規(guī)范-溝通-記錄4月份ppt課件

1、規(guī)范 溝通 記錄婦科：高崇斌日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析給病人看病的時(shí)間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時(shí)，讓患者陳說(shuō)的時(shí)間平均為19秒鐘患者埋怨，在醫(yī)院什么都長(zhǎng)，就是給患者看病的時(shí)間短錯(cuò)誤醫(yī)療行為之一加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療方式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要緣由醫(yī)患之間缺乏信任見(jiàn)圖強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療方式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵要素時(shí)間患方不懂醫(yī)，說(shuō)了也白說(shuō)手術(shù)或者特殊檢查需求患方簽署知情贊同書(shū)的，醫(yī)師走過(guò)場(chǎng)，注方式，沒(méi)有本質(zhì)告知患方醫(yī)療行為的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者埋怨，醫(yī)方為了躲避責(zé)任而然患方簽字錯(cuò)誤醫(yī)療行為之二根本法律問(wèn)題1知情贊同書(shū)的法律根據(jù) 第33條 知情贊同

2、的含義醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)益根本法律問(wèn)題2知情贊同書(shū)的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù) 醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情贊同書(shū)三要素告知知情贊同根本法律問(wèn)題3知情贊同書(shū)的法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒(méi)有履行醫(yī)療告知就不能夠發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式根本法律問(wèn)題4知情贊同書(shū)能否具有法律效能第53條：合同中的以下免責(zé)條款無(wú)效：(1)呵斥對(duì)方人身?yè)p傷；(2)因故意或者艱苦過(guò)失呵斥對(duì)方財(cái)富損失的。能否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身安康損害免責(zé)無(wú)

3、效醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟進(jìn)犯患者知情贊同權(quán)成為新的訴訟方式腎臟移植缺手術(shù)贊同書(shū)的案例尸體解剖前知情贊同手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例替代醫(yī)療方案醫(yī)療告知實(shí)施1告知的范圍全程告知門(mén)診大廳公示文件接診闡明出院、轉(zhuǎn)院病情引見(jiàn)文件用藥告知普通、特殊藥物治療的告知藥物運(yùn)用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)益醫(yī)療告知實(shí)施2告知的范圍續(xù)普通檢查與特殊檢查告知通病檢查手段的局限性不留意告知實(shí)驗(yàn)性診療費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測(cè)的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的公費(fèi)藥醫(yī)療告知實(shí)施3告知的方式公示、口頭、書(shū)面口頭告知本卷須知缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭

4、告知可轉(zhuǎn)變成書(shū)面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書(shū)面固定門(mén)診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案，醫(yī)患溝通范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知 替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署附帶寫(xiě)兩句話曾經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案列舉向患者告知，患者表示了解但不贊同選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案曾經(jīng)經(jīng)過(guò)會(huì)診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知約請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署附帶寫(xiě)曾經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案列舉向患者告知，患

5、者表示了解但不贊同選用。手術(shù)贊同書(shū)本卷須知緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制擴(kuò)展手術(shù)范圍，改動(dòng)手術(shù)方式，補(bǔ)簽 手術(shù)贊同書(shū)內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無(wú)效簽字的處置：代理問(wèn)題無(wú)限制民事行為才干人不得簽字或者替代他人簽字代理人四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人近親屬家屬監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人知情贊同權(quán)規(guī)定用詞變化闡明簽署告知引見(jiàn)解釋征得贊同醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處置條例病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)范侵權(quán)責(zé)任法手術(shù)贊同書(shū)存在問(wèn)題(1)知情贊同書(shū)被盜、被隱匿或者喪失 知情贊同書(shū)系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤

6、知情贊同書(shū)千篇一概，沒(méi)有針對(duì)病人病情進(jìn)展補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容 知情贊同書(shū)保羅萬(wàn)象，囊括幾乎一切危及患者生命安康的能夠性 隨意修正、添加知情贊同書(shū)中的內(nèi)容和工程 手術(shù)贊同書(shū)存在問(wèn)題(2)知情贊同書(shū)沒(méi)有患者或其家屬簽字 知情贊同書(shū)運(yùn)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫(xiě) 知情贊同書(shū)口氣生硬，完全系命令口氣 知情贊同書(shū)缺漏重要的工程或者內(nèi)容 知情贊同書(shū)字跡潦草，難以識(shí)別 新的知情贊同制度體系及缺陷新的知情贊同制度體系醫(yī)療告知義務(wù)成為醫(yī)療效力的根本而常態(tài)義務(wù)特殊情況書(shū)面告知書(shū)面贊同患者回歸為知情贊同權(quán)的主體告知的內(nèi)容更為詳細(xì)而明確違反規(guī)定構(gòu)成侵權(quán)緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處置侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定存在問(wèn)題立法過(guò)于生硬而缺乏應(yīng)有的彈性

7、和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)從處置知情贊同的主體患者是知情贊同權(quán)的主體知情主體的三個(gè)層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任人首選維護(hù)性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況病歷寫(xiě)了白寫(xiě)，患方不認(rèn)可沒(méi)有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)運(yùn)用時(shí)，患方經(jīng)常不予認(rèn)可，因此，醫(yī)師辛辛勞苦寫(xiě)的病歷白寫(xiě)了這是一種正常的訴訟景象律師言：凡是敵人反對(duì)的，我們就要擁護(hù) 凡是敵人擁護(hù)的，我們就要反對(duì)錯(cuò)誤醫(yī)療行為之三患方回絕簽字的處置由醫(yī)務(wù)人員照實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見(jiàn)證醫(yī)院本人記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容能否有效第70條：一方當(dāng)事人提出的以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以

8、反駁的相反證據(jù)，法院該當(dāng)確認(rèn)其證明力：1書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。遷就病人，隨意開(kāi)處方、假條有的醫(yī)師、護(hù)士為了與病人搞好關(guān)系，一味遷就病人、方便病人，違規(guī)給病人提供方便未經(jīng)皮試注射青霉素擅自帶熟人到病房打針、輸液未經(jīng)診查給熟人開(kāi)處方、出診斷、病假條擅自贊同病人外出錯(cuò)誤醫(yī)療行為之四醫(yī)師、護(hù)士該當(dāng)依法行醫(yī)第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必需親身診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與本人執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第16條護(hù)士執(zhí)業(yè)，該當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。 風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)皮

9、試注射青霉素出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，責(zé)任如何承當(dāng)？涉及4個(gè)要素：能否實(shí)施過(guò)敏實(shí)驗(yàn)?zāi)芊窦皶r(shí)判別患者為國(guó)民性休克能否及時(shí)予以救治救治方法、措施能否得當(dāng)擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問(wèn)題后，由于舉證責(zé)任倒置的要求，醫(yī)方面臨無(wú)證可舉的為難局面風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)診查給熟人開(kāi)處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠(chéng)信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自贊同病人外出出現(xiàn)不測(cè)后家屬來(lái)找醫(yī)院的費(fèi)事怎樣辦病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)維權(quán)證據(jù)的要求不注重病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷寫(xiě)好寫(xiě)壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人無(wú)關(guān)，相反，寫(xiě)病歷耗費(fèi)時(shí)間，添加醫(yī)師護(hù)士的而外負(fù)擔(dān)病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫(xiě)病歷的情況錯(cuò)誤醫(yī)療行為之五提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷

10、的法律認(rèn)識(shí) 當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，遭到多方面的影響，特別是最高人民法院有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處置機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求遭到新情勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)順該當(dāng)前情勢(shì)的需求，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能刑事或者民事?lián)p傷案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定根據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析1鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用本人的知識(shí)和閱歷對(duì)既往發(fā)惹事件的分析和判別法律現(xiàn)實(shí)和客觀現(xiàn)實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律現(xiàn)實(shí)的分析和判別因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人

11、的知識(shí)、閱歷和程度用于證明法律現(xiàn)實(shí)的證據(jù)即送鑒資料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析2醫(yī)療鑒定的為難醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，可以賴以進(jìn)展鑒定的資料有限最終，醫(yī)患雙方的陳說(shuō)難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是獨(dú)一的根據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類(lèi)醫(yī)患雙方陳說(shuō)錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷要注重護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書(shū)相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、延續(xù)性護(hù)理文書(shū)對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用注重護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)

12、務(wù)人員本人做出的，他的病歷書(shū)寫(xiě)情況將決議鑒定結(jié)論對(duì)他能否有利。鑒定的本質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的客觀分析病歷具有社會(huì)效力功能，是法律上的證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研效力的時(shí)代曾經(jīng)終了，而在處置醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展內(nèi)部監(jiān)視管理的需求，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自寬廣患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必需求重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)對(duì)待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的根本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷 按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)病歷 病歷

13、書(shū)寫(xiě)人員的要求 特定文件制造時(shí)間的要求 修正方式方法的要求 病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題1影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤病歷資料不完好的問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題2病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描畫(huà)不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫(xiě)的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫(xiě)內(nèi)容不一致缺簽名、替他人簽名景象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.究竟。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法識(shí)別。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。留意點(diǎn)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，該當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方