醫(yī)學(xué)專題心肌病、冠心病2

1、第二十一章 心肌病 【教學(xué)內(nèi)容】 各種類型心肌病，重點是：原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型(自習(xí)為主)、非致密性心肌病。 【目的要求】1. 掌握原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特點、頻譜分析；2. 掌握原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病與缺血型心肌病的鑒別診斷（后敘）；3. 了解特異性心肌病的主要超聲表現(xiàn)。 2021/7/20 星期二1 心肌病概論 心肌病指伴有心功能障礙的心肌疾病原因不明性心肌病包括：擴(kuò)張型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病未定型心肌?。悍侵旅苄孕募〔√禺愋孕募〔。河性l(fā)病史的繼發(fā)性心肌病2021/7/20 星期二2第一節(jié) 擴(kuò)張型心肌病 （一）病

2、因、病理： 病因不明，病理變化為彌漫性心肌細(xì)胞變性，壞死和纖維化。分左心型、右心型、全心型。2021/7/20 星期二3血流動力學(xué)改變： 心肌彌漫性病變 心肌收縮力 心排血量 心室存余血量 心腔擴(kuò)大 心衰 二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大 關(guān)閉不全 附壁血栓血液淤滯、緩慢2021/7/20 星期二4 （二）超聲檢查方法 從二維、M型、頻譜型、彩色多譜勒四個方面觀察（三）超聲表現(xiàn) 2021/7/20 星期二5 1、二維超聲心動圖： （1）心腔擴(kuò)大；（2）各房室壁運動幅度彌漫性減弱；（3）二尖瓣形態(tài)正常，開放幅度極?。唬?） 可有附壁血栓；（5）心肌纖維化成分增多，背向散射異常。 2021/7/20 星期二6 舒

3、張期 左室長軸切面 2021/7/20 星期二7 二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。 2021/7/20 星期二8乳頭肌短軸切面: 見整個左心腔活動普遍減弱。2021/7/20 星期二9 心尖四腔切面：可直接觀察到四個心腔的擴(kuò)張程度， 二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜對合不全，有時可見附壁血栓。2021/7/20 星期二102、M型超聲特點： 二尖瓣波群： 二尖瓣前后葉極易同時顯示，舒張期二尖瓣顯示為低振幅的雙棱形或單棱型改變。左室流出道增寬。 心底波群：主動脈瓣開放幅度16mm（由于左室射血降低所致），左房擴(kuò)大。 2021/7/20 星期二11心室波群 室間隔及左室后壁厚度正常或變薄，運動普遍

4、性減弱，收縮期增厚率1.5 室間隔運動幅度低，收縮期增厚率 30% 左室腔內(nèi)徑變小 2021/7/20 星期二23b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）： 左室流出道狹窄 15mm，室間隔：左室后壁 1.5;2、左室流出道狹窄，二尖瓣前葉CD段SAM征；3、多普勒檢查可見左室流出道高速射流。 4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。 2021/7/20 星期二28鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別1、高血壓病史2、室壁對稱性肥厚（或室間隔增厚15mm）3、心肌回聲正常4、無SAM現(xiàn)象2021/7/20 星期二29第三節(jié) 限制型心肌病病因不明，可能與感染有關(guān)心內(nèi)膜-心肌廣泛纖維化限制心室活動心室舒張受限，回

5、心血流受阻臨床癥狀類似縮窄性心包炎2021/7/20 星期二30分型：根據(jù)受累部位分型：左室型、右室型、雙室型 根據(jù)心室腔有無閉塞：閉塞型、非閉塞型 2021/7/20 星期二31一：病理生理1、壞死期2、血栓形成期3、心肌組織機化期二、超聲表現(xiàn)： 2021/7/20 星期二321、切面超聲特征：（1）心房大、心室小、長徑變短,短徑相對增寬（2）心內(nèi)膜彌漫性增厚(2mm), 顯示為反射增強的致密回聲帶，心肌厚薄不勻，心尖部附壁血栓、閉塞（3）室壁活動幅度明顯變小（4）房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、變形、瓣膜對合不全2021/7/20 星期二33 （5）可有心包積液、無心包增厚，腔靜脈和肝靜脈增寬 20

6、21/7/20 星期二342、M型超聲特征： （1）左室收縮期增厚率2（舒張早期充盈速度增快，晚期減慢）三、鑒別診斷：主要與縮窄性心包炎鑒別（后述）2021/7/20 星期二35第五節(jié) 非致密性心肌病先天性、未定型胚胎時期心肌正常致密化過程發(fā)生障礙合并其他心臟先天性畸形亦可合并其他類型心肌病不合并其他心臟先天性畸形（孤立型）分型：左室型、右室型、雙心室型2021/7/20 星期二36（一）病因、病理：病因不確定、常有家族史胚胎發(fā)育早期：心室肌小梁呈網(wǎng)狀冠脈系統(tǒng)形成：心肌逐漸致密化心肌致密化過程終止或障礙心肌層疏松-心功能減低2021/7/20 星期二37（二）超聲檢查方法1、二維超聲2、M型超

7、聲3、多譜勒超聲2021/7/20 星期二38（三）超聲表現(xiàn)1、二維、M型超聲心動圖（1）病變部位心內(nèi)膜-心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔（2）室壁外層變?。?）受累心室增大、血栓、心功能減低 2021/7/20 星期二39 2021/7/20 星期二402、多譜勒超聲（1）彩色多譜勒：隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢 2021/7/20 星期二41 受累心室房室瓣反流信號2021/7/20 星期二42（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜（3）心功能：減低 2021/7/20 星期二43（四）診斷要點1、病變部位心內(nèi)膜-心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔；2、隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢可并血栓形成；3、受累心

8、室房室瓣反流；4、受累心室心功能減退。（五）鑒別診斷（六）臨床價值 2021/7/20 星期二44第二十章 冠心病的超聲診斷【教學(xué)內(nèi)容】 冠心病的超聲檢查方法、心肌缺血、心肌梗死及并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)、新進(jìn)展?！灸康囊蟆?1.掌握冠心病的常用超聲檢查方法、超聲表現(xiàn)及價值 2. 熟悉心肌梗死的并發(fā)癥及超聲表現(xiàn) 3.了解冠狀動脈血供與冠心病的關(guān)系，冠心病的超聲檢查新進(jìn)展。2021/7/20 星期二45 第一節(jié) 冠狀動脈解剖概要左冠竇 左冠狀動脈 各級分支 右冠竇 右冠狀動脈 各級分支 AO樹枝狀分布2021/7/20 星期二46第二節(jié) 冠狀動脈循環(huán)的生理和病理生理（一）正常冠狀動脈血流（CBF）安靜

9、狀態(tài)下-冠脈血供占每搏輸出量的5%心臟負(fù)荷加重-耗氧量 -冠脈血供增加45倍2021/7/20 星期二47（二）心肌缺血冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣 導(dǎo)致冠狀動脈供血不足冠脈血流量減少 50% （冠脈腔面積縮小88%） -心電圖ST段降低冠脈血流量減少 70% （冠脈管腔幾乎閉塞) -左心泵血功能異常冠脈血流量減少到 50%-作為靜息狀態(tài)下二維超聲心動圖判斷心肌缺血的閾值2021/7/20 星期二49三、冠狀動脈狹窄與側(cè)支循環(huán)心肌缺血取決于: 冠脈狹窄程度 側(cè)支循環(huán) 左旋支和后降支之間通常存在側(cè)支循環(huán)，后壁、 下壁心肌缺血或梗死早期二維不典型 2021/7/20 星期二50四、冠狀動脈血流儲

10、備及其臨床意義冠狀動脈血流儲備功能-心臟負(fù)荷增加時冠狀動脈擴(kuò)張血流量增加稱之冠狀動脈血流儲備降低-冠狀動脈狹窄,狹窄局部不能有效擴(kuò)張多種方法測定冠狀動脈血流儲備功能2021/7/20 星期二51 第三節(jié) 檢查方法（一）儀器條件: 2.5MHz、可變頻（二）檢查方法：經(jīng)胸探查、左側(cè)臥位常用觀察切面：左室長軸切面 二尖瓣口短軸切面 乳頭肌短軸切面 心尖四腔切面 心尖兩腔切面 2021/7/20 星期二52（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）2、十六節(jié)段劃分法（常用、見圖示）2021/7/20 星期二53 2021/7/20 星期二54 （四）常規(guī)超聲心動圖檢測 室壁運動異常的

11、方法 1、M型超聲心動圖測量：室間隔運動幅度（正常4-8mm） 左室后壁運動幅度（正常8-14mm） 室壁增厚率30% 2021/7/20 星期二55 2、二維超聲心動圖（1）目測法正常：有規(guī)律地收縮舒張運動減弱：指局部室壁運動較正常為弱運動消失：指局部運動完全消失，無收縮及舒張運動矛盾運動：指收縮期局部心室壁向外膨出2021/7/20 星期二56（2）半定量法(觀察室壁運動)運動正常：1分運動減低：2 分運動喪失：3分矛盾運動：4分室壁瘤：5分左室壁運動指數(shù): 全部節(jié)段的記分之和/節(jié)段數(shù) （病變嚴(yán)重程度與左室壁運動指數(shù)呈正比） 2021/7/20 星期二57 （3）室壁運動異常檢測1）心內(nèi)膜

12、勾畫法（簡便易行）2）離機室壁運動分析系統(tǒng)（復(fù)雜、對儀器 條件要求高）2021/7/20 星期二58第四節(jié) 冠狀動脈檢測（一）二維超聲 正常冠狀動脈2021/7/20 星期二59 （二）多譜勒超聲2021/7/20 星期二60（三）血管內(nèi)超聲2021/7/20 星期二61第五節(jié) 超聲心動圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）2021/7/20 星期二62（二）彩色室壁運動（CK）（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心肌背向散射積分2021/7/20 星期二63 （四）心肌聲學(xué)造影 2021/7/20 星期二64（五）三維超聲實時觀察心臟幾何形態(tài)改變豐富的軟件提供左室壁17個節(jié)段的運動信息定量評估缺

13、血心肌運動異常區(qū)域大小、范圍檢測左心室收縮、舒張運動的同步性2021/7/20 星期二65 2021/7/20 星期二66第六節(jié) 心肌缺血 (一)病理生理心肌缺血分為:急性、暫時性、慢性3種冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊沉著，管壁增厚變窄狹窄病變50%-心肌供血不足-心絞痛慢性心肌供血不足-心肌纖維化-心律失常、心衰2021/7/20 星期二67 (二)超聲檢查方法 采用九節(jié)段或十六節(jié)段劃分法觀察室壁節(jié)段性運動異常2021/7/20 星期二68（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動圖（1）節(jié)段性室壁運動異常，這是冠心病心肌缺血的一個重要標(biāo)志；（2） 室壁運動不協(xié)調(diào)，扭動狀、牽拉狀；（3）左室形態(tài)失常（心尖擴(kuò)大、圓

14、鈍）；（4）缺血區(qū)心內(nèi)膜回聲增強；（5）左房擴(kuò)大（左室舒張末壓增高）。 2021/7/20 星期二69 2、M型表現(xiàn)： （1）室壁節(jié)段性運動幅度減低，收縮期增厚率 30%,EF斜率； （2）室壁運動不一致性，缺血心肌收縮時相慢于正常心肌；（3）左室局部收縮功能降低，整體功能可正常。2021/7/20 星期二70 3、多譜勒超聲:（1）二尖瓣血流頻譜：二尖瓣流速充盈指數(shù)E/A1, （2）組織多普勒： TVI狀態(tài)下E/A50%可檢出室壁運 動異常;2、病變輕微負(fù)荷試驗可提高檢出率。2021/7/20 星期二71第七節(jié) 心肌梗塞 （一）病理生理： 冠脈閉塞-血流中斷-心肌缺血、壞死-收縮力減弱或消失

15、-心排血量減少-血壓下降-心衰-休克 亞急性期或慢性期-壞死心肌纖維化-心肌瘢痕（二）超聲檢查方法 2021/7/20 星期二72（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動圖（1）急性心肌梗死：1）節(jié)段性室壁運動異常：梗塞部位室壁運動異常，表現(xiàn)為：無動力，低動力、矛盾運動2）梗塞部位心肌回聲由弱漸強3）正常部位心肌代償性運動增強 4）梗死區(qū)域心功能減低5）心包積液-可有，少量6）右室梗死RVAW矛盾運動、IVS與LVPW同向運動2021/7/20 星期二732021/7/20 星期二74（2）陳舊性心肌梗死：前間壁心梗-室壁運動異常不易恢復(fù)下壁心梗-室壁運動異常部分可恢復(fù)梗死面積小-室壁運動異?？赏耆謴?fù)

16、超聲表現(xiàn)1）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌變薄、回聲增強2）局部運動幅度降低或消失，無矛盾運動3）梗死面積小局部室壁回聲異常，室壁運動減弱或正常4）梗死面積大，非梗死區(qū)域代償性運動增強 2021/7/20 星期二752、M型超聲心動圖梗塞部位室壁變薄、搏動幅度減低3、 CDFI：并發(fā)癥的檢出 4、其他檢查技術(shù)（CK、背向散射、心肌灌注）（四）臨床價值 綜上所述，超聲診斷冠心病最具特征性意義的是：室壁節(jié)段性運動異常。2021/7/20 星期二76 第八節(jié) 心肌梗死的常見并發(fā)癥 一、室壁瘤: 1-3年內(nèi)形成，常見2DE表現(xiàn)： 1）左室壁有局限性膨出； 2）室壁瘤常有矛盾運動； 3）室壁瘤開口大，無心內(nèi)

17、膜中斷現(xiàn)象，瘤壁與室壁相延續(xù)； 4）瘤內(nèi)血流信號與正常方向相反。 2021/7/20 星期二77心尖切面 四腔切面心尖部室壁瘤兩腔切面心尖部室壁瘤2021/7/20 星期二78 二、假性室壁瘤: 少見、心室游離壁穿孔、破裂2D特征：1、左室腔外囊狀無回聲腔與左室相通；2、室壁瘤開口小，有心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象 ；3、瘤內(nèi)可見團(tuán)狀回聲，提示血栓形成；4、彩色多譜勒顯示左室血流通過瘤頸射入瘤內(nèi)。注意與真性室壁瘤鑒別2021/7/20 星期二79三、血栓形成：發(fā)生率25%左右，心尖部多見。超聲表現(xiàn)： 1、左室腔內(nèi)較強團(tuán)狀回聲、心尖部多見； 2、邊界清、形態(tài)不規(guī)則； 3、無蒂、附著面廣、活動度小； 4、血栓附著處室壁常有明顯運動異常。四、室間隔穿孔：發(fā)生率低 2021/7/20 星期二80五、乳頭肌斷裂： 超聲表現(xiàn)：1、乳頭肌完全斷裂-乳頭肌-腱索馬鞭樣運動 乳頭肌不完全斷裂二尖瓣連枷樣運動（脫垂）2、左房、左室擴(kuò)大，正常心肌室壁活動增強； 3、彩色多普勒顯示重度二尖瓣返流。 2021/7/20 星期二81二尖瓣后葉脫垂2021/7/20 星期二82 六、乳頭肌功能不全超聲表現(xiàn):乳頭肌反射增強、運動減弱二尖瓣脫垂或下移，收縮期兩瓣尖對合不良左房、左室內(nèi)徑擴(kuò)大彩色多普勒顯示不同程度二尖瓣返流分型（見課本294頁） 2021/7/20 星期二