小兒圍術(shù)期液體管理PPT課件(PPT 64頁(yè))

1、小兒圍術(shù)期液體治療第1頁(yè)，共64頁(yè)。 小兒液體管理的特點(diǎn)第2頁(yè)，共64頁(yè)。體液總量和分布體液的成分 電解質(zhì)平衡各年齡組體液代謝的特點(diǎn) 小兒腎功能 血管代償能力小兒的循環(huán)的生理特點(diǎn) 第3頁(yè)，共64頁(yè)?！皬暮Ｑ笾羞M(jìn)化而來(lái)，從胚胎中發(fā)育而成，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)不斷流失水分”第4頁(yè)，共64頁(yè)。年齡越小，體液總量所占比例越大第5頁(yè)，共64頁(yè)。年齡越小，間質(zhì)液所占比例越大血漿6%間質(zhì)液37%細(xì)胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液1015%間質(zhì)液25%細(xì)胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞內(nèi)液40%45%新生兒78%1歲70%214歲65%成人55%60%第6頁(yè)，共64頁(yè)。體液成分與成人相似新生

2、兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低第7頁(yè)，共64頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)率低，僅為成人的1530腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差小兒腎功能體液調(diào)節(jié)能力差 年齡越小, 排Na+、排H+、產(chǎn)NH3 能力越差, 易發(fā)生高 Na+血癥和酸中毒 水排泄慢，如水入量過(guò)多過(guò)快，易引起水腫和低Na+血癥第8頁(yè)，共64頁(yè)。小兒心血管代償能力差 心肌有效收縮成分不足 交感神經(jīng)支配不完善 副交感神經(jīng)系統(tǒng)完善 鈣轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不完善第9頁(yè)，共64頁(yè)。小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力兩側(cè)心室厚度相近，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對(duì)后負(fù)荷的改變敏感早產(chǎn)兒的動(dòng)脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密新

3、生兒血流和壓力很大程度上受動(dòng)脈導(dǎo)管的影響兒童期動(dòng)脈彈性的生理變化第10頁(yè)，共64頁(yè)。胎兒循環(huán)系統(tǒng)第11頁(yè)，共64頁(yè)。 PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加動(dòng)脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒PVR和肺動(dòng)脈壓升高右室高壓右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)肺血管阻力第12頁(yè)，共64頁(yè)。 小兒圍術(shù)期液體治療第13頁(yè)，共64頁(yè)。小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常 第14頁(yè)，共64頁(yè)。圍術(shù)期輸液術(shù)前評(píng)估輸液量的

4、確定輸液種類的確定圍術(shù)期輸液原則圍術(shù)期輸血第15頁(yè)，共64頁(yè)。術(shù)前評(píng)估術(shù)前禁食進(jìn)行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移 （嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒）脫水：程度、性質(zhì) （發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）第16頁(yè)，共64頁(yè)。新生兒和嬰幼兒脫水程度評(píng)估第17頁(yè)，共64頁(yè)。第18頁(yè)，共64頁(yè)。輸液原則：總量輸入維持量（生理需要量）補(bǔ)充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量繼續(xù)丟失量補(bǔ)充液體再分布量（第三間隙量）第19頁(yè)，共64頁(yè)。圍手術(shù)期輸液總量的確定補(bǔ)充性輸液術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量4-2-1 法則小手術(shù):2ml/kg/h中手術(shù):4ml/kg/h大手術(shù):6ml/kg/h？1 kcal能

5、量消耗需散失1ml水分維持性輸液第20頁(yè)，共64頁(yè)。正常維持需要量水代謝鈉代謝鉀代謝累計(jì)損失量脫水電解質(zhì)喪失酸堿紊亂額外喪失量水電解質(zhì)第21頁(yè)，共64頁(yè)。兒童圍術(shù)期常用輸液種類第22頁(yè)，共64頁(yè)。輸液種類的確定根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇推薦：小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液 第23頁(yè)，共64頁(yè)。關(guān)于術(shù)中是否需要補(bǔ)糖的問(wèn)題低血糖？高血糖？第24頁(yè)，共64頁(yè)。低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長(zhǎng)期以來(lái)一直備受關(guān)注。但大量研究證實(shí)即使術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%2%）也很低。若根據(jù)ASA指南

6、將術(shù)前禁飲時(shí)間縮短至，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴(yán)重！第25頁(yè)，共64頁(yè)。高血糖的危害高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細(xì)胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴(yán)重腦損傷患兒預(yù)后惡化重癥患兒合并高糖血癥時(shí)病死率升高高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過(guò)的糖導(dǎo)致血糖濃度進(jìn)一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂第26頁(yè)，共64頁(yè)。英國(guó)兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表臨床指南建議： （2007）除新生兒外，小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液 術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高?；純?（靜脈高營(yíng)養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3

7、h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖或給予含糖溶液）第27頁(yè)，共64頁(yè)。靜脈補(bǔ)液原則三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣第28頁(yè)，共64頁(yè)。圍術(shù)期輸血術(shù)前估計(jì) 1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L） 2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L 血容量估計(jì) 估計(jì)失血量術(shù)中輸血 第29頁(yè)，共64頁(yè)。輸血：維持Hct25%, 新生兒30%年齡允許Hct(%)早產(chǎn)兒35新生兒30-353個(gè)月251歲20-256歲20-25第30頁(yè)，共64頁(yè)。輸血相關(guān)性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征 循環(huán)容量負(fù)荷過(guò)重膿毒癥病人

8、腸道缺血 新生兒壞死性結(jié)腸炎 急性溶血過(guò)敏反應(yīng)輸血差錯(cuò)急性非溶血性發(fā)熱. 小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)第31頁(yè)，共64頁(yè)。病例分享第32頁(yè)，共64頁(yè)?；純耗?，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min轉(zhuǎn)入我院新生兒科術(shù)前診斷：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒黃疸、十二指腸閉鎖、法洛四聯(lián)癥因“十二指腸閉鎖”行剖腹探查術(shù)病例1第33頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 13.2109/L，HGB 225 g/L凝血：APTT63.6 s，PT15.5 s，F(xiàn)bg1.9 g/L肝腎功：DBIL 256.1umol/L，ALB 28.8 g/L胸片：早產(chǎn)兒肺部改變心臟彩超：法洛四聯(lián)癥。動(dòng)脈導(dǎo)管

9、未閉（管型）、房間隔缺損（中央型）、永存左上腔靜脈、三尖瓣返流（輕度）、主動(dòng)脈瓣返流（輕度）輔助檢查第34頁(yè)，共64頁(yè)。心臟彩超：法洛四聯(lián)癥第35頁(yè)，共64頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)患兒入室生命體征：BP 62/42 mmHg，HR148 bpm，SpO2 97%空氣給氧常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)后置入2.5號(hào)氣管導(dǎo)管行左橈動(dòng)脈及左股靜脈穿刺置管順利血?dú)猓篜H7.38 mmHg，PaCO2 42mmHg，PaO2 68mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac 1.7mmol/L，HCT46%第36頁(yè)，共64頁(yè)。麻醉維持術(shù)中空氣給氧

10、下七氟醚2.5%維持麻醉，VT 15 ml，RR 30次/min多巴胺7ug/kgmin維持血壓，前列地爾5ng/kgmin勃脈力9ml/h (9:3211:38)，萬(wàn)汶20ml/h (8:3010:30)，血漿50ml/h (10:0011:30)術(shù)中血?dú)猓篜H7.22 mmHg，PaCO2 51 mmHg，PaO2 69mmHg，Na+137 mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac 1.8mmol/L，HCT42.5%第37頁(yè)，共64頁(yè)。麻醉記錄單第38頁(yè)，共64頁(yè)。術(shù)中因“十二直腸閉鎖”行“十二直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)”術(shù)中總?cè)肓繛?1

11、0ml，其中勃脈力10ml，羥乙基淀粉40ml，新鮮冰凍血漿60ml術(shù)中總出量為15ml，其中失血量為5ml，尿量為10ml術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管安返新生兒外科術(shù) 畢第39頁(yè)，共64頁(yè)。法洛四聯(lián)癥基本病理：室間隔缺損、ROVT梗阻、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚第40頁(yè)，共64頁(yè)。 主動(dòng)脈發(fā)育良好：通常無(wú)MAPCA，出生時(shí)肺血流完全導(dǎo)管依賴型 主動(dòng)脈發(fā)育不良：通過(guò)豐富的MAPCA提供足夠的肺血流圖.TOF血流動(dòng)力學(xué)（后前位）第41頁(yè)，共64頁(yè)。右心衰肺血減少低氧血癥依賴PDA的肺循環(huán)心血管功能狀態(tài)外科操作麻醉計(jì)劃麻醉危險(xiǎn)因素？圖. 麻醉管理基于原發(fā)心血管病變和外科式操作第42頁(yè)，共64頁(yè)。SVRPVR循環(huán)

12、管理關(guān)鍵分流ROVT梗阻第43頁(yè)，共64頁(yè)。圍術(shù)期管理綱要術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于紅細(xì)胞增多癥患兒，避免脫水，影響臟器灌注/減少血栓形成/凝血麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期：充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減少兒茶酚胺釋放導(dǎo)致的梗阻加重依賴前列腺素維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻：維持或使PVR高于PVR第44頁(yè)，共64頁(yè)。病例患兒男，11月7天，7.8 kg ，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1月余入院診斷： 肝腫物：肝母細(xì)胞瘤擬行手術(shù)：肝母細(xì)胞瘤切除術(shù) 2第45頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 15.5109/L，HGB 103 g/L，PLT 798109/L凝血：Fbg 1.16 g/L肝腎功：

13、AST 72 U/L胸片、心電圖正常上腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維：肝右葉占位，考慮肝母細(xì)胞癌可能，并向肝門、腹膜后浸潤(rùn)生長(zhǎng)輔助檢查第46頁(yè)，共64頁(yè)。第47頁(yè)，共64頁(yè)。麻醉處理常規(guī)麻醉誘導(dǎo)吸入七氟烷維持麻醉行動(dòng)靜脈穿刺多巴胺58ug/kgmin維持循環(huán)穩(wěn)定血?dú)獗O(jiān)測(cè)酸堿平衡及電解質(zhì)術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過(guò)程順利第48頁(yè)，共64頁(yè)。麻醉記錄單第49頁(yè)，共64頁(yè)。術(shù)中血?dú)夥治龅?0頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí)施手術(shù)：肝母細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中出血200ml，尿量20ml；術(shù)中補(bǔ)液：勃脈力200ml，濃縮紅細(xì)胞1U，新鮮冰凍血漿200ml術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管送返PICU術(shù) 畢第51頁(yè)，共64頁(yè)。 小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或

14、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴(yán)重影響末梢血管灌注 早期通過(guò)心率加快和外周血管阻力增加來(lái)維持血壓和器官灌注第52頁(yè)，共64頁(yè)。 但當(dāng)心率顯著大于正常值時(shí)，心輸出量并無(wú)實(shí)質(zhì)性增加在低血容量的情況下，擴(kuò)容是有效方法 新生兒擴(kuò)容的有效性較年長(zhǎng)兒高第53頁(yè)，共64頁(yè)。液體復(fù)蘇 合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量 輸血/輸血指征 維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣 維持酸堿平衡第54頁(yè)，共64頁(yè)。 低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無(wú)論是晶體或膠體溶液）Recommend 1:第55頁(yè)，共64頁(yè)。 在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend 2:第56頁(yè)

15、，共64頁(yè)。 當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時(shí)（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時(shí)間較長(zhǎng)。最初的劑量為1020ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個(gè)體的臨床反應(yīng)Recommend 3:第57頁(yè)，共64頁(yè)。與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差 在心臟前后負(fù)荷變化時(shí)，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負(fù)荷時(shí)易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而第58頁(yè)，共64頁(yè)。低 溫嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對(duì)冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過(guò)低早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲(chǔ)存有限對(duì)冷刺激更加敏感嬰兒可通過(guò)寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（細(xì)胞）產(chǎn)熱代償熱量的喪失出生后3個(gè)月內(nèi)，寒戰(zhàn)能力很弱，使得細(xì)胞產(chǎn)熱（棕色脂肪代謝）成為產(chǎn)熱的主要途徑第59頁(yè)，共64頁(yè)。冷卻去甲腎上腺素周圍血管收縮肺血管收縮肺動(dòng)脈壓右向左分流酸中毒加重?zé)o氧代謝缺氧 低體溫新生兒發(fā)生的惡性循環(huán)第60頁(yè)，共64頁(yè)。圍術(shù)期的熱調(diào)控 術(shù)前四肢保暖 輻射加熱器保暖 氣道加溫與濕化 加熱的水墊 液體加溫 暖風(fēng)罩 提高手術(shù)室環(huán)境溫度第61頁(yè)，共64頁(yè)。酸中毒，缺氧和缺血新生兒期較為常見有缺氧和酸中毒，新生兒心肌對(duì)其耐受力相對(duì)較好，但與較大的小兒相比對(duì)心肌缺血更為敏感臨床研究