醫(yī)學(xué)專題哮喘防治

1、 支 氣 管 哮 喘 12021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后22021/7/20 星期二哮 喘 的 定 義是由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.33

2、2021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后42021/7/20 星期二哮 喘 的 流 行 病 學(xué)全球約： 1.6億國(guó)際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究： 030%我國(guó)： 3%5% 家族史： 40%趨勢(shì)： 兒童青壯年、城市農(nóng)村 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家52021/7/20 星期二Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病學(xué)（發(fā)病率）62021/7/20 星期二Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病學(xué)（死亡率）36.772021/7/20 星期二哮喘的流行病

3、學(xué)（影響）在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-26882021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后92021/7/20 星期二哮喘的病因病因不清過(guò)敏體質(zhì)親屬群體越近越遠(yuǎn)環(huán)境因素理化：塵 螨、花粉、皮毛、真菌、化

4、學(xué)油漆感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲食物：魚、蝦、蟹、蛋、奶藥物：阿斯匹林、心得安運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)性哮喘102021/7/20 星期二哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)（氣道炎癥）112021/7/20 星期二炎癥是哮喘發(fā)病的核心粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 122021/7/20 星期二慢 性 炎 癥氣道重塑急性炎癥發(fā)作時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程132

5、021/7/20 星期二哮喘的發(fā)病機(jī)制（免疫炎癥反應(yīng)1）(多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用，十分復(fù)雜)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞（活化的輔助T細(xì)胞Th2）白細(xì)胞介素（IL4、5、10、13）激活B淋巴細(xì)胞IgE(速發(fā)、遲發(fā)、雙相）氣道炎癥活化的輔助T細(xì)胞（Th2) 分泌細(xì)胞因子激活炎癥細(xì)胞（肥大、嗜酸、巨噬） 氣道炎癥142021/7/20 星期二哮喘的發(fā)病機(jī)制（免疫炎癥反應(yīng)2）細(xì)胞因子及環(huán)境刺激氣道上皮分泌內(nèi)皮素1（ET1）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP) 活化生長(zhǎng)因子（轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子）作用于成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞氣道重塑氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生黏附分子(AMs) 介導(dǎo)白細(xì)胞黏附白細(xì)胞向炎

6、癥部位轉(zhuǎn)移加重氣道炎癥152021/7/20 星期二哮喘的發(fā)病機(jī)制（神經(jīng)機(jī)制）腎上腺素能神經(jīng) 腎上腺素受體功能低下膽堿能神經(jīng)迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)（NANC)舒張支氣管的介質(zhì)NO、VIP（血管活性腸肽）收縮支氣管的介質(zhì)P物質(zhì)、神經(jīng)激肽162021/7/20 星期二 哮喘的發(fā)病機(jī)制（氣道高反應(yīng)性）氣道炎癥釋放組胺（肥大細(xì)胞）、血栓素（巨噬細(xì)胞）、前列環(huán)素AHR重要機(jī)制之一其它可致AHR:長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等172021/7/20 星期二炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀

7、，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素 哮 喘 發(fā) 病 機(jī) 制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 182021/7/20 星期二 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素192021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后202021/7/20 星期二急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣

8、道狹窄氣道高反應(yīng)性氣流受限可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變212021/7/20 星期二氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 222021/7/20 星期二氣 道 重 塑呼氣容積吸氣呼氣容積吸氣流量其他因素炎癥流量232021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后24

9、2021/7/20 星期二哮喘的臨床表現(xiàn)（癥狀）通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.252021/7/20 星期二哮喘的臨床表現(xiàn)（體征）典型體征： 胸過(guò)度充氣、廣泛哮鳴音、 呼氣相延長(zhǎng)輕度或極重度：可不出現(xiàn)哮鳴音重癥哮喘： 可有心率增快、奇脈、 胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺非發(fā)作期： 無(wú)體征262021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理

10、預(yù)后272021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（意義）282021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（痰液）可見：較多嗜酸性粒細(xì)胞無(wú)痰：可作誘導(dǎo)取痰沒(méi)有：特異性292021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（選擇肺功能檢查）氣道反應(yīng)性及氣流受限可逆性是氣道功能改變的兩個(gè)重要的病理生理特征302021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（支氣管激發(fā)試驗(yàn)）林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99312021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（支氣管激發(fā)試驗(yàn)）定性判斷：當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值下降20%時(shí)， 為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，即氣道反應(yīng)性（AHR）增高定量判斷：P

11、D20是指FEV1較基線下降20時(shí)累積吸入激發(fā)藥物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20時(shí)的濃度FEV1下降率 x 100基礎(chǔ)FEV1吸入藥物后FEV1基礎(chǔ)FEV1PD20（組胺）極輕度AHR3.37.8umol輕度AHR0.93.2umol中度AHR0.10.8umol重度AHR16mg/ml可疑AHR416mg/ml輕度AHR14mg/ml中重度AHR2次/周肺功能（PEF或FEV1）正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)1次/年*任何1周內(nèi)有1次中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):17

12、7-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006442021/7/20 星期二診斷（臨床緩解期） 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解 臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy fo

13、r asthma management and prevention. Updated 2009.452021/7/20 星期二哮喘的完整診斷疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí) 如：未控制 所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)462021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后472021/7/20 星期二哮喘的鑒別診斷482021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后492021/7/20 星期二哮

14、喘的并發(fā)癥發(fā)作時(shí)：氣胸、縱隔氣腫、肺不張長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染： 慢支炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺心病502021/7/20 星期二內(nèi) 容哮喘的定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷并發(fā)癥治療哮喘的教育與管理預(yù)后512021/7/20 星期二治療（脫離變應(yīng)原）特異性變應(yīng)原的哮喘絕大多數(shù)患者沒(méi)有明顯的變應(yīng)原 522021/7/20 星期二200019851980吸入激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療1995治療（藥物治療進(jìn)展）1990長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑短效2 受體激動(dòng)劑大量應(yīng)用支氣管痙攣 炎癥 重塑1975吸入激素應(yīng)用增多 532021/7/20

15、 星期二治療（藥物治療緩解哮喘發(fā)作）2受體激動(dòng)劑 通過(guò)激動(dòng)氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌542021/7/20 星期二 COPD大課堂 COPD的診斷和臨床評(píng)估 治療（短效2受體激動(dòng)劑）名 稱沙丁胺醇、特布他林在哮喘中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用起效時(shí)間數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰藥效持續(xù)時(shí)間46小時(shí)如何使用12噴(100g/噴)不超過(guò)812噴/24h有何副作用肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)有劑型氣霧劑、片劑552021/7/20 星期二 治療（長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑）名 稱福莫特羅在哮喘中的應(yīng)用規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證

16、據(jù)）起效時(shí)間35分鐘藥效持續(xù)時(shí)間12小時(shí)以上如何使用4.59g,每日2次現(xiàn)有劑型干粉劑562021/7/20 星期二 治療（ 2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)）使用注意： 高血壓、心臟病、甲亢不良反應(yīng)： 骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、 心律失常、失眠、頭痛發(fā)生低血鉀：尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí) 短效2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期使用無(wú)效572021/7/20 星期二 治療（抗膽堿能藥物）作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在哮喘，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 哮喘乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 582021/7/20 星期二治療（短效抗膽堿

17、藥）名 稱異丙托溴銨在哮喘中的應(yīng)用治療基礎(chǔ)用藥作用機(jī)制非選擇性M-R拮抗劑起效時(shí)間十余分鐘，慢于2激動(dòng)劑藥效持續(xù)時(shí)間 3090分鐘達(dá)高峰如何使用68小時(shí)，長(zhǎng)于短效2激動(dòng)劑24噴(20g/噴)，每天34次有何副作用口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）現(xiàn)有劑型氣霧劑592021/7/20 星期二 治療（長(zhǎng)效抗膽堿藥）名 稱噻托溴銨在哮喘中的應(yīng)用治療基礎(chǔ)用藥作用機(jī)制M3-R、M1-R拮抗劑藥效持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上如何使用18g,每日1次現(xiàn)有劑型干粉劑602021/7/20 星期二治療（茶堿類藥理作用）抑制：磷酸二酯酶提高：cAMP含量拮抗：腺苷受體刺激：腎上腺素分泌增強(qiáng)：纖毛清除功能抗炎：輕度

18、612021/7/20 星期二 治療（茶堿類藥物）口服： 氨茶堿 茶堿緩釋片靜脈：氨茶減、二羥丙茶堿、多索茶堿每日不超過(guò)1.0g 200600mg/d610mg/kg/d622021/7/20 星期二治療（氨茶堿的注意事項(xiàng)） 較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作治療量和中毒量相近：并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加632021/7/20 星期二治療（控制或預(yù)防發(fā)作皮質(zhì)激素）抑制：炎癥細(xì)胞的滲出及活化抑制：細(xì)胞的增殖抑制：基底膜增厚減輕：上皮損傷減輕：粘膜水腫64

19、2021/7/20 星期二65 治療（抗炎藥吸入激素） 是目前治療哮喘推薦長(zhǎng)期使用的方法 （A類證據(jù)）常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算652021/7/20 星期二 治療（吸入激素的注意事項(xiàng)）局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制別忘了用藥后漱口口咽部霉菌感染662021/7/20 星期二 治療（吸入激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑）聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）目前已經(jīng)有：沙美特羅/氟替卡松、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合劑型672021/7/20 星期二治療（抗炎藥口服激素） 對(duì)于非急性發(fā)作期哮喘患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)

20、激素治療( A類證據(jù)潑尼松、潑尼松龍）療效：尚無(wú)定論副作用：多（激素性肌病、糖尿病、柯興氏綜合征 ）用法： 起始3060mgd減量10 mgd 停用或改吸入682021/7/20 星期二治療（抗炎藥?kù)o脈激素）適應(yīng)：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作甲基強(qiáng)的松龍：80 160 mgd （起效2 4小時(shí)）琥珀酸氫化可的松：100 400 mgd （起效4 6小時(shí)）不推薦使用：地塞米松緩解后：減量口服或吸入維持692021/7/20 星期二治療（抗炎藥LT白三烯調(diào)節(jié)劑）作用機(jī)理：抑制炎癥、抑制氣道高反應(yīng)性、擴(kuò)張支氣管孟魯司特：10 mg、qd扎魯司特：20 mg、bid副反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、皮疹、血管水腫702021/

21、7/20 星期二治療（抗炎藥其他）酮替酚阿司咪唑曲尼斯特氯雷他定712021/7/20 星期二治療（急性發(fā)作期的治療輕度）每日定時(shí)：吸入倍氯米松（200 500ug)出現(xiàn)癥狀：吸入短效2激動(dòng)劑效果不佳：口服2激動(dòng)劑控釋片小劑量茶堿控釋片（200 mgd）加用異丙托溴胺吸入722021/7/20 星期二治療（急性發(fā)作期的治療中度）每日定時(shí)：吸入倍氯米松（500 1000ug）規(guī)則吸入：短效2激動(dòng)劑 或聯(lián)合抗膽堿藥 或口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑亦可加用：白三烯調(diào)節(jié)劑不緩解： 持續(xù)霧化短效2激動(dòng)劑 或口服糖皮質(zhì)激素（60mgd)必要時(shí)： 氨茶堿靜脈注射732021/7/20 星期二治療（急性發(fā)作期的治療重度、

22、危重度）持續(xù)吸氧：必要時(shí)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣持續(xù)霧化：短效2激動(dòng)劑 或合并抗膽堿藥 靜脈滴注：氨茶堿或沙丁胺醇靜脈滴注：甲基強(qiáng)的松龍或琥珀酸氫化可的松防并發(fā)癥：氣胸、呼吸道感染742021/7/20 星期二治療（非急性發(fā)作期的治療）75治療級(jí)別12345哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 控制哮喘的可選藥物選擇1種選擇1種增加1種以上增加1種 或2種低劑量ICS低劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑中、高劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中、高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿752021/7/20 星期二

23、治療（非急性發(fā)作期的治療原則）初始治療： 大多數(shù)未經(jīng)治療的患者，從第2級(jí)開始；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級(jí)開始治療治療回訪：初診1 3個(gè)月、穩(wěn)定后3個(gè)月降階梯：完全控制3個(gè)月總原則： 個(gè)體化、聯(lián)合、最小量、 最簡(jiǎn)單 、 副反應(yīng)最小762021/7/20 星期二治療（免疫療法）特異療法：60%的患者與變應(yīng)原有關(guān) SQ、Hi、QW（1 2年） 口服或舌下含服變應(yīng)原非特異療法： 卡介苗、轉(zhuǎn)移因子 疫苗、IgE單克隆抗體 772021/7/20 星期二吸入療法的應(yīng)用吸入療法與各種吸入裝置簡(jiǎn)介HFA(氫氟烷烴類)氣霧劑優(yōu)勢(shì)介紹782021/7/20 星期二吸入療法定義吸入療法Inhalation

24、therapy將氣霧或干粉狀的藥物, 通過(guò)傳送裝置經(jīng)患者的口或鼻吸入呼吸道, 從而達(dá)到治療呼吸道疾病的一種方法。 張麗萍. 吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥. 2009. 4(7): 54-55.792021/7/20 星期二吸入療法對(duì)哮喘及COPD的意義GINA全球哮喘防治創(chuàng)議、GOLD慢性阻塞性肺病全球倡議等指南均把吸入療法列為支氣管哮喘及COPD的首選療法醫(yī)生需教會(huì)患者對(duì)吸入裝置的使用，并教會(huì)判斷何時(shí)使用GINA 2009. GOLD2009.802021/7/20 星期二吸入療法的優(yōu)勢(shì)1,2直接作用于呼吸道所需藥物劑量小全身副作用小吸入療法迅速發(fā)揮作用全身副作用小

25、系統(tǒng)吸收率低治療價(jià)格更低減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志 2008年3月第31卷第3期2.哮喘患兒吸入療法配合護(hù)理干預(yù)的經(jīng)濟(jì)效益研究。中國(guó)兒童保健雜志2001年07月第18卷第7期812021/7/20 星期二 吸入裝置的種類干粉劑（DPI)準(zhǔn)納器（Accuhaler）都保（Turbuhaler)霧化溶液吸入劑型（nebulizer)壓力定量氣霧劑（pMDI)(加/不加 儲(chǔ)霧-spacer）822021/7/20 星期二干粉吸入器(DPI)優(yōu)點(diǎn)： 使用快捷，攜帶方便 吸氣啟動(dòng)，病人協(xié)調(diào)性要求低 無(wú)需拋射劑，不含CFC 可使用純藥物不足：一般較pMDI昂貴某些裝置可受潮

26、濕環(huán)境影響肺沉積率與吸氣流速有關(guān)（適宜吸入速率為30-120 L/min）1史寧, 吳久鴻. 干粉吸入劑的研究進(jìn)展. 中國(guó)新藥雜志. 2007. 16(12): 922-925.832021/7/20 星期二霧化吸入 優(yōu)點(diǎn)：使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時(shí)間長(zhǎng)不足：治療費(fèi)用較貴有動(dòng)力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響較大842021/7/20 星期二壓力定量氣霧吸入器(pMDI)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易攜帶計(jì)量精確無(wú)污染含氟利昂的氣霧劑對(duì)大氣臭氧層有影響，已被國(guó)外淘汰國(guó)內(nèi)已有不含氟利昂的氣霧劑（拋射劑為HFA， 如：萬(wàn)托林，輔舒酮?dú)忪F劑）通常費(fèi)用低廉使用簡(jiǎn)單Dolovi

27、ch MB,et al.Chest 2005;127;335-371Lavorini F,et al.Breathe 2008;5(2):121-131.Newman SP. Chest 1986;89;551-556.混懸液藥罐塑質(zhì)外殼計(jì)量閥門藥物壓力推進(jìn)器噴口藥?kù)F不足：吸入動(dòng)作容易出錯(cuò)，患者的吸入與氣霧劑驅(qū)動(dòng)不一致852021/7/20 星期二壓力定量氣霧劑拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上下?lián)u勻輕輕地，徹底地呼氣，然后立即含住咬嘴，深深地、緩慢地吸氣的同時(shí)按下藥罐并繼續(xù)吸氣（請(qǐng)注意這兩個(gè)動(dòng)作必須同步進(jìn)行）屏息10秒鐘或更久5. 若需要多吸1劑，應(yīng)等待至少1分鐘后再重做第2、3、4步驟。用后，將

28、蓋套回咬嘴上，并記錄下自己使用的量萬(wàn)托林氣霧劑產(chǎn)品說(shuō)明書嘴唇一定要把氣霧劑噴嘴包嚴(yán)，假如包得不嚴(yán)，藥物就會(huì)從口唇的縫隙中溢出來(lái)，教會(huì)患者掌握氣霧劑的使用，可對(duì)著鏡子觀察和練習(xí).862021/7/20 星期二應(yīng)注意使用塑料儲(chǔ)霧罐時(shí)，由于靜電作用可使附壁藥物增多，吸入藥量不能保證，因此要對(duì)病人進(jìn)行正確清潔儲(chǔ)霧罐的指導(dǎo)?，F(xiàn)已有金屬儲(chǔ)霧罐，可避免靜電的影響.為解決吸藥與撳藥動(dòng)作的同步協(xié)調(diào)性，可使用pMDI+儲(chǔ)霧罐或者吸藥輔助器Lavorini F,et al.Breathe 2008;5(2):121-131.872021/7/20 星期二氣霧劑的三種使用方法可根據(jù)患者自身情況選擇合適的吸藥方法882

29、021/7/20 星期二直接使用氣霧劑吸藥見萬(wàn)托林氣霧劑說(shuō)明書氣霧劑的使用步驟第1步第2步第3步第4步第5步若需多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘，再按2-4步驟吸入第二噴。用后將蓋套回咬嘴上892021/7/20 星期二氣霧劑配合吸入輔助器的使用吸入輔助器說(shuō)明書吸入輔助器聯(lián)合氣霧劑的使用步驟第1步第2步第3步第4步第5步第6步屏氣10秒，取下輔助器，緩慢呼氣。若需多吸一劑，應(yīng)至少等待一分鐘，再按3-5步驟吸入第二噴902021/7/20 星期二氣霧劑配合儲(chǔ)霧罐的使用方法儲(chǔ)霧罐說(shuō)明書面罩式儲(chǔ)霧罐聯(lián)合氣霧劑的使用步驟第1步第2步第3步第4步第5步噴入一噴藥物，吸藥20至30秒后，取下儲(chǔ)物罐。若需多吸一劑

30、，應(yīng)至少等待一分鐘，再按3-4步驟吸入第二噴912021/7/20 星期二氣霧劑使用注意事項(xiàng)使用步驟直接使用氣霧劑時(shí)：不應(yīng)匆忙地進(jìn)行第二及第三步驟，最重要的是在開始吸氣后馬上按下氣霧劑。在最初數(shù)次使用時(shí)，請(qǐng)?jiān)阽R前練習(xí)整個(gè)使用步驟。若有噴霧從氣霧劑上端或從口旁漏出，即表示技巧有錯(cuò)誤。倘若出現(xiàn)這種情況，必須從第二步驟開始重做整個(gè)過(guò)程。試噴正如所有藥用氣霧劑一樣，在首次使用前或每次當(dāng)氣霧劑已超過(guò)一星期未被使用時(shí)，先向空氣中試噴。922021/7/20 星期二氣霧劑使用注意事項(xiàng)清洗把藥罐拔出，用溫水徹底洗滌吸入器，徹底晾干，然后把藥罐放回原位。建議至少一周清洗一次吸入器。提醒使用超過(guò)推薦的劑量會(huì)有危險(xiǎn)

31、。藥罐內(nèi)有壓縮氣體，即使是空罐也不可試圖將它戳穿或燒掉。不可將藥罐浸入水中。蓋緊吸入器咬嘴的蓋并蓋到位。932021/7/20 星期二兒童如何使用?家長(zhǎng)協(xié)助家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)會(huì)使用氣霧劑，提醒子女吸氣的同時(shí)需馬上按下藥罐手力不足者可雙手協(xié)助借助儲(chǔ)霧罐5歲以下嬰幼兒可借助儲(chǔ)霧罐GINA 2009. 942021/7/20 星期二簡(jiǎn)易儲(chǔ)物罐的制作緊急情況下如果沒(méi)有儲(chǔ)霧罐，可采用塑料飲料瓶臨時(shí)制作一個(gè)簡(jiǎn)易儲(chǔ)物罐1，2A型：將飲料瓶洗凈后在瓶底挖一小洞，將氣霧劑噴嘴插入并密切吻合，然后在飲料瓶的頂部環(huán)形剪出一個(gè)圍口，大小與口，鼻，下頜吻合，剪口邊緣用透明膠粘貼，以防劃傷患兒皮膚。B型（單瓶）：將飲料瓶洗凈后在瓶

32、底挖一小洞，將氣霧劑噴嘴插入并密切吻合，把瓶口當(dāng)作吸口。C型（雙瓶）：將兩個(gè)飲料瓶洗凈后剪掉底部，合并起來(lái)套成梨狀，剪開其中一端的瓶口，插入氣霧劑噴嘴并密切吻合，另一端為吸口。1.符衛(wèi)民.簡(jiǎn)易自制儲(chǔ)霧罐在嬰幼兒哮喘治療中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2008年12月第5卷第34期2.胡曉嵐等.2種簡(jiǎn)易儲(chǔ)霧罐的制作方法.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2009年11月1日第25卷第11期上旬版952021/7/20 星期二兩種氣霧拋射劑CFC拋射劑：氯氟烴類拋射劑，俗稱“氟利昂”，全球逐步淘汰中HFA拋射劑：氫氟烷烴類拋射劑，是CFC拋射劑的理想替代品兩種氣霧拋射劑有什么區(qū)別？962021/7/20 星期二CFC氯氟

33、烴類物質(zhì)：嚴(yán)重破壞地球臭氧層CFC氯氟烴類物質(zhì)，俗稱“氟利昂”，在紫外輻射下，產(chǎn)生的每個(gè)氯自由基會(huì)破壞約十萬(wàn)個(gè)臭氧（O3）分子。Journal of Anhui Agri.Sci.2010,38(11):6080-6069,6072972021/7/20 星期二地球臭氧層能吸收太陽(yáng)光中絕大部分的UV-B和UV-C，保護(hù)地球生物免遭輻射傷害。臭氧層若遭到破壞，將對(duì)人類的生存環(huán)境和健康帶來(lái)巨大隱患。繼續(xù)使用CFCJournal of Anhui Agri.Sci.2010,38(11):6080-6069,6072尹學(xué)博. 全球氣候變暖中的大氣化學(xué)問(wèn)題. 大學(xué)化學(xué). 2011. 26(1): 37

34、-41.臭氧層(地球“保護(hù)傘”)遭破壞 會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害982021/7/20 星期二中國(guó)承諾全面淘汰CFC類氣霧劑1987年，蒙特利爾議定書倡導(dǎo)全球淘汰使用CFC。中國(guó)承諾2016年全面淘汰CFC氣霧劑。中國(guó)政府關(guān)于含氟利昂沙丁胺醇?xì)忪F劑替代行動(dòng)計(jì)劃附件第1頁(yè) 992021/7/20 星期二HFA-氣霧劑：CFC氣霧劑理想替代品HFA氣霧劑可增加吸入性藥物在整個(gè)氣道的分布Berger W. Aerosol devices and asthma therapy. Curr Drug Deliv. 2009. 6(1): 38-49.1002021/7/20 星期二HFA-氣霧劑：CFC氣霧劑理想

35、替代品HFA氣霧劑可增加藥物在肺部的沉積率，減少口咽部沉積率Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone : a cross-over study in healthy volunteers. Chest. 2002. 122(2): 510

36、-6.1012021/7/20 星期二HFA-氣霧劑：CFC氣霧劑理想替代品安全性介紹與CFC拋射劑相比，HFA氣霧劑的并不增加藥物的系統(tǒng)吸收率Kunka R, Andrews S, Pimazzoni M, et al. From hydrofluoroalkane pressurized metered dose inhalers (pMDIs) and comparability with chlorofluorocarbon pMDIs. Respir Med. 2000. 94 Suppl B: S10-6.一次性單劑量吸入FP 2000g的兩組其FP血藥濃度相似；然而一次性單劑量吸入FP 1000g的兩組間，使用125g HFA 134 pMDI這組的FP系統(tǒng)吸收率比使用125g CFC pMDI的這組減少了約33.*:丙酸氟替卡松，輔舒酮的有效成分1022021/7/20