗炎解痙并用。長期，持續(xù)、規(guī)范、個體化。急性期:快速緩解緩解期:長期維持，預(yù)防或減少發(fā)生，保護肺功能，提高生活質(zhì)量。第108頁，共158頁?？刂瓢l(fā)作（急性期）2受體激動劑M膽堿受體拮抗劑茶堿全身激素第109頁，共158頁。2受體激動劑喘樂寧溶液或氣霧劑0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快愈好（迅速緩解），若效果不好，可能與平時2受體氣霧劑使用有關(guān)，使受體下調(diào)， 可在全身激素使用后半小時2小時后再吸。作用于小氣道。第110頁，共158頁。M膽堿受體拮抗劑溴化異丙托品小兒困迷走N興奮性高，使用效果好，0.06ml/k

31、g.次， 作用于大氣道。第111頁，共158頁。茶堿二線藥。氨茶堿或緩釋劑。第112頁，共158頁。全身激素強的松氫化考的松地塞米松甲基強的松龍第113頁，共158頁?？刂瓢l(fā)作（緩解期）激素色甘酸鈉茶堿第114頁，共158頁。激素丙酸倍氯素，或丁地去炎松強調(diào)局部吸入，減少全身的副作用。抑制肥大細胞膜上PLA2活性，減少花生四烯酸釋放。抑制炎癥反應(yīng)， 減低毛細血管通透性，減少滲出水腫。增加2受體數(shù)量，提高細胞內(nèi)CAMP水平。對受損氣道上皮起抗炎再生作用。第115頁，共158頁。色甘酸鈉對抗肥大細胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)，阻止遲發(fā)反應(yīng)。第116頁，共158頁。茶堿目前作為長期用藥，可部分減少2和激素量

32、。增強氣道纖毛上皮細胞的纖毛運動，促進分泌物的清除改善呼吸肌的收縮，增加通氣量減輕心臟后負(fù)荷，改善心肌收縮力解除哮喘同時有睡眠呼吸障礙者癥狀第117頁，共158頁。茶堿抑制炎癥細胞活性及過敏介質(zhì)的釋放調(diào)節(jié)T輔助細胞（CD4）及T抑制細胞（CD8）的比例，CD4/CD8比例下降誘發(fā)外周血B細胞程序性凋亡干擾TNF的活性第118頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第4級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 輔以儲霧器和面罩的MDI，每日600800g或霧化吸入丁地去炎松0.5mg,每日2次或吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg，每日4次口服小劑量茶堿類很少需要長期加用口服糖皮質(zhì)激素，如必須

33、則以最可能小的劑量，隔日1次，清晨服用第119頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第4級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑或溴化異丙托品，或口服2激動劑片劑或糖漿，每日不超過34次口服茶堿類第120頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第3級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 輔以儲霧器和面罩的MDI，每日400600g或霧化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1次或吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg，每日3次或輔以儲霧器和面罩的MDI，10mg，每日3次第121頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第3級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑

34、或溴化異丙托品，或口服2激動劑片劑或糖漿，按需使用每日不超過34次口服茶堿類第122頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第2級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 輔以儲霧器和面罩的MDI，每日200400g或吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg，每日3次或輔以儲霧器和面罩的MDI，10mg，每日3次第123頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第2級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑或溴化異丙托品，或口服2激動劑片劑或糖漿，按需使用，每日不超過34次口服茶堿類第124頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第1級：長期控制藥物部分患兒不需用藥部分患兒可輔以儲霧器

35、和面罩吸入小劑量糖皮質(zhì)激素MDI，每日200g或吸入色甘酸鈉MDI每日10mg第125頁，共158頁。嬰幼兒哮喘長期治療方案第1級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑或溴化異丙托品，按需使用每日不超過3次治療的強度依據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重程度而定第126頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第4級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 每日300600g可同時加用吸入長效支氣管舒張劑或口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑很少需要長期另用口服糖皮質(zhì)激素，如必須，則以最可能小的劑量，隔日1次，清晨服用第127頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第4級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需

36、吸入2激動劑，12撳次，34次日，或口服2激動劑片劑或糖漿，每日不超過34次口服茶堿類口服強的松1-2mg/kg.d，17日，最大量40mg/d第128頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第3級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 每日200400g，為控制夜間癥狀，可同時加用吸入長效支氣管舒張劑或口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑第129頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第3級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，12撳次，34次日，或口服2激動劑片劑或糖漿，按需使用，每日不超過34次口服茶堿類口服強的松1-2mg/kg.d，13日，最大量40mg/d第130頁，共158

37、頁。兒童哮喘長期治療方案第2級：長期控制藥物每日用藥吸入糖皮質(zhì)激素 每日200300g或吸入色甘酸鈉MDI10mg，每日34次，如有夜間癥狀可加用吸入長效支氣管舒張劑或口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑第131頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第2級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，12撳次，34次日，或口服2激動劑片劑或糖漿，每日不超過34次口服茶堿類第132頁，共158頁。兒童哮喘長期治療方案第1級：長期控制藥物部分患兒不需用藥部分患兒可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，每日100200g或吸入色甘酸鈉MDI15mg,每日23次預(yù)防口服酮替芬第133頁，共158頁。兒童哮喘長期

38、治療方案第1級：快速緩解藥物吸入短效支氣管舒張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，12撳次，但每周不超過3次在運動或暴露于抗原前，吸入2激動劑或色甘酸鈉第134頁，共158頁。哮喘治療目標(biāo)盡量減少和減輕哮喘急性發(fā)作甚至不發(fā)作盡量減輕或消除哮喘癥狀至最輕2激動劑用量減至最少，乃至不用所用藥物的副作用最小，乃至沒有恢復(fù)和維持正?；顒幽芰?，提高生活質(zhì)量第135頁，共158頁。哮喘防治的新模式防治的目標(biāo)是控制急性發(fā)作不只是控制哮喘急性發(fā)作合理和正確使用藥物和各種康復(fù)治療措施以社區(qū)或醫(yī)院為中心的哮喘之家密切醫(yī)生和病員，病員和病員的聯(lián)系及溝通介紹哮喘防治常識交流經(jīng)驗正確引導(dǎo)第136頁，共158頁。分級治療根據(jù)病情

39、的輕重緩急有計劃合理安排藥物治療根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)，隨時進行調(diào)整第137頁，共158頁。非急性發(fā)作期哮喘病情估計間歇發(fā)作輕度中度重度第138頁，共158頁。急性發(fā)作期嚴(yán)重程度輕度中度重度危重度第139頁，共158頁。輕度哮喘按需吸入2激動劑（舒喘寧）或口服2激動劑（全特寧）口服小劑量控釋茶堿吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（200ug/d，必可酮，輔舒酮)第140頁，共158頁。中度哮喘按需吸入2激動劑（舒喘寧）或口服2激動劑控釋片（全特寧）口服小劑量控釋茶堿定量吸入糖皮質(zhì)激素（200600ug/d，必可酮，輔舒酮)第141頁，共158頁。重度哮喘規(guī)律吸入2激動劑（舒喘寧）或口服2激動劑控釋片（全特寧）必要時持續(xù)霧化吸入法吸入2激動劑（全樂寧）口服糖皮質(zhì)激素或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（600ug/d，必可酮，輔舒酮)第142頁，共158頁。輔舒酮（FP）抗炎活性最強的新一代吸入激素具有更佳的療效安全比抗炎活性大約是丙酸倍氯米松的2倍FP的胃腸吸收率更低，約90的FP以原形從糞便排出FP的口服生物利用度不到1，丁地去炎松11，丙酸倍氯米松20第143頁，共158頁。輔舒酮（FP）抗炎活性最強的新一代吸入激素原因低胃腸吸收率完全的肝臟首過代謝作用全球80個國家作用第144頁，共158頁。合理作用皮質(zhì)激素的概念哮喘是氣