事故傷害報(bào)告表、工傷認(rèn)定申請表(WH)

1、事故傷害報(bào)告表單 位 名 稱重慶美心（集團(tuán)）有限公司法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名夏明憲單 位 性 質(zhì)有限責(zé)任公司是否參加工傷保險(xiǎn)是受傷職工參保時(shí)間年 月 日單 位 地 址南坪白鶴路51號經(jīng)辦人姓名馬玲聯(lián)系電傷職工姓名 受傷職工聯(lián)系電話 身份證號碼 參加工作時(shí)間年 月 日用 工 形 式合同制工 種下料工事故發(fā)生地點(diǎn)門套線下料組現(xiàn)場事故發(fā)生時(shí)間2015年11 月19 日傷 害 部 位腰部傷 害 程 度扭傷事故發(fā)生經(jīng)過及結(jié)果2015年11月19日上午11點(diǎn)左右，楊上文上班搬運(yùn)木板時(shí)，突然右膝跪地，致腰部扭傷，傷后腰部疼痛難忍，站立不能，行走困難。在工友幫助下，送往長城醫(yī)院就診

2、。2015年11 月19 日就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及初步診斷意見首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：重慶市長城醫(yī)院初步診斷： 急性腰扭傷處理意見：1、胸腰部正側(cè)位未見明顯異常，2、予以口服藥物對癥治療，3、建議患者住院觀察治療?；颊咭蠡丶倚菹?。4、建議患者休息一周后專家門診復(fù)查。5、第一天患者疼痛難忍住院治療。 2015年11 月19 日單位處理意見情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷。參保單位（章）2015年11 月19 日備 注長城醫(yī)院。住院號：061298.注：參保職工發(fā)生工傷事故后一方面積極救治，另一方面應(yīng)該向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。在3日之內(nèi)分別向區(qū)勞動局社?？坪蛥^(qū)工傷生育保險(xiǎn)中心報(bào)送本表。發(fā)生死亡事故或一次性負(fù)傷3人以

3、上（含3人）的事故，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送。工 傷 認(rèn) 定 申 請 表申 請 人： 重慶美心（集團(tuán)）有限公司 受 傷 害 職 工： 楊上文 申請人與受傷害職工的關(guān)系： 用人單位 填表日期： 年 月 日 職工姓名楊上文性別男出生日期1972年 05 月25 日身份證號系電庭地址郵政編碼工作單位重慶美心（集團(tuán)）有限公司聯(lián)系電話62627658、單位地址南坪白鶴路51號郵政編碼400060職業(yè)、工種或工作崗位下料工參加工作 時(shí)間2015年5月18日事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因2015年11月19日上午11點(diǎn)左右，門套線下料組現(xiàn)場，搬木板時(shí)踩滑

4、，扭傷。診斷時(shí)間2015.11.19受傷害部位腰部職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）2015年11月19日上午11點(diǎn)左右，楊上文上班搬運(yùn)木板時(shí)，突然右膝跪地，致腰部扭傷，傷后腰部疼痛難忍，站立不能，行走困難。在工友幫助下，送往長城醫(yī)院就診。申請事項(xiàng)：情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷。 受傷職工簽字（蓋手?。┠?月 日用人單位意見：情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷。經(jīng)辦人簽字： （公章） 年 月 日社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日備注：（本表一式兩份）填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位

5、的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。有下列情形之

6、一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情