呼吸機及人工氣道-PPT課件

1、機械通氣和人工氣道管理 氣管插管或氣管切開 人工呼吸機的應用 人工呼吸機是用于機械通 氣的一種手段，它能維持呼吸通暢、改善通氣、防止和改善二氧化碳蓄積、糾正缺氧，為搶救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸機能否發(fā)揮良好的作用，一方面與機器的性能、質(zhì)量有關，另一方面與醫(yī)護人員對人工呼吸機使用的掌握程度有關，使用不當會造成意外后果。PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸externel resp.肺通氣ventilation換氣gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)

2、呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經(jīng)受損呼吸肌 無力彈性阻力增加 胸壁損傷氣道狹窄 或阻塞肺泡毛細血管膜結(jié)構(gòu)：肺泡內(nèi)皮細胞上皮細胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)血液應用人工呼吸機的生理指標人工呼吸機對機體的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響：自主呼吸時，胸腔內(nèi)壓通常處于負壓狀態(tài)，吸氣時，胸腔內(nèi)負壓增大，末梢靜脈壓與中心靜脈壓差增大，促進靜脈血回流至心臟。人工呼吸時，吸氣與呼氣時相比較，胸腔內(nèi)壓上升，末梢靜脈與中心靜脈壓差減小，靜脈血回流相對受阻。結(jié)果，由于靜脈血回流減少，心輸出量降低，使胸腔壓力進一步升高。人工呼吸機對機體的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對肺內(nèi)氣體分布的影響：是由于正壓通氣，病變肺氣道阻力增加

3、，過度膨脹肺的順應性降低，兩肺的差異性增大，造成通氣氣體分布不均勻，低氧血癥更加明顯。對呼吸壓力的影響：正壓換氣使氣道內(nèi)壓上升，若吸氣壓過高，造成肺組織和間質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，可致氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫及肺氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。 我們需要怎樣的呼吸機？人工呼吸機的應用模式設置參數(shù)及報警設置數(shù)據(jù)與波形監(jiān)測臨床觀察血氣監(jiān)測與處理機械通氣模式選擇A/C（CMV）SIMVSpontaneous（CPAP）BiLevel機械通氣模式選擇Assist/Control：吸氣的開始和/或終止由通氣機控制機械通氣模式選擇A/C VC or PC容量控制123456SEC123456PawcmH2060-20120120

4、SECINSPEXHFlowL/min容量控制壓力控制吸氣壓力 RR吸氣時間、吸呼比或呼氣時間053.751:1.141.752.0機械通氣模式選擇SIMV機械通氣模式選擇SIMV機械通氣模式選擇CPAP機械通氣模式選擇SpontaneousPSCPAP A 觸發(fā) 壓力觸發(fā) 流速觸發(fā) PSPressureAC (PCV Only)D (PS Only)B機械通氣模式選擇 B flow acceleration percent FAP ( 1-100%)PSPressureAC (PCV Only)D (PS Only)B機械通氣模式選擇可用于PC、 PS and BiLevel適合不同病人需求

5、，增加舒適程度FAP40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE Slow rise Moderate rise Fast rise機械通氣模式選擇FAP不隨病人阻力和順應性變化而變化方便操作40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 50 RES = 20 RES = 5 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L

6、/SEC機械通氣模式選擇TimeMinimal Pressure OvershootPressure ReliefSlow rise Moderate rise Fast risePV.FAP的調(diào)節(jié)機械通氣模式選擇C 維持預置壓力 PCPressureAC DB機械通氣模式選擇PC與PS的區(qū)別PressureACDB機械通氣模式選擇呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory SensitivityPS Termination CriteriaFlow呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Sensitivity25% (Set)35% (Leak Rate)Flow呼氣觸發(fā)靈敏度ESENS 允許調(diào)整壓力支

7、持的終止標準 防止由于漏氣的存在而使吸氣期無限延長增加人機同步性適合不同病情需要25% (Set)40% (Set)35% (Leak Rate)Flow呼氣觸發(fā)靈敏度ESENS 25%123456SEC120120V.LPMESENS 35%適合不同病情需要機械通氣新策略的實施最佳PEEP的設定機械通氣新策略的實施吸氣壓力的設定Upper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6

8、PawcmH2OVTAlveolar collapsePTLower inflection points are thought to be a point of critical opening pressureUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar overdisentionAlveolar collapsePTNoninvasive Positive Pressure VentilationNPPVNPPV定義： 采用非氣管插管或氣管切開方法而提供正壓通氣支持的技術(shù)。

9、相對有創(chuàng)通氣而言。NPPVFace MaskNasal Mask正壓通氣的主要目的改善氧合和肺泡通氣降低呼吸作功，緩解呼吸困難 適當選擇適應證，上述目標通過NIPPV可以達到，而且NIPPV可以有效避免與氣管插管/氣管切開相關并發(fā)癥。NPPV的優(yōu)點（1）病人痛苦小，易接受減少氣管插管/氣管切開相關并發(fā)癥 避免上呼吸道正常屏障功能的破壞上呼吸道損傷院內(nèi)感染（VAP）鎮(zhèn)靜劑用量減少保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題。增加自主吸氣努力，促進靜脈回流保持咳嗽能力，促進排痰，減少肺不張，改善通氣/血流比。減少對其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。NPPV的不足需要病人清醒配合(COPD

10、除外）。不利于氣道分泌物的引流。不能完全替代氣管插管/氣管切 開，通氣效果不十分確切。NPPV在急性呼吸功能衰竭的適應證(1)COPD急性加重手術(shù)后呼吸衰竭輔助撤機或拔管后呼吸功能衰竭急性心原性肺水腫面/鼻罩相關并發(fā)癥(1)面/鼻罩周圍漏氣吞氣癥，引起胃擴張并可引起嘔吐、誤吸排痰障礙鼻腔、口咽部 、眼部干燥面/鼻罩相關并發(fā)癥(2)局部皮膚損傷面/鼻罩相關并發(fā)癥(3)恐懼（幽閉癥）睡眠時上呼吸道阻塞NPPV臨床應用策略有效積極的常規(guī)治療NPPV有創(chuàng)正壓通氣常規(guī)撤機NPPV輔助撤機繼續(xù)使用無效12h后如無改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）NPPV臨床應用策略無創(chuàng)-有

11、創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療NPPV療效評價(1)氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢SaO2增加心率減慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77BiPAP通氣機主要模式S同步S/T同步/時間T時間控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與CPAP類似BiPAP的設置IPAP初始設置為48cmH2OEPAP

12、初始設置為23cmH2O潮氣量主要取決于 IPAPEPAP增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面/鼻罩的選擇面/鼻罩的選擇濕化器NPPV臨床應用策略無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療NPPV療效評價(1)氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢SaO2增加心率減慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77NPPV療效評價(2)初始治療有效12h后臨床情況改善血氣分析PaCO2下降16%pH 7.30PaO240mmHgAm. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291ICU通

13、氣機NPPV專用通氣機NPPV通氣機的選擇氧濃度精確可調(diào)監(jiān)測報警功能完善ICU通氣機用于NPPV的優(yōu)點NPPV專用通氣機的優(yōu)點(1)體積小，重量輕，操作簡單，價格便宜不需高壓空氣，可用低壓供氧NPPV專用通氣機的優(yōu)點(2)識別并精確補償可能存在的漏氣維持觸發(fā)靈敏度，保持理想的同步狀態(tài) 在有大量漏氣的情況下保持預設壓力NPPV專用通氣機的優(yōu)點(3)特殊設計的智能靈敏度控制系統(tǒng)NPPV通氣機NPPV的模式壓力恒定通氣PCPSBiPAP/LevelCPAP容量恒定通氣Volume Ventilation (CMV or SIMV)PRVC/ VSAutoFlowPres Aug/PS-VT minP

14、AV/PPSBiPAPBiPAP通氣機主要模式S同步S/T同步/時間T時間控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與CPAP類似BiPAP的設置IPAP初始設置為48cmH2OEPAP初始設置為23cmH2O潮氣量主要取決于 IPAPEPAP增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面/鼻罩的選擇濕化器NIPPV監(jiān)測要點（1） 面罩合適配套？舒適感？分泌物？皮膚壞死？NIPPV監(jiān)

15、測要點（2） 生理學指標SPO2呼出潮氣量血氣NIPPV監(jiān)測要點（3） 病人反應： 客觀指標 呼吸頻率？血壓？心率 ？ NIPPV監(jiān)測要點（4） 病人反應：主觀指標 呼吸困難？ 舒適感？神志改變？ NIPPV監(jiān)測要點（5） 腹部胃擴張？隨吸氣運動？NIPPV監(jiān)測要點（6）呼吸肌減負荷胸鎖乳突肌？ 矛盾性腹部運動 ？人工氣道的護理正常人體維持氣道通暢的生理機制支氣管纖毛運動咳嗽定期的深呼吸維持呼吸道通暢的醫(yī)療手段1氣道濕化什么是最有效的氣道濕化方法？人工鼻濕化霧化(1)氣體加溫和濕化氣體加溫和濕化在機械通氣中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，從而有效地維持呼吸道的分泌物清除功能，防止纖毛功能的抑制

16、，以維持氣道通暢。吸入氣溫度一般在3235，接近于飽和的濕度。 (1)氣體加溫和濕化實施方法電熱濕化器氣管內(nèi)置管的氣囊壓力2530mmHg的壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)氣囊內(nèi)壓應為最低閉合壓最小閉合容量的方法充氣囊（MOV）最新的安全低壓氣囊套管高壓氣囊與低壓氣囊的區(qū)別. 理想的氣囊內(nèi)壓應小于毛細血管灌注壓（大約3.33kPa），傳統(tǒng)的套囊呈球形，與管壁的接觸面積小，壓力大，往往阻斷局部粘膜的血液供應，引起組織壞死；新一代的氣囊采用高順應性的材料制成，呈圓拄形，與管壁的接觸面積大，減少了單位面積的壓力，稱高容積低壓力氣囊。新的氣管內(nèi)管道氣管插管清潔器氣管插管清潔器2胸部物理治療(1) 氣道清潔術(shù)

17、體位引流體位引流的體位左和右上葉尖段左和右上葉前段右上葉后段體位引流的體位左上葉后段左上葉舌段右肺中葉體位引流的體位下葉背段左下葉斜基底段左和右下葉外基底段體位引流的體位左和前下葉外基底段左和右下葉后基底段體位引流的體位左和右上葉尖段左和右上葉前段右上葉后段體位引流的體位左上葉后段左上葉舌段右肺中葉體位引流的體位下葉背段左下葉斜基底段左和右下葉外基底段體位引流的體位左和前下葉外基底段左和右下葉后基底段胸部扣打及振蕩治療胸部扣打治療病人的體位取決于所叩的肺段每個位置做3-5分鐘叩擊不能在脊柱和胸骨柄上，下不超過胸廓胸部振蕩治療病人做深吸氣后慢慢地呼氣胸壁劇烈疼痛時用震顫替代叩擊翻身引流每2小時翻

18、身一次單側(cè)肺病變的病人體位是健肺在下肺膿瘍病人體位是患肺在下吸痰治療吸痰的危險性嚴重缺氧肺不張心律失常誤吸感染痰多的征象直接觀察氣道內(nèi)的分泌物肺部聽診氣道高壓報警吸痰的注意事項吸痰前充分氧合吸痰前后以1.5倍潮氣量做4到5次呼吸吸引壓力不超過100到200mmHg呼吸訓練 主要用于COPD病人的呼吸鍛煉。在脫機過程中主要使用腹式呼吸訓練以增加病人的呼吸驅(qū)動力，從而改善通氣功能?？s唇呼吸前傾位呼吸腹式呼吸縮唇呼吸腹式呼吸人工氣道的建立1. 人工氣道的種類氣管插管氣管切開喉罩氣管插管優(yōu)點建立插管較為迅速應用得當基本為無創(chuàng)性的缺點病人耐受性差管道阻力較大不能進食易引起聲帶損傷管腔較長容易發(fā)生痰痂堵塞兩種氣管插管進路比較經(jīng)口插管建立人工氣道速度快可以使用較大口徑的氣管插管病人耐受性較差病人不能進食經(jīng)鼻插管病人耐受性略好部分病人可以進食口徑小于經(jīng)口插管插管操作較經(jīng)口困難易發(fā)生副鼻竇炎氣管切開優(yōu)點病人耐受性好能夠正常進食管道阻力較小吸痰較容易缺點需手術(shù)切開置管易導致皮下及縱膈氣腫切開不當可能導致氣管套管固定不佳而致漏氣可能發(fā)生皮下