老年高血壓診治及護理進展

1、老年高血壓診治及護理進展 定義治療及護理臨床表現(xiàn)病因及發(fā)病機制老年高血壓的定義 年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和(或)舒90mmHg，定義為老年高血壓。 若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。 但2010年中國高血壓防治指南將其年齡定為65歲。 1999年WHO/ISH高血壓防治指南我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低三高： 三低： 患病率高增長趨勢高 危害性高知曉率低治療率低 控制率低中國老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療率(%)32.2%控制率治療率患病率(60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健

2、康狀況調查技術執(zhí)行組. 中華流行病學雜志2005; 26(7): 478-484.高低低 血管內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的側壓力稱為血壓。平均動脈壓心輸出量 總外周阻力 機制：多種血壓的調節(jié) 心輸出量受心臟舒縮功能、心率、血容量和回心血量等因素的影響。 血管阻力的大小主要與血管口徑及血液黏滯度有關。 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進腎性水鈉潴留血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗高血壓的發(fā)病機制高血壓發(fā)病的神經(jīng)體液機制: 小動脈緊張性收縮心率加快心輸出量RAAS激活血壓升高血管運動中樞交感神經(jīng)興奮精神心理刺激大腦皮質下丘腦腎潴鈉傾向增加（Increased retention of sodi

3、um） 腎臟在原發(fā)性高血壓發(fā)病中起啟動或維持血壓升高的作用，其中心環(huán)節(jié)即是腎潴鈉傾向增加。使細胞外液量、血容量增多；細胞內(nèi)Ca2+濃度,血管壁緊張性,阻力Na+Ca2+腎潴鈉胞內(nèi)鈉濃度細胞膜對鈉的通透性鈉泵功能抑制Ca2+鈣通道血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（activation of renin-angiotensin system） 70原發(fā)性高血壓患者為正常腎素活性及高腎素活性型，其特點是血壓升高與腎素活性絕對或相對升高有關。AgII腎素ACE血管收縮、心肌收縮力水鹽代謝、神經(jīng)作用AgNAgI 細胞膜離子轉運異常細胞內(nèi)Na: 鈉泵抑制因子 Na泵活性 胞膜對鈉通透 1. 細胞水腫 2. 膜

4、去極化,POC激活,Ca2 細胞內(nèi)Ca2： 高血壓患者常伴有糖、胰島素代謝異常。高血壓患者口服糖耐量反應明顯高于正常血壓者。說明糖和胰島素代謝缺陷參與高血壓的發(fā)病，即高血壓患者存在胰島素抵抗。胰島素抵抗：即指組織細胞對胰島素的敏感性降低，在此狀態(tài)下，胰島素產(chǎn)生的生物學效應低于正常水平，血漿葡萄糖不能有效的移除降解，進而刺激胰島細胞持續(xù)分泌釋放胰島素，引起繼發(fā)性高胰島素血癥。胰島素抵抗（insulin resistance） 胰島素抵抗與高胰島素血癥引起高血壓的主要機制是胰島素的擴血管效應缺陷。 胰島素抵抗與高血壓（insulin resistance and hypertention） 胰島素

5、的擴血管效應主要與減少胞外鈣內(nèi)流有關。 高血壓患者胰島素抵抗、受體缺陷，使其降糖和擴血管效應均減弱，而進一步增強血管壁張力，促進血壓升高。 胰島素還可改變血管對多種血管活性物質的收縮反應，其作用與性別有關，比如雌性大鼠體內(nèi)胰島素含量增高時，胰島素與雌激素之間內(nèi)在的增強腎上腺素介導的縮血管反應的相互作用進一步表現(xiàn)出來，導致血壓升高。臨床表現(xiàn)，你觀察到了嗎？1、收縮壓增高為主，脈壓差增大2、血壓波動大，容易發(fā)生體位性低血壓3、常見血壓晝夜節(jié)律異常4、常與多種疾病并存，并發(fā)癥多李法琦,司良毅 主編. 老年醫(yī)學(第2版). 北京科學出版社. 2008, 129-146.老年高血壓患者以SBP升高為主A

6、ronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.老年高血壓的治療老年高血壓的治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。 血壓150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140/90mmHg以下。 老年高血壓治療策略 降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快 聯(lián)合用藥，逐步降壓達標 應測量立位血壓評估降壓治療的體位效應，避免體位性低血壓及過度降低血壓，根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達標 進行動態(tài)血壓監(jiān)測 個體化用藥，并積極干預其他危險因素藥物治療 治療老年高血壓

7、的理想降壓藥物應符合以下條件： 平穩(wěn)、有效 安全性好，不良反應少 服用簡便，依從性好老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. 聯(lián)合藥物治療： 降壓效果好 不良反應少 依從性高2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣.ACEI利尿劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合（1）利尿劑+ACEI/ARB：利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強了

8、后兩種藥的作用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應又被ACEI（高鉀）和氯沙坦（排泄尿酸）所抵消。（2）利尿劑+-受體阻滯劑：-受體阻滯劑的縮血管和鈉潴留的副作用可被利尿劑抵消，利尿劑增加心率的副作用可被-受體阻滯劑抵消。（3）CCB+-受體阻滯劑：-受體阻滯劑能抵消CCB的心率增快，CCB能克服-受體阻滯劑的縮血管作用。（4）CCB+ACEI：CCB直接擴張動脈，ACEI既擴張動脈又擴張靜脈，有協(xié)同作用；ACEI的擴靜脈作用抵消了CCB所致的踝部水腫。非藥物治療食療+運動控制體重限制鈉的攝入：6g per day補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入戒煙、限酒適當運動護理措施飲食護理用藥護理生活方式指導心理護理并發(fā)癥的護理用藥護理、忌不測血壓服藥、忌降壓操之過急、忌單一用藥、忌擅自亂用藥物、忌間斷服降壓藥、忌無癥狀不服藥、忌臨睡前服降壓藥心理護理焦慮的護理情緒不穩(wěn)定的護理恐懼的護理抑郁的護理并發(fā)癥的護理對于合并頭痛、惡心、頸部僵硬及面色潮紅等癥的患者，讓患者靜躺，及時觀察血壓、脈搏及心律等生理指標，并盡快采取降壓、鎮(zhèn)靜措施。(2) 對合并心、腦、腎等重要器官并發(fā)癥患者，在密切觀察血壓變化同時，記錄